A coluna lateral do pé inclui o calcâneo, o cubóide, o quarto e quinto metatarsos, bem como o calcaneocuboid (CC), cuboido-metatarso e intermetatarsal articulações. As lesões nas articulações midtarsais são relativamente pouco frequentes. No entanto, quando essas lesões ocorrem, há um debate sobre a melhor maneira de abordar o tratamento.Tradicionalmente, os doentes com artrose das articulações da CC em associação com dor das articulações midtarsal ou subtalar foram submetidos a uma artrodese tripla. A noção de realizar fusões isoladas tem sido anteriormente desconsiderada, uma vez que a crença geral é que as articulações circundantes se quebrariam ao longo do tempo. Nos últimos 20 anos, a artrodese da articulação CC foi popularizada para a reconstrução de flatfoot. Pouco se escreveu na literatura sobre o tratamento da dor isolada nas colunas laterais. Na minha experiência, pode-se ter sucesso com a fusão da articulação calcaneocubóide, mas não é geralmente benéfico para fundir a quarta e quinta articulações cuboido-metatarsal. Por conseguinte, vamos dar uma olhada mais de perto nestes cenários clínicos.
A Guide To Lateral Column Pathologies
the typical patients who may present to your office with lateral column pain are those who have a neutral to supined foot type. Estes doentes aplicam geralmente mais peso à coluna lateral durante o ciclo de marcha. Pacientes com um aduto de pé dianteiro ou pé médio também vai estreitar a coluna lateral com pressões mecânicas para a porção lateral do pé. Isto muitas vezes afeta a quarta e quinta articulações metatarsocubóides. Você também pode ver um paciente com um tipo de pé significativamente pronado secundário à instabilidade de sua articulação midtarsal. Instabilidade excessiva também resultará em hipermobilidade da articulação CC e subsequente patologia conjunta. Uma apresentação única da dor lateral da coluna foi descrita como síndrome cubóide. A síndrome cubóide é uma ruptura ou mesmo subluxação da congruência estrutural da articulação calcanocubóide.2 a articulação talonavicular, juntamente com a articulação calcaneocubóide, actua para bloquear a articulação midtarsal, a fim de permitir um pé rígido na flexão e um pé flexível no salto. O cubóide é seguro na coluna lateral por muitos ligamentos dorsais e plantar que são mais fortes dorsomedialmente do que plantar lateralmente. The biomechanical considerations of the foot contributing to this pathology are well documented by Blackeslee and Morris.2 Isto permite que a articulação calcanocubóide gire em torno de um eixo medialmente posicionado. Depois de um trauma direto ou indireto na coluna lateral, o aspecto proximal do cubóide no everts mediano calcâneo, cai fora do lugar e pode parcialmente sublux. Também é importante lembrar a influência do tendão peroneus longus que viaja dentro do sulco peroneal plantar para o cubóide. Como o músculo peroneal contrai no meio da fase de midstance e no final do período propulsivo, dependendo de seu curso e grau de contração, isso também pode contribuir para a síndrome. Inversamente, a subluxação crónica recorrente do cubóide pode causar irritação no tendão peroneal, levando a uma tendonite secundária. Muitos fatores concordantes podem levar à ocorrência da síndrome cubóide. Estas podem ser forças externas, bem como forças internas do tendão longus peroneoso e a anatomia da articulação. Quando uma articulação calcaneocubóide incongruente é associada com forças de reação no solo excessivas, ela pode levar a sobre pressão da articulação, seus ligamentos e cápsula, levando a uma subluxação. A síndrome cubóide é simplesmente uma pequena perturbação na posição da articulação que leva à inflamação.Pode ocorrer dor plantar aguda ou crónica na área da articulação calcanocubóide. Os doentes terão de forma consistente desconforto na supinação longitudinal da articulação média-Tártara.Frequentemente, os doentes relacionam dor significativa com palpação plantar directa da articulação calcaneocubóide. A palpação da quarta e quinta articulações metatarsais base-cubóides também é importante no exame clínico. Às vezes, pode haver dor moderada com ou sem crepito durante a avaliação. Radiografias simples geralmente não são úteis no diagnóstico, uma vez que não se pode muitas vezes apreciar a deslocação. Subluxação pura ou deslocação da articulação é muito rara. Mcharo e Ochsner descreveram apenas um caso de deslocamento recorrente bilateral.A maioria são deslocamentos de fractura devido a impactação directa na articulação calcanocubóide. As fracturas intra-articulares são as mais preocupantes. Foram notificadas lesões específicas nos ligamentos articulares calcanocubóides, embora raras.Estes ocorrem geralmente em lesões do tipo supinação. Andermahr, et. al., describe a classification system for calcaneocuboid joint ligament injuries. Eles usam um sistema de “quatro estágios” que avalia o ligamento específico que é rompido e a presença de um floco ósseo ou fratura. Leland, et. al., tentou definir a estabilidade normal da articulação calcaneocubóide e as contribuições ligamentosas usando radiografias de estresse.1 alguns doentes apresentam dor crónica lateral na coluna que não pode ser associada a uma etiologia específica. Um paciente pode, subjetivamente, queixar-se de uma dor generalizada, dor nas articulações ou dor nos tendões à medida que o tendão peroneal passa por baixo do sulco peroneal. Nestes casos, é importante avaliar a possibilidade de uma contribuição biomecânica. Outro subconjunto de pacientes teve extensos lançamentos plantar fasciais com uma completa libertação lateral da banda. Estes doentes podem apresentar dor lateral na coluna. Isto é geralmente secundário ao stress excessivo colocado na coluna lateral a partir da tensão extra na articulação calcanocubóide na ausência de uma fáscia plantar de suporte. Mesmo que a faixa lateral da fáscia seja deixada intacta durante a cirurgia, recomenda-se que a extremidade envolvida seja descarregada durante duas a três semanas antes de retomar o peso. Se não, então a possibilidade de dor lateral coluna é dramaticamente aumentada devido ao estresse esmagador neste local.
percepções-chave sobre opções conservadoras de tratamento
ao tratar patologias da coluna lateral, uma abordagem conservadora é sempre preferível em relação à intervenção cirúrgica. O Suporte de enchimento na forma de um bloco cubóide parece aliviar a tensão na articulação e também suporta qualquer deslocamento leve que possa existir. Uma técnica é aplicar uma peça circular ou retangular de 1/4 a 1/2 polegada de enchimento feltro diretamente sob o cubóide. Pode-se usar isso sozinho ou em conjunto com um ortótico moldado personalizado bem construído para tirar a pressão da coluna lateral e distribuir o peso mais medialmente. Se houver carga excessiva ocorrendo ao longo da coluna lateral biomecanicamente, então também pode-se plantarflexar ligeiramente a coluna lateral ao tomar o molde de impressão ortótica. Pode-se alcançar a manipulação para realinhar a articulação calcaneocubóide em uma posição mais normal às vezes, usando a manobra “Black snake heel whip”.2 você pode fazer isso posicionando-se atrás do paciente, que está em posição com o joelho flexionado para 90 graus no membro afetado. O paciente estabiliza-se com as mãos numa bancada ou cadeira. O médico então segura o pé dianteiro com os dedos, e coloca seus polegares, um sobre o outro, no aspecto medial plantar do cubóide. O paciente deve estar em um estado completamente relaxado com a extremidade inferior afetada. Num único movimento rápido para baixo, manipula o pé como um chicote. O médico vai querer mover o cubóide em uma direção mais dorsal e lateral em relação ao calcâneo. Muitas vezes, se ouvirá um “pop” audível ou o médico pode sentir um movimento sutil do cubóide. A massagem suave do pé com distração de pé dianteiro por um a dois minutos antes de realizar esta manobra pode ser útil para relaxar a fragmentação da musculatura intrínseca e extrínseca. Depois disso, os médicos podem utilizar um bom tipo de Corante de baixa corante para ajudar a manter o alinhamento seguindo o procedimento. Múltiplas manipulações podem ser úteis. Em casos de subluxações crônicas recorrentes, os médicos podem alcançar o fortalecimento dos ligamentos e cápsulas da articulação com a terapia proliferativa. Também referida como proloterapia, esta solução geralmente contém anestésico, dextrose e, raramente, fenol. Este é um pequeno volume, muitas vezes inferior a 1 cc. Após um pré-esterilizado, injectar esta solução directamente na cápsula articular da articulação calcanocubóide num esforço para causar esclerose interna da cápsula e apertá-las. A idéia é esclerose e irritar a área, a fim de aumentar o fluxo sanguíneo para a área. O resultado final é uma forma de pseudoartrose que minimiza a mobilidade excessiva e a subluxação da articulação.
pérolas pertinentes à realização de fusão Calcanocubóide isolada
quando as medidas conservadoras falharem, pode justificar-se a fusão da instalação. Utilizar técnicas de fusão padrão utilizando parafusos ou agrafos. Eu realizei a fusão isolada da articulação calcanocubóide nos últimos 10 anos com sucesso previsível. A aproximação padrão envolve distração conjunta e curetagem, numa tentativa de evitar o encurtamento excessivo da coluna lateral. Como estes pacientes muitas vezes têm um tipo de pé neutro a supinado, nenhum enxerto é utilizado para este procedimento. Os cirurgiões podem considerar enxertia se notarem o colapso do pé traseiro no cenário pré-operatório. Os pacientes nunca continuam a subluxar seu cubóide após este procedimento, nem parece afetar a função do paciente de uma forma negativa. Alguns pacientes exibirão algum sequestro do pé afetado após uma fusão devido ao” fechamento ” de uma articulação na coluna lateral. Este rapto não parece afectar a articulação talonavicular adjacente, e os pacientes parecem acomodar o rapto facilmente sem quaisquer sequelas clínicas notadas. Realizei mais de 25 perfusões calcanocubóides isoladas, mais de cinco perfusões isoladas na quarta e quinta base metatarsal cubóide, e algumas perfusões laterais completas da coluna. Das 4. ª e 5. ª perfusões do cubóide metatarso isoladas, alguns dos doentes apresentam dor residual na articulação calcaneocubóide após cirurgia. No entanto, os doentes com perfusões articulares calcanocubóides isoladas não tiveram problemas na articulação mais distal.
a Closer Look At Essential Biomechanical Considerations
there have been several biomechanical studies measuring triplanar motion out of the Lisfranc’s joint. Ouzounian e Shereff mostraram estatisticamente mais movimento do plano sagital e frontal ao longo da coluna lateral versus as três articulações mediais.5 Nester, et. al., também demonstrou movimento triplanar significativo fora da área lateral de Lisfranc, especialmente no plano sagital.6 tendo em conta estes achados, a articulação lateral distal é a principal fonte de movimento triplanar ao longo da coluna lateral. Isto é agora reconhecido como um conjunto” essencial ” para manter a mobilidade. Assim, os cirurgiões devem deixar esta articulação aberta em vez de fundi-la quando a artrose da fase final está presente. Em relação à abordagem cirúrgica para este cenário clínico, normalmente se faria uma incisão linear para o acesso lateral dorsal às 4ª e 5ª articulações metatarsocubóides. Os cirurgiões devem preservar o nervo sural quando possível. Deixe a fixação do peroneus brevis em paz no processo estilóide lateralmente. Após facilitar a exposição das duas articulações, ressecção de aproximadamente 1 cm da base metatarsal. Achei útil preservar o osso subcondral do cubóide. Isto proporcionará mais estabilidade à articulação e evitará a subsidiação dos implantes. Shwan and Anderson have described both an extensor tendin anchovy as well as the Orthosphere (Wright Medical). Este último é um espaçador cerâmico inerte que foi projetado para ajudar a manter o espaçamento das articulações e o movimento para a articulação. A única excepção pode ser a artropatia Charcot. O princípio básico na cirurgia Charcot é fornecer estabilidade quando possível. Uma vez que a maioria destes doentes são neuropáticos, recomendo deixar estas duas articulações sozinhas quando possível. Enquanto a coluna medial estiver estável, a coluna lateral não deve constituir um problema. Na situação rara em que uma fusão distal é preferida ou necessária, deve-se considerar também a avaliação do equino posterior. O Aquiles pode se tornar uma força significativa ao longo da coluna lateral nestes pacientes e deve ser alongado quando necessário.
Pensamentos finais sobre a fusão da coluna Distal Lateral
é bem compreendido que a instabilidade de uma articulação proximal pode afectar as articulações distais. Em doentes com dor crónica nas articulações calcaneocubóides, pode também ocorrer dor na quarta e quinta articulações metatarsal base-cubóide. Muitas vezes, quando o paciente apresenta dor isolada na coluna lateral, realizar uma injeção de diagnóstico em uma destas duas articulações da coluna lateral é útil para isolar a dor. Um foco na articulação que é mais sintomático é necessário. Vimos ao longo dos anos que os pacientes com deslocamentos de Lisfranc parecem ter um melhor resultado funcional quando as três articulações mediais são fundidas em comparação com uma artrodese completa de metatarsos de um a cinco. Devido ao contorno anatômico da articulação lateral de Lisfranc, faria sentido que uma fusão isolada desta articulação possa ser problemática. Isto é devido à articulação calcaneocubóide mais proximal ser uma junta em forma de sela que não permite o movimento triplanar. Confiar nesta articulação na coluna lateral para absorver todo o movimento na coluna é difícil.A maioria do movimento lateral da coluna sai da quarta e quinta articulações metatarsocubóides no plano sagital, muito mais do que a articulação proximal calcanocubóide. Some orthopedic literature discusses fourth and fifth metatarsal base resection artroplasty for end stage Arthrose of the metatarsal cuboid joint. Desde 2001, só realizei Artroplastia de ressecção desta articulação com bons resultados iniciais. Os pacientes são claramente muito mais funcionais em uma fase inicial, uma vez que nenhuma cura óssea tem que ocorrer. Após um acompanhamento mais longo e uma melhor avaliação, podemos relatar estudos prospectivos avaliando os resultados da artroplastia de ressecção para a quarta e quinta artrose metatarsocubóide isolada. Há uma quantidade considerável de literatura sobre o tratamento da coluna medial. A coluna lateral é, por vezes, tão difícil e pode também colocar desafios biomecânicos. A distinção da dor medial ou lateral da coluna depende do tipo de pé do paciente. Observamos que a dor lateral da coluna é muito mais prevalente em um pé neutro a supinado. Os médicos podem tratar a dor crônica e artrose de fase final das articulações da coluna lateral com sucesso com as abordagens acima mencionadas. Como o tendão de Aquiles é importante no colapso da coluna média, deve-se considerar também a sua contribuição para a patologia lateral da coluna. O Dr. Chang é o chefe do Departamento de Medicina Podiátrica e cirurgia no Centro Médico Sutter em Santa Rosa, Ca. Ele é Professor de Medicina Podiátrica na California School of Podiatric Medicine no Samuel Merritt College. Dr. Chang é um membro do American College of Foot and Ankle Surgeons, e é um membro da faculdade do Instituto de Podiatria.