Actualización: Patogénesis y Prevención de la ICD
El factor de riesgo más importante para la ICD es la exposición a antimicrobianos. La adquisición de C difficile es muy poco común en el entorno hospitalario en ausencia de una exposición antimicrobiana reciente. Cabe destacar que los pacientes con nueva adquisición de C difficile después de una exposición a antimicrobianos probablemente representan la mayoría de los casos de ICD de inicio hospitalario.
Solo un puñado de estudios han sido diseñados para determinar el período de incubación desde la adquisición de C difficile hasta la CDI, pero todos estos estudios han encontrado que el período de incubación promedio es < 7 días.Otra consideración importante en la patogénesis de la CDI es que los pacientes recién sintomáticos que aún no han recibido un diagnóstico y aún no están siendo tratados, arrojan la mayoría de las esporas de C difficile. Además de no estar en tratamiento, estos pacientes a menudo todavía no están en precauciones de contacto. Las esporas de C difficile contaminan el entorno inmediato del paciente y se propagan a otros pacientes en las manos de los trabajadores de la salud y el equipo médico que se llevan a la habitación.
Tanto el riesgo de ICD después del tratamiento antimicrobiano como el período de mayor contagio destacan dos principios fundamentales de la prevención de la ICD: la prevención de la transmisión de C difficile y la minimización del riesgo de ICD si se produce la transmisión. Actualmente, la única manera de prevenir la CDI si se produce la transmisión es la administración antimicrobiana. Si el microbioma del colon no es alterado por los antimicrobianos, el riesgo de colonizarse con C difficile y desarrollar CDI es mucho menor, incluso con la exposición a C difficile.
Aproximadamente el 25% de los pacientes que reciben antimicrobianos en el hospital no tienen una infección bacteriana. No prescribir antimicrobianos a estos pacientes reducirá su riesgo de desarrollar una CDI si se produce una exposición a C difficile. Esto conduce a un ciclo virtuoso: Menos pacientes con antimicrobianos lleva a menos pacientes a desarrollar CDI y, por lo tanto, a menos personas que contribuyan a la propagación de C difficile. Por lo tanto, la prescripción antimicrobiana mejorada reduce el riesgo de CDI en ese paciente si se produce la transmisión de C difficile y reduce la transmisión de C difficile.
Antes de recetar antimicrobianos, primero determine si el paciente tiene una infección bacteriana que requiera antimicrobianos—por ejemplo:
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Bacteriuria asintomática: no
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Infección sintomática del tracto urinario: sí;
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Infección del tracto respiratorio superior: no; o
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Neumonía: sí.
Cuando se indican antimicrobianos, los estudios también han encontrado que la prescripción de antimicrobianos asociados con un menor riesgo de ICD (en lugar de antimicrobianos de mayor riesgo) puede reducir la incidencia de ICD (Tabla).
Cuadro. Examples of High-, Medium-, and Low-Risk Antimicrobials for C difficile Infection
| High Risk | Medium Risk | Low Risk |
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Aminopenicillins Clindamycin Cephalosporins Fluoroquinolones |
Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations Carbapenems |
Macrolides Trimethoprim/sulfamethoxazole Tetracyclines |
Of note, when using this approach, un agente eficaz de primera línea para la infección en cuestión debe ser la primera prioridad. Por ejemplo, tratar una infección sintomática del tracto urinario sin complicaciones con trimetoprima/sulfametoxazol en lugar de una fluoroquinolona debido a una cepa susceptible es apropiado, porque las tasas de curación son idénticas para la infección del tracto urinario. Por el contrario, si un paciente con alergia a la penicilina que tolera las cefalosporinas tiene endocarditis causada por Staphylococcus aureus susceptible a meticilina, debe ser tratado con una cefalosporina adecuada y no con vancomicina a pesar del mayor riesgo de ICD con la cefalosporina, porque los estudios indican mayores tasas de fracaso con vancomicina para esta infección.
Para evitar la transmisión, ponemos a los pacientes en precauciones de contacto. Debido a que el paciente con CDI es más contagioso antes de comenzar el tratamiento, es importante identificar rápidamente a los pacientes con CDI para que puedan tomar precauciones de contacto y comenzar el tratamiento. La clave para un diagnóstico rápido es identificar a los pacientes con diarrea clínicamente significativa. Kundrapu y sus colegas encontraron que la mediana de tiempo desde el inicio de la diarrea hasta el diagnóstico de ICD en su centro de atención médica fue de 3,2 días. Para minimizar aún más el riesgo de transmisión de C difficile a otros pacientes, se puede colocar a los pacientes en precauciones de contacto mientras la prueba de C difficile está pendiente.