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| 4. Angiografia por fluoresceína que ilustra uma retina macroaneurisma arterial (RAM), resultante de hipertensão . A pressão arterial não controlada pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral quatro a seis vezes. |
5. No estudo epidemiológico de Wisconsin em Retinopatia Diabética , o risco de acidente vascular cerebral foi considerado seis vezes superior em doentes com retinopatia diabética proliferativa .26 |
hipertensão
a pressão arterial elevada pode aumentar o risco de acidente vascular cerebral através da aterosclerose dos vasos ao longo do tempo, o que pode levar ao bloqueio de pequenos vasos no cérebro e isquemia.
a hipertensão também pode enfraquecer os vasos sanguíneos e causar um aneurisma, que pode perturbar o fluxo sanguíneo. No olho, as alterações microvasculares precoces da hipertensão, tais como estreitamento arteriolar, picadas arteriais e opacificação da artéria, têm demonstrado aumentar o risco de acidente vascular cerebral. No estudo Atherosclerose Risk in Communities (ARIC), o tráfico de artérias e o estreitamento de artérias mostraram aumentar as probabilidades de enfarte subclínico definido por IRM por quase duas vezes.17
à medida que a gravidade da hipertensão aumenta, pode haver um maior colapso da barreira da retina sanguínea e Achados “moderados”, tais como hemorragias em forma de chama, manchas de algodão e exsudados. Similarmente, manchas de algodão-lã e hemorragias têm sido mostrados para aumentar o risco relativo de acidente vascular cerebral duas a três vezes em comparação com indivíduos sem estes achados retinianos.Pode ocorrer Retinopatia Hipertensiva “grave” quando a pressão arterial elevada provoca um aumento da pressão intracraniana e inchaço do nervo óptico. Hipertensão grave também pode levar a um enfarte de segmentos do coriocapillaris. As estrias de Siegrist referem-se à hiperplasia RPE linear sobre artérias coroidais infra-censuradas, e as manchas Elschnig são um sinal de coriocapilares não perfurados. A hipertensão não controlada tem demonstrado aumentar o risco de acidente vascular cerebral quatro a seis vezes, por isso este é um outro grupo que precisamos educar (Figura 4).
a hipertensão também pode levar a macroaneurismas da retina-arterial. A pressão arterial elevada pode fazer com que as artérias do revestimento do músculo liso sejam substituídas por colagénio, tornando a parede arterial menos elástica e mais susceptível à formação de aneurisma. Isto é tipicamente encontrado em pacientes mais velhos do sexo feminino e está associado com a pressão arterial elevada em até 79% dos casos.19
a Diabetes
a Diabetes aumenta o risco de acidente vascular cerebral, inibindo o fluxo sanguíneo e fomentando isquemia. No olho, a retinopatia diabética é frequentemente detectada em indivíduos com açúcar no sangue mal controlado ou que tiveram a doença há mais de 10 anos. O estudo ARIC concluiu que o risco de acidente vascular cerebral isquémico foi duas a três vezes superior em indivíduos com retinopatia diabética não proliferativa vs. indivíduos sem retinopatia diabética.Além disso, o nível de retinopatia diabética também parecia estar correlacionado com o risco de acidente vascular cerebral. Dos 1305 indivíduos do estudo que não tinham retinopatia diabética, apenas 3,9% sofreram um acidente vascular cerebral isquémico. Em contraste, 9.6% dos indivíduos com retinopatia diabética ligeira a moderada e 11, 4% dos indivíduos com retinopatia diabética grave continuaram a sofrer um acidente vascular cerebral.20
os diabéticos com retinopatia diabética proliferativa (PDR) não estão apenas em risco de devastar sequelas oculares se não forem adequadamente tratados, estão também em risco aumentado de acidente vascular cerebral. O estudo epidemiológico de Wisconsin na retinopatia diabética descobriu que o risco do acidente vascular cerebral foi seis vezes superior em doentes com DP, e o risco de mortalidade do acidente vascular cerebral foi duplo comparado com doentes sem DP (Figura 5).21,22
retinopatia diabética assimétrica é encontrada em aproximadamente 5% a 10% dos doentes diabéticos e também pode ser um sinal de doença carótida e aumento do risco de acidente vascular cerebral.23,24 em estudos anteriores,” assimetria ” foi definida como PDR em um olho sem retinopatia no outro olho, ou como uma diferença de dois a três graus entre os olhos. A literatura tem sido um pouco inconsistente. No estudo seminal sobre este tema, Andrew Gay, MD, e Arthur Rosenbaum, MD, descobriram que na maioria de seus sujeitos, estenose carótida grave foi encontrada ipsilateral para o olho com menos retinopatia.Eles teorizaram que a doença carótida retarda a progressão da retinopatia no olho ipsilateral ou acelera-a no olho contralateral.25
desde então, dois estudos significativos descobriram que a ligação não é assim tão definitiva. O Grupo Duker descobriu que era “50/50” se o olho ipsilateral ou contralateral com PDR tinha estenose carótida mais grave.23 eles argumentaram que a técnica usada no estudo Gay, oftalmodinamometria, não era evidência direta de estenose carótida.Os seus resultados foram apoiados por outro estudo do Japão, que propôs que a síndrome isquêmica ocular pode ser aditiva à retinopatia diabética e que a PDR é mais provável de estar do mesmo lado que a estenose carótida em casos de retinopatia assimétrica.26
Caso-a-Caso,
Enquanto manifestações oculares da doença carotídea (TMVL, VSR, OIS, retina embolia) tem uma clara ligação com o futuro aumento do risco de avc e garante a educação do paciente em quase todos os casos, a necessidade de educar os pacientes com microvascular sinais (diabética e retinopatia hipertensiva) pode não ser tão claro para alguns profissionais. Apesar de ter sido demonstrado que o retinopatia diabética da veia arterial e a retinopatia diabética não proliferativa ligeira aumentam o risco de AVC no futuro em certos estudos, se a pressão arterial e/ou os açúcares sanguíneos estiverem bem controlados, algumas ODs podem não se sentir compelidas a educar o seu doente relativamente ao AVC. Em vez disso, podem optar por educar o doente sobre o açúcar no sangue e/ou controlo da pressão arterial, o que é provavelmente adequado para doentes de baixo risco.
em última análise, a necessidade de educar os nossos doentes sobre o risco de acidente vascular cerebral e os sinais de acidente vascular cerebral deve ser tomada paciente a paciente e depende da personalidade do doente, bem como do conforto do médico. Pacientes mais velhos com múltiplas Vasculopatias que não estão em conformidade com os seus medicamentos são provavelmente melhores candidatos para a educação em comparação com indivíduos relativamente mais jovens e mais saudáveis que estão mais em conformidade com os seus tratamentos.
em geral, o papel do optometrista de cuidados primários pode ser fundamental na detecção de acidentes vasculares cerebrais atuais, bem como na prevenção de futuros incidentes. Com a maioria dos pacientes em risco mal instruídos sobre os sinais de acidente vascular cerebral, bem como a necessidade de cuidados urgentes quando ocorre, podemos ajudar nossos pacientes a reconhecer estes sinais e a agir adequadamente.
Dr. Chu pratica no Salisbury VA Medical Center em Salisbury, NC.
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