Precauciones para Pacientes con esteroides Sometidos a Cirugía

Introducción

Desde la década de 1940 se han desarrollado corticosteroides sintéticos (o esteroides) por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Los pacientes con esteroides que se presentan para cirugía pueden tener un mayor riesgo de complicaciones debido a::

• La supresión suprarrenal causada por la terapia con esteroides. Esto a menudo plantea el mayor riesgo y merece una atención especial. Es importante que los pacientes estén informados sobre el riesgo. Los pacientes que toman esteroides deben llevar tarjetas de esteroides.
• La enfermedad o condición que les requería tomar esteroides. Los corticosteroides se utilizan en una amplia variedad de afecciones. Algunos de ellos también pueden presentar riesgos asociados a la anestesia (por ejemplo, que afectan a los pulmones, las articulaciones del cuello o el metabolismo de los medicamentos).
• Efectos secundarios a largo plazo y otros de la terapia con esteroides. Estos incluyen:
  • Hipertensión.
  • Diabetes mellitus.
  • hígado Graso.
  • Susceptibilidad a la infección.
  • Osteoporosis.
  • Necrosis avascular ósea.
  • Sepsis cutánea.
  • Alteración de electrolitos: hipopotasemia, alcalosis metabólica.

Hay factores preoperatorios, perioperatorios y postoperatorios a considerar al evaluar y manejar estos riesgos.

El riesgo de supresión suprarrenal

En pacientes sanos normales hay una secreción rápida de cortisol con el inicio de la cirugía y la secreción permanece elevada durante varios días después de la cirugía. Los glucocorticoides no se almacenan y deben sintetizarse cuando sea necesario, por ejemplo, durante y después de la cirugía. Esta respuesta depende del eje hipotalamopituitario que puede suprimirse o no responder al estrés cuando se han tomado esteroides. El fracaso de la secreción de cortisol puede provocar el colapso circulatorio y la hipotensión característica de una crisis hipoadrenal o «addisónica».

Consideraciones preoperatorias

• Establecer cuánto esteroide se ha tomado y por cuánto tiempo. El grado de supresión suprarrenal depende de la dosis y la duración del tratamiento con esteroides. Sin embargo, la integridad de la respuesta suprarrenal no se prueba de forma rutinaria y la cobertura de esteroides o los suplementos se administran de acuerdo con el estímulo quirúrgico (cirugía menor, moderada y mayor).
• Dosis de menos de 5 mg de prednisolona por día no son significativas y no se requiere cobertura de esteroides.
• 10 mg/día o más de prednisolona (o equivalente) se toma generalmente como dosis umbral para la «cobertura de esteroides».
• Se requiere una cubierta de esteroides si se toma dentro de los tres meses posteriores a la cirugía. Esto se debe a que la supresión suprarrenal puede ocurrir después de solo una semana y puede tardar hasta tres meses en recuperarse.

Consideraciones perioperatorias

• La secreción normal de cortisol es de aproximadamente 30 mg / día. El aumento normal de la hormona adrenocorticotrópica plasmática (ACTH) y, por lo tanto, del cortisol, responde a la gravedad de la cirugía. Las glándulas suprarrenales son capaces de segregar unos 300 mg/día (equivalentes a unos 75 mg de prednisolona), pero la producción rara vez supera los 150 mg de cortisol/día, incluso en respuesta a una cirugía mayor.

Consideraciones postoperatorias

• El aumento normal de la secreción de cortisol después de la cirugía dura aproximadamente tres días. En los últimos años, las dosis utilizadas para la cubierta de esteroides se han reducido.Esto se debe a que las dosis excesivas causan efectos adversos como infección postoperatoria, hemorragia gastrointestinal y retraso en la cicatrización de heridas.

Evaluación preoperatoria

Esto debe centrarse en el historial de uso de esteroides, el examen de rutina (incluida la presión arterial) y las investigaciones básicas que incluyen FBC, U&Es, glucosa en sangre y TFL.

Rara vez se realiza una investigación para la supresión suprarrenal. Es posible evaluar esto con:

• Suero y cortisol urinario.
• Prueba sinacténica corta (SST) – más popular, pero interpreta con cuidado.
• Prueba de tolerancia a la insulina.
• Medición de la hormona liberadora de corticotropina (CRH).

Manejo perioperatorio

Los pacientes que deben recibir cobertura de esteroides para cirugía (y durante una enfermedad grave) incluyen en particular:

• Pacientes tratados con corticosteroides a una dosis de 10 mg o más de prednisolona (o equivalente) al día (equivalente a 1,6 mg de betametasona, 1,6 mg de dexametasona, 40 mg de hidrocortisona y 8 mg de metilprednisolona al día).
• Pacientes que han recibido 10 mg de corticosteroides al día en los tres meses anteriores a la cirugía.
• Pacientes tratados con dosis altas de corticosteroides inhalados(por ejemplo, 1,5 mg de beclometasona al día).

Los pacientes que dejaron de tomar esteroides hace más de tres meses o que están tomando 5 mg o menos no requieren cobertura de esteroides.

Cubierta de esteroides perioperatoria

La infusión ahora se prefiere al bolo (esto evita dosis excesivas de esteroides con posibles complicaciones). Históricamente, las dosis eran aún más altas; se puede recomendar una revisión adicional de las dosis con más investigación, pero, por el momento, las recomendaciones empíricas son:

• Cirugía menor-25 mg de hidrocortisona en la inducción de la anestesia y luego reanudar la medicación normal postoperatoria.
• Cirugía moderada: dosis habitual de esteroides antes de la operación y, a continuación, 25 mg de hidrocortisona por vía intravenosa (IV) en la inducción, seguida de 25 mg por vía intravenosa cada 8 horas durante 24 horas. A continuación, se continúa con la dosis preoperatoria habitual.
• Cirugía mayor: dosis habitual de esteroides antes de la operación, luego 50 mg de hidrocortisona IV más grandes en la inducción, seguido de 50 mg IV cada 8 horas durante 48-72 horas. Continúe con esta perfusión hasta que el paciente haya empezado a comer ligero y, a continuación, reinicie la dosis preoperatoria normal.

Recuerde que los pacientes que reciben <10 mg de prednisolona o equivalente no necesitan cobertura de esteroides, pero deben continuar con su dosis habitual de esteroides de mantenimiento. Los pacientes que reciben esteroides a largo plazo no requieren cobertura suplementaria de esteroides para odontología de rutina o procedimientos quirúrgicos menores bajo anestesia local.

El riesgo de enfermedad subyacente

Existe una amplia gama de enfermedades para las que se utiliza comúnmente el tratamiento con corticosteroides. Es importante recordar que estas afecciones también pueden conllevar riesgos tanto para la anestesia como para la cirugía. Algunos ejemplos de afecciones que pueden tener consecuencias para la cirugía y la anestesia son:

• Asma.
• Artritis reumatoide.
• Glomerulonefritis.
• Trombocitopenia inmunitaria.
• Edema cerebral.
• Neoplasias malignas y quimioterapia.

Estas condiciones deben evaluarse completamente antes de la operación.

Los riesgos del tratamiento con esteroides a largo plazo

Hay muchos riesgos asociados con el tratamiento con esteroides a largo plazo y deben tenerse en cuenta antes, durante y después de la operación.