As reações psicológicas resultantes da exposição traumática foram incluídas no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ( American Psychiatric Association , 1952 ) para o fi primeira vez sob o nome de “Resposta de Stress Syndrome”. No entanto, a inclusão de transtorno de Estresse Pós-Traumático (PTSD) como tal, só foi incluída pela primeira vez na terceira edição do DMS ( APA, 1980), dentro da seção “transtornos de ansiedade”. Era uma condição causada pela exposição a stress reconhecível, o que podia causar sintomas signifi cativos de aflição em quase todos. Desde a sua primeira inclusão nas classificações de diagnóstico, os critérios para o TEPT têm sido controversos para a comunidade científica. Isso levou a uma proliferação de estudos que tentam melhorar tanto o conceito de evento traumático, bem como clínico estrutura de seus sintomas ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005 ; Owashi & Perkonigg, 2008 ). Com base nestes dados, diferentes edições do DSM introduziram alterações tanto nos critérios diagnósticos quanto na consideração do evento traumático que causa esta desordem.
Friedman et al. (2011a) estes estudos foram exaustivamente revistos. Suas propostas foram consideradas no DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013 ) e especifi camente incluído o seguinte modifi cações do DSM-IV: (1) reformulação do Critério A1 e a eliminação do Critério A2 (resposta ao evento); (2) quatro clusters de sintomas distintos ao invés da estrutura de três clusters encontrada no DSM-IV; e (3) a inclusão de outros sintomas frequentemente associados com a exposição a um evento traumático, tais como alterações negativas na cognição ou comportamento imprudente e auto-destrutivo. Consequentemente, o diagnóstico de PTSD é baseado em 20 sintomas (anteriormente 17) estruturados em quatro clusters: re-experienciação, evasão, alterações negativas na cognição e humor, e excitação. Assim, DSM-IV critério C (evitar e entorpecer) é dividido em dois grupos referidos como comportamento de evasão (critério C) e alterações negativas em cognições e humor (critério D). Além disso, alguns dos sintomas foram reformulados, ou sua formulação foi alterada (por exemplo, B1).
até à data, alguns estudos analisaram como estas alterações irão afectar o diagnóstico de TEPT. Elhai et al. (2012) assessed a convenience sample of college students who completed a web survey that included a modifi ed form of the PTSD Symptom Scale (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993 ). Estes autores descobriram que a prevalência de PTSD era maior, mas não significantemente, quando aplicaram o DSM-5 do que quando aplicaram os critérios DSM-IV. Por outro lado, Calhoun et al. (2012) , usando uma amostra de não-improbabilidade de 185 voluntários recrutados de um centro médico acadêmico e um centro médico de assuntos de veteranos e aplicando a escala Clínica administrada de PTSD (CAPS; Blake et al., 1995), previu que a prevalência DSM-5 seria substancialmente maior do que a prevalência DSMIV. No entanto, estes estudos não permitem generalização para adultos na população em geral. Além disso, não consideram as razões para a alteração do diagnóstico do TEPT entre as duas classificações. Consequentemente, Kilpatrick et al. (2013) comparou a prevalência de PTSD de acordo com o DSM-IV e o DSM-5 em uma amostra nacional de adultos americanos (n = 2.953) recrutados a partir de um painel online. O PTSD foi medido através de uma pesquisa auto-administrada, altamente estruturada, concluída online. Ao contrário de Calhoun et al.”s (2012) prediction, they found that the changes made in the DSM-5 didn’t result in increased PTSD prevalence.
nesta veia, o presente estudo tem como objetivo analisar a concordância diagnóstica entre o DSM-IV e o DSM-5 no diagnóstico de TEPT em uma amostra clínica de vítimas de eventos traumáticos que entram no tratamento. Ao contrário de Kilpatrick et al.estudo s (2013), o presente estudo centra-se numa amostra clínica directamente recrutada e avaliada. Em especial, este estudo analisa as razões das diferenças no cumprimento dos critérios do TEPT, tal como definidos nas duas classificações. Além disso, serão realizadas análises para estabelecer as características dos participantes que satisfazem os critérios DSM-IV, mas não os critérios DSM-5 e, inversamente, as características dos indivíduos no-PTSD DSM-IV que cumprem os critérios DSM-5. Com base em dados de estudos anteriores e nas mudanças feitas entre as classificações, propomos a seguinte hipótese: (1) as mudanças entre classificações.
método
participantes
participantes foram recrutados a partir de vários serviços de trauma; eram vítimas de trauma que estavam a entrar no tratamento e voluntariaram-se para participar no estudo. Os critérios de inclusão para o estudo foram as seguintes: (a) o participante foi exposta a um acontecimento traumático (o participante diretamente experimentado o evento, presenciou ou soube que ele tinha ocorrido para alguém que ele/ela amava); (b) o evento ocorreu, pelo menos, 1 mês antes da avaliação; (c) o participante com idade de 18 anos ou mais; e (d) o participante tinha o domínio do espanhol (oral e escrito). Os critérios de exclusão eram que o participante tinha (a) psicose atual, (B) deficiência cognitiva, ou (C) intoxicação da substância no momento da avaliação. Os participantes tiveram de dar o seu consentimento por escrito para participar no estudo. Inicialmente, 175 vítimas de trauma foram recrutadas. Como 9 não completaram a avaliação, A amostra final consistiu em 166 participantes (taxa de resposta 94,86%).
os instrumentos
os sintomas pós-traumáticos foram avaliados pela escala global de Stress Pós-Traumático (Crespo & Gómez, 2012a). O EGEP foi projetado como uma medida de auto-relatório em espanhol que tinha como objetivo avaliar os sintomas pós-traumáticos de acordo com os critérios DSM-IV e fornecer tanto um diagnóstico de TEPT e pontuação de gravidade dos sintomas. Além disso, visa outros sintomas pós—traumáticos que não estão incluídos nos critérios-auto-blame, desconfiança, sentimentos de perigo, desapego, despersonalização e diminuição do auto-valor. Estes outros sintomas permitiriam a Classificação dos sujeitos de acordo com os critérios DSM-5. De acordo com as características do PTSD, o EGEP consistia em três seções:
- 1. Evento : Inclui uma lista de 11 eventos traumáticos mais uma categoria aberta adicional. Pede-se aos indivíduos que indiquem quantos desses eventos eles experimentaram diretamente, testemunharam ou aprenderam ocorreu a um parente ou amigo próximo em suas vidas. Esta secção fornece informações sobre o critério A para o diagnóstico de PTSD DSM-IV.
- 2. Os sintomas (28 itens) incluem os 17 sintomas de TEPT DSM-IV (i.e., 5 para a re—experienciação-critério B, 7 para evitar e entorpecer—critério C, e 5 para critério de excitação D) e 9 itens adicionais (chamados sintomas clínicos subjetivos— SCS) que foram construídos para lidar com novos ou substancialmente modificados sintomas DSM—5 PTDS (ou seja, D2, D3, D4 e E2) e especificação dissociativa. O participante deve indicar se experimentou cada sintoma no último mês e, em caso afirmativo, o grau de desconforto que causou numa escala 0-4 (0 = sem desconforto; 4 = desconforto extremo). Estas classificações são usadas para calcular pontuações de gravidade, e pontuações mais elevadas indicam sintomas graves. Dois itens finais classificam a duração dos sintomas e o seu momento de início.
- 3. O funcionamento avalia a imparidade resultante em diferentes áreas de vida com 7 itens (Sim/Não) que abordam o critério DSM-IV F.
a consistência interna do EGEP, calculada pelo Alfa de Cronbach, foi .92 para a pontuação total de gravidade,.86 para voltar a experimentar sintomas,.77 para evitar e entorpecer sintomas, .73 para hiperarousal, e .80 para SCS. O desempenho de diagnóstico de acordo com o DSM-IV foi estabelecido usando a seção PTSD do Composite International Diagnostic Interview-CIDI (Organização Mundial de saúde, 1990) como o” padrão dourado”, e mostrou 91% de sensibilidade, 75% de cidade específica, A.89 valor preditivo positivo, A.78 valor preditivo negativo, e 86.11% de precisão ( Crespo & Gómez , 2012a, 2012b ).
procedimento
depois de dar consentimento informado, os participantes foram avaliados individualmente em uma única sessão através de um protocolo estruturado que incluía a coleta de informações sociodemográficas e administração EGEP. As sessões de avaliação foram sempre realizadas sob a supervisão de psicólogos treinados. A aprovação para o estudo foi obtida do Conselho de Ética de pesquisa do centro.
análise de Dados
No assunto de concordância análises da proporção de indivíduos de reunião, tanto o DSM-IV e DSM-5 TEPT critérios para o diagnóstico de PTSD foi examinada usando Cohen (1960) estatística kappa, que corrige chance de acordo. Os valores da Kappa variam de 1, 0 a 1, 0, com valores de 0 indicando concordância apenas nos níveis de probabilidade. Valores acima.75 são muitas vezes considerados bons, valores entre .40 e.75 são justos, e valores abaixo .40 indicar mau acordo (Fleiss, 1981 ). Em seguida, examinamos a concordância para contrastes mais específicos, representados por tabelas de contingência 2×2, para entender melhor os padrões de desacordo. Os participantes foram designados a um dos quatro grupos, dependendo de diagnóstico de concordância: Indivíduos que cumpriam os critérios de diagnóstico, segundo o DSM-IV, mas não o DSM-5 (Sim/ Não em grupo) foram comparados com indivíduos que cumpriam os critérios de diagnóstico de acordo com os classificados catiões (Sim/Sim grupo); os indivíduos que não preenchiam os critérios DSM-IV mas cumpriam os critérios DSM-5 (grupo não/sim) foram comparados com indivíduos que não preenchiam os critérios de diagnóstico em qualquer dos Classificadores (grupo Não/Não). As diferenças de grupo nas características de eventos sociodemográficos e traumáticos e na presença de sintomas pós-traumáticos foram computadas usando um teste Qui-quadrado. Quando os valores esperados em qualquer uma das células da tabela de contingência foram inferiores a 5, foi aplicado o teste exato de Fisher.
resultados
características dos participantes
a Idade Média dos participantes foi de 39 anos.21 (DP = 12, 63), variando de 18 a 76 anos. Setenta por cento eram do sexo feminino, 52% eram casados ou coabitados com seus parceiros, 30% eram solteiros, 11,5% eram divorciados ou separados, e 6,5% eram viúvos. Eles eram principalmente espanhóis (92%), e o resto vem de vários países latino – americanos. Aproximadamente 37% tinham completado o ensino médio, e aproximadamente 33% eram empregados a tempo inteiro.
Participantes experimentaram uma média de 6,2 eventos traumáticos em suas vidas (SD = 4.56), incluindo eventos que foram diretamente experientes (M = 3.2, SD = 1.88), foram testemunhadas (M = 1.00, SD = 1.76), ou tinha acontecido com alguém com quem eram próximos (M = 2.06, SD = 2.14). As listas de eventos traumáticos experimentados pelos participantes e suas frequências são apresentadas na Tabela 1 , juntamente com o trauma que os participantes escolheram como o mais presente e incómodo e a que seus sintomas pós-traumáticos se referiam. O evento considerado “mais traumático” foi primeiramente experimentado diretamente (79,4%); 19,4% testemunharam o evento, e em apenas 1,2% dos casos, o evento ocorreu a uma pessoa amada. Além disso, 91% dos participantes avaliaram o evento como grave ou extremo (nenhum deles avaliou como leve.) Para 85% das vítimas, o evento envolveu cenas horríveis; para 57,2%, envolveu ameaças à sua integridade física; e para 51,7%, incluiu situações de risco de vida. A maioria dos eventos ocorreu durante a idade adulta (apenas 11% ocorreu na infância ou adolescência).
Diagnóstico de concordância
A taxa de diagnóstico de PTSD foi semelhante nos dois sistemas de diagnóstico: 68% para o DSM-IV e o 66.3% para o DSM-5. A tabela 2 mostra a análise de concordância dentro do assunto da proporção de indivíduos que cumpriram os critérios DSM-IV e DSM-5 PTSD e os coeficientes kappa. Os coeficientes kappa cients não foram calculados para critérios sem alterações entre as duas versões. O Acordo foi justo para o diagnóstico de PTSD e também foi justo, embora inferior, para os critérios C E D (DSM-5). O Acordo mais baixo foi encontrado entre o novo critério C (evasão) do DSM-5 e o critério C do DSM-IV (incluindo evasão e entorpecimento), onde o coeficiente Kappa cient estava pouco abaixo do nível limiar justo. O novo critério DSM-5 (alterações negativas na cognição e humor) também apresentou um acordo moderado com o critério C DSM-IV (evitar e entorpecer). Ao todo, 86,2% dos participantes permaneceram em sua categoria (60,3% diagnósticos e 25.9% dos participantes não cumpriam os critérios DSM-IV, mas cumpriam os critérios DSM-5; 7,8% dos participantes que cumpriam os critérios DSM-IV não cumpriam os critérios DSM-5.
+ Concordância DSM-5 (critério D) – DSM-IV (critério C) * Concordância DSM-5 (critério D) – EGEP Subjetiva Sintomas Clínicos
Características dos participantes, sem concordante diagnósticos
Para saber as características de quem conheceu o DSM-IV, critérios de TEPT, mas não o DSM-5, os indivíduos no Yes/no grupo foram comparados com os indivíduos com o Sim/Sim grupo, considerando-se dados sociodemográficos, traumático características do evento e sintomas. Comprometem não posso diferenças (ver Tabela 3 ) mostram que os indivíduos com o Sim/Não grupo foram mais freqüentemente vítimas de acidentes no transporte e foram vítimas indiretas (por exemplo, havia menos pessoas que tinham diretamente experimentado o evento e mais indivíduos que tinham aprendido sobre um evento que tinha acontecido para um amado; a percentagem de indivíduos que testemunharam o evento foi quase nulo). Além disso, eles também mostram uma maior frequência de eventos que envolveram lesões graves de outros e situações de risco de vida, e os indivíduos apresentaram menos respostas de medo em reação a esses eventos. A análise dos sintomas mostrou que menos indivíduos no grupo Sim/não tinham sintomas de evasão. A frequência dos sintomas de evasão (cognitivo e Comportamental) foi, de fato, significativamente menor neste grupo quando comparado com os indivíduos que encontraram o diagnóstico de TEPT em ambas as catiões classificativas.
Para saber as características daqueles que não cumprem o DSM-IV, critérios de TEPT, mas encontrou o DSM-5, indivíduos Não/ Sim grupo foram comparados com indivíduos que não satisfazem os critérios em qualquer classificados catiões (i.é., Não/Sem grupo). Não houve diferenças signifi cant entre estes grupos em qualquer característica relacionada com o evento traumático. No entanto, houve diferenças significativas nos diferentes sintomas pós-traumáticos. Indivíduos que foram diagnosticados com os critérios do DSM-5 mostraram evasão cognitiva, respostas assustadas, sentimentos de que o mundo é perigoso, e desapego do mundo ao seu redor com mais frequência, e eles sentiram menor interesse ou prazer em atividades com menos frequência.
o exame dos 10 indivíduos deste grupo revelou que eles mostraram evasão cognitiva (7 indivíduos) ou comportamento evasivo (3), mas não ambos. Finalmente, vale a pena mencionar que todos os assuntos do Grupo Não / Sim eram mulheres.
porque a presença de evitar, particularmente de evitar cognitivo, parece ser crucial no diagnóstico de TEPT no DSM-5, análises adicionais do sintoma de evasão cognitiva foram realizadas. Os dados revelaram que entre os indivíduos com evasão cognitiva, as porcentagens de diagnósticos de TEPT eram muito altas em ambas as catiões classificativas: 82% no DSM-IV e 85,7% no DSM-5. A análise das respostas rmativas ao item de prevenção cognitiva para os diferentes grupos mostrou os seguintes dados: 30,2% no grupo Não / Não, 83% no grupo Sim / Sim, 15.4% no grupo Sim / Não e 70% no grupo não/Sim. Consequentemente, a percentagem é elevada quando os critérios DSM-5 são cumpridos, independentemente dos resultados DSM-IV. Apenas 9,04% dos indivíduos que relataram evasão cognitiva não cumpriram os critérios do DSM-5. Este sintoma atingiu um valor preditivo positivo para o diagnóstico PTSD DSM-5 de 86% (com um valor preditivo negativo de 67% e um coeficiente de eficiência de aproximadamente 79%).
discussão
o presente estudo fornece dados sobre a concordância de diagnóstico para PTSD entre o DSM-IV e o DSM-5 a partir de uma amostra de não-improbabilidade de vítimas de trauma que iniciam o tratamento. Em suma, os resultados mostram uma elevada concordância entre as duas classificações. Além disso, o estudo é o primeiro a analisar as razões para a não concordância entre as duas catiões classificadas em uma amostra clínica, bem como as características de pessoas com diagnósticos não concordantes, o que poderia ter implicações adicionais nas decisões clínicas.
a aplicação dos critérios DSM-5 envolve uma pequena diminuição (1,7%) na percentagem de indivíduos que cumprem os critérios para serem diagnosticados com TEPT. Como esperado, os resultados mostram uma boa e significativa concordância entre o DSM-IV e o DSM-5: mais de 86% dos indivíduos permaneceriam na mesma categoria (diagnóstico ou não-diagnóstico) em ambas as classificações. Estes dados são consistentes com os resultados de Elhai et al. (2012) and Kilpatrick et al. (2013), que não observou diferença na prevalência de TEPT. Os seus resultados contrastam com Calhoun et al.”s (2012) conclusões sobre os utilizadores de centros médicos, que apresentaram uma maior prevalência de PTSD de acordo com os critérios DSM-5 (52% contra 50%). Consequentemente, seria necessária mais investigação para realçar esta questão, em particular em diferentes vítimas de trauma.
as diferenças entre os diagnósticos são devidas à nova defi nição de c (evitar) E D (alterações negativas em cognições e humor) no DSM-5, Como observado por Kilpatrick et al. (2013) . Além disso, de acordo com a preeminência dada às respostas evasivas, os dados mostram que a presença deste sintoma, particularmente de evasão cognitiva, é determinante no diagnóstico de TEPT de acordo com os critérios DSM-5. Os sintomas de evitação, por conseguinte, uma defi ning recurso de PTSD no DSM-5, que segue para o Norte, Suris, Davis, & Smith (2009) , que dizem que a defi ning recursos do TEPT são evitação e entorpecimento, em parte, ao fundamento de que esses sintomas são menos comumente aprovado de re-experimentar. Brewin et al. (2009) acrescentam que é importante para saber se é entorpecente, evasão ou ambos, que conta para o poder preditivo deste sintoma de cluster. De acordo com os resultados atuais, a prevenção, principalmente a prevenção cognitiva, mostra o maior valor preditivo.
para fins práticos, é particularmente interessante conhecer as características de aproximadamente 14% dos participantes que mudaram de categoria. Uma análise de diferenças de grupo mostra que os indivíduos que cumpriram os critérios DSM-IV PTSD, mas não os critérios DSM-5, foram principalmente vítimas indiretas que aprenderam sobre um evento traumático que aconteceu a um amado que envolveu ferimentos graves ou que eram uma ameaça de vida. Eles mostraram menos respostas de medo para o evento, provavelmente porque eles não experimentaram o evento eles mesmos. No que diz respeito aos sintomas, eram menos evitáveis tanto cognitivamente quanto comportamentalmente. Esta identificação está em linha com Kilpatrick et al. (2013), que descobriu que esses indivíduos não conseguiram ter pelo menos um sintoma de evasão ativa. Em suma, os dados indicam que as vítimas indiretas sem respostas evitáveis não cumpririam os critérios do DSM-5. Isto pode ter consequências práticas importantes porque os sintomas psicológicos, particularmente a presença de TEPT, são determinantes para que parentes próximos de uma vítima direta (que não são geralmente afetados fisicamente) sejam legalmente considerados como uma vítima. Além disso, outras decisões sobre o seu reconhecimento de deficiência e compensação e benefícios poderiam ser condicionadas à presença de um diagnóstico de stress pós-traumático.
as Pessoas que não preenchiam os critérios do DSM-IV, mas encontrou o DSM-5 critérios mostrou mais frequente evitação cognitiva, assustado respostas, sentimentos do mundo como perigoso e desapego do mundo ao seu redor. Este grupo compreenderia assim pessoas que, por alguma razão (por exemplo, impossibilidade de evitar eficazmente situações relacionadas com traumas), exibem na sua maioria estratégias de evasão cognitiva. Além disso, mostraram poucos sintomas dormentes.: Suas alterações negativas de cognições e clusters de humor dos sintomas consistiram essencialmente em alterações de cognições que não estão incluídas nos critérios do DSM-IV. Consequentemente, os indivíduos que recentemente reuniu-se o diagnóstico de PTSD ao aplicar o DSM-5 critérios seria composto por pessoas que demonstraram pré-eminente secundário emoções no contexto da dupla representação teoria sugerida por Brewin ( Brewin, 2001 ; Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) ou reações emocionais diferente do medo (por exemplo, raiva ou vergonha; Brewin et al., 2000 ; Dalgleish & Power, 2004). Neste sentido, as vítimas sem medo, que geralmente eram excluídas de um diagnóstico de TEPT com os critérios DSM-IV, cumpririam os critérios DSM-5.Na interpretação dos resultados deste estudo devem ser tidas em conta várias limitações. Primeiro, não há ajuste perfeito entre itens EGEP e os critérios DSM-5. Além disso, a formulação de alguns dos itens EGEP e algumas pequenas alterações na descrição dos sintomas do DSM-5 envolvem pequenas diferenças dentro dos critérios. Em segundo lugar, porque a nossa foi uma amostra de conveniência, e mostrou uma elevada prevalência de TEPT, a extensão em que as nossas identificações são generalizáveis a outras vítimas de trauma pode ser limitada. Além disso, vale a pena mencionar a utilização de uma medida de auto-relatório para o TEPT e a dimensão da amostra. Ainda mais, embora o recentemente proposto modelo DSM-5 PTSD parece ser um avanço sobre o modelo DSM-IV, estudos recentes analisando outros modelos de fator (por exemplo, seis e sete fatores) sugerem que a estrutura do fator DSM-5 poderia exigir uma revisão adicional e refi nement ( Armour, Müllerová, & Elhai, 2016 ). No entanto, ao todo, este estudo é o primeiro a oferecer dados clínicos empíricos sobre a concordância do DSM-IV e do DSM-5 para o diagnóstico de PTSD e informações sobre as características dos indivíduos não concordantes. Além disso, destaca implicações práticas que poderiam ter consequências adicionais na consideração clínica e forense das vítimas de eventos traumáticos.