Advanced imaging technologies are showing that corneal ectasias such as keratoconus are more prevalent than previously thought—up to 265 cases per 100,000 people.1 aqueles com história familiar, fricção ocular e atopia, bem como síndrome de Down tendem a ser mais comumente afetados, e são tipicamente diagnosticados durante a puberdade.2 hidropisias agudas da córnea—uma complicação grave da ectasia da córnea—ocorrem em apenas 2%, e até 13%, dos pacientes.3-5
Fig. 1. O olho direito deste paciente mostra injecção conjuntival de grau 3+, edema da córnea de grau 3+, vestígios de micro-bolhas e defeitos epiteliais.
History
a 40-year-old African-American male presented with sudden-onset pain in the right eye for the last two days, and associated blurry vision. Ele classificou a dor como” oito em dez ” em gravidade. Ele também se queixou de vermelhidão e fotofobia, mas negou qualquer descarga, história de cirurgia ocular, material estranho entrando no olho ou trauma. Esta foi a primeira ocorrência destes sintomas. O paciente tentou usar lágrimas artificiais sem alívio. Sua Tori ocular foi significativa, no entanto, para o Queratocone, para o qual lhe foram prescritas lentes esclerais.
exame
a entrada da acuidade visual não corrigida foi de 20/800 a um pé no olho direito, com ligeira melhoria em pinhole para 20/400 a dois pés. A acuidade visual corrigida no olho esquerdo com a lente escleral foi de 20/20. Um exame externo revelou uma área de opacificação da córnea no olho direito, fazendo com que o teste da pupila seja difícil. A pupila esquerda era redonda, reativa e não tinha sinais de um defeito pupilar afferente. Os campos visuais de confronto estavam cheios de movimento da mão no olho direito e cheio de contagem de dedos no olho esquerdo. Os testes musculares extra-oculares foram normais. A biomicroscopia do olho direito revelou uma injecção con-junctival global de grau 3+, um edema da córnea de grau 3+, micro-bolhas vestigiais e defeitos epi-theliais (Figura 1). A pressão intra-ocular era normotensiva e o exame do fundus dilatado não era notável. Um segmento anterior OCT foi realizado revelando uma ruptura na membrana de Descemet e edema da córnea (Figura 2).
Fig. 2. Este segmento anterior OCT mostra uma ruptura na membrana de Descemet do paciente e edema da córnea.Hidropisia da córnea é causada pela separação da membrana de Descemet, levando a um influxo de água para o estroma da córnea com edema e névoa resultantes.Dependendo do doente e da extensão do rasgão, edema da córnea e dor podem variar de relativamente assintomático a grave com insuficiência visual.4,6 hidrelétricas da córnea é mais comum em machos entre os 20 e os 40 anos, mas não tem predileção de corrida.3-6
hidrops agudos da córnea é auto-limitante, com ou sem tratamento, e tende a se resolver ao longo de três a quatro meses como retentores da membrana de Descemet.Dependendo do tamanho da fractura e do risco do doente de infecção da córnea ou neovascularização, o tempo de cicatrização completa pode ser prolongado.A perfuração da córnea, embora rara, ocorre em 3% dos pacientes que desenvolvem hidropisia.3 para prevenir complicações secundárias, minimizar os sintomas do paciente e limitar a cicatrização da córnea, o início do tratamento médico é tipicamente justificado.
tratamentos
uma variedade de opções médicas e cirúrgicas estão disponíveis para tratar hidrops da córnea. Hiperosmóticos tópicos, podem reduzir o edema da córnea (embora lentamente), e melhorar a acuidade. Para controlar ainda mais o edema da córnea, ao mesmo tempo que reduz o risco de potencial neo-vascularização, a ODs pode prescrever esteróides tópicos—geralmente começando com uma dose duas vezes por dia.
uma vez que os esteróides têm o potencial de impedir a cicatrização da córnea ou causar perfuração da córnea, iniciando o tratamento com esteróides no início, ou mesmo uma vez que as membranas de Descemet cicatrizam, é controverso. Um agente cicloplégico, normalmente administrado duas vezes por dia (mais se a dor persistir), pode ser adicionado para reduzir a dor ocular a partir de uma uveíte secundária. Outras opções para o alívio da dor incluem agentes anti-inflamatórios não esteroides orais ou topi-cal ou lentes de contacto de ligadura. No entanto, dependendo da gravidade do ceratocone do paciente, a lente pode não se encaixar adequadamente com a fluidez de borda significativa e descentralização. Enquanto estiverem presentes defeitos epiteliais, deve ser prescrito um antibiótico profiláctico para diminuir o potencial de infecção.
a investigação mostra que a doxiciclina oral (10 mg a 50 mg duas vezes por dia) e a vitamina C (1.000 mg por dia)—tipicamente administrada no início do curso das hidropismas agudas—podem ser benéficas.7,8 a doxiciclina pode também reduzir as metaloproteinases da matriz, o que promove a cicatrização da córnea.8 A vitamina C tem um papel na matriz extracelular e na composição da córnea, e pode diminuir a opacificação e a neovascularização.7 outras opções para melhorar a cura da córnea incluem transplante de membrana amniótica e lágrimas artificiais copiosas sem conservantes.As intervenções cirúrgicas incluem a injeção de ar ou gás, hexafluoreto de enxofre (SF6) ou Perfluoropropano (C3F8), na câmara anterior para fechar mecanicamente a abertura na membrana de Descemet.9. 10 estes melhoram o tempo de cura, mas não têm impacto nos resultados da acuidade visual, tornando-os controversos devido a potenciais acontecimentos adversos.9,10 para efeito máximo, estes procedimentos devem ser per-formados tipicamente dentro de dias após o início inicial dos sintomas.9,10
Fig 3. Esta imagem mostra a espessura da córnea do paciente três semanas após o tratamento. Tinha diluído em aproximadamente 400 metros.
recuperação
quanto mais tempo a hidropisia demorar a sarar, mais provável um transplante será necessário, devido à cicatriz residual. Se esta cicatriz for grande, ou diretamente sobre o eixo visual, pode ser realizada querato-plastidade lamelar anterior profunda ou uma queratoplastia penetrante, dependendo da extensão da cicatriz.Alguns cirurgiões defendem uma intervenção anterior antes de ocorrer qualquer neovascularização da córnea, para diminuir o risco de rejeição do transplante. Antes de qualquer consulta cirúrgica, tentar um gás permeável lente de contato instalação permitirá a avaliação da melhor acuidade visual e pode atrasar a cirurgia, se o paciente pode alcançar a visão funcional.
no caso do nosso doente, prescrevemos uma pomada hiperosmótica, cicloplégica e antibiótico, juntamente com doxiciclina oral e vitamina C. Em três semanas, a sua espessura da córnea era mais fina em aproximadamente 400µm (Figura 3). Embora a pachimetria padrão possa ser útil para monitorar para resolução, a pachimetria’ global ‘ ou as-OCT são mais benéficas como uma área maior da córnea pode ser imaginada e a cura da membrana de Descemet pode ser visualizada. Os doentes com hidropisia da córnea aguda devem ser monitorizados de dois em dois a três dias após o início inicial, seguidos de uma a duas semanas após o início da cicatrização. No entanto, se a córnea parecer significativamente diluída, acompanhamento mais frequente é prudente para evitar perfuração. Recomenda-se a utilização de um escudo de raposa. Após a cicatrização, estes doentes devem ser acompanhados de três em três meses para repetição da imagem.
os médicos devem esforçar-se por minimizar os sintomas do doente e evitar a devastação de complicações a longo prazo com uma gestão médica adequada. Equipamento de diagnóstico por imagem pode ser útil não só com o diagnóstico inicial, mas também na resolução de monitoramento. Enquanto hidropisias da córnea são raras, avanços na detecção e tratamentos de kera-toconus, com ligação cruzada da córnea pode reduzi-lo ou eliminá-lo no futuro.
Dr. Morrow é um professor clínico assistente na Universidade Estadual de Nova York College of Optometry.
1. Godefrooij D, De Wit G, Uiterwaal C, et al. Incidência e prevalência específicas da Idade do ceratocone: um estudo nacional de Regis-tração. Am J Ophthalmol. 2017;175(3):169-72.
2. Gokhale N. Epidemiology of Keratoconus. J OPH-thalmol Indiano. 2013;61(8):382-3.
3. Barsam a, Petrushlin H, Brennan M, et al. Hidrops agudas da córnea em ceratocone: um estudo nacional prospectivo de inci-dência e gestão. Olho (Lond). 2015;29(4):469-74.
4. Gokul a, Krishnan T, Emanuel P, et al. Hidropisia córnea aguda persistente com uma fenda intrastromal gigante secundária ao ceratocone. Clin Exp Optom. 2015;98(5):483-6.
5. Thimons J. Manager acute corneal hydrops in keratoconus. Rev Cornea & Cont Lens. 2015;152(3):32-3.
6. Fuentes e, Sandali o, El Sanharawi M, et al. Anatomic predictive factors of acute corneal hydrops in keratoconus: an optical coherence tomography study. Oftalmol. 2015;122(8):1653-9.
7. Cho Y, Yoo W, Kim S, et al. Eficácia do suplemento sistémico de vitamina C na redução da opacidade da córnea resultante da queratite infecciosa. Medicina (Balt). 2014;93(23):1-8.
8. Perry H, Hodes l, Seedor J, et al. Efeito do hiclato de doxiciclina na cicatrização da ferida epitelial da córnea no modelo de queimadura alcalina do coelho. Cornea. 1993;12(5):379-82.
9. Maharana P, Sharma N, Vajpayee R. Acute corneal hydrops in keratoconus. J Oftalmol Indiano. 2013;61(8):461-4.
10. Shaw J. Acute hydrops: rethinking treatment. Revista EyeNet. www.aao.org/eyenet/article/acute-hydrops-rethinking-treatment. junho de 2012. Acessado Em 15 De Outubro De 2018.