Hydrops it Like it’s Hot

Advanced imaging technologies are showing that corneal ectasias such as keratoconus are more prevalent than previously thought—up to 265 cases per 100,000 people.1 aqueles com história familiar, fricção ocular e atopia, bem como síndrome de Down tendem a ser mais comumente afetados, e são tipicamente diagnosticados durante a puberdade.2 hidropisias agudas da córnea—uma complicação grave da ectasia da córnea—ocorrem em apenas 2%, e até 13%, dos pacientes.3-5

Fig. 1. O olho direito deste paciente mostra injecção conjuntival de grau 3+, edema da córnea de grau 3+, vestígios de micro-bolhas e defeitos epiteliais.

History

a 40-year-old African-American male presented with sudden-onset pain in the right eye for the last two days, and associated blurry vision. Ele classificou a dor como” oito em dez ” em gravidade. Ele também se queixou de vermelhidão e fotofobia, mas negou qualquer descarga, história de cirurgia ocular, material estranho entrando no olho ou trauma. Esta foi a primeira ocorrência destes sintomas. O paciente tentou usar lágrimas artificiais sem alívio. Sua Tori ocular foi significativa, no entanto, para o Queratocone, para o qual lhe foram prescritas lentes esclerais.

exame
a entrada da acuidade visual não corrigida foi de 20/800 a um pé no olho direito, com ligeira melhoria em pinhole para 20/400 a dois pés. A acuidade visual corrigida no olho esquerdo com a lente escleral foi de 20/20. Um exame externo revelou uma área de opacificação da córnea no olho direito, fazendo com que o teste da pupila seja difícil. A pupila esquerda era redonda, reativa e não tinha sinais de um defeito pupilar afferente. Os campos visuais de confronto estavam cheios de movimento da mão no olho direito e cheio de contagem de dedos no olho esquerdo. Os testes musculares extra-oculares foram normais. A biomicroscopia do olho direito revelou uma injecção con-junctival global de grau 3+, um edema da córnea de grau 3+, micro-bolhas vestigiais e defeitos epi-theliais (Figura 1). A pressão intra-ocular era normotensiva e o exame do fundus dilatado não era notável. Um segmento anterior OCT foi realizado revelando uma ruptura na membrana de Descemet e edema da córnea (Figura 2).

Fig. 2. Este segmento anterior OCT mostra uma ruptura na membrana de Descemet do paciente e edema da córnea.Hidropisia da córnea é causada pela separação da membrana de Descemet, levando a um influxo de água para o estroma da córnea com edema e névoa resultantes.Dependendo do doente e da extensão do rasgão, edema da córnea e dor podem variar de relativamente assintomático a grave com insuficiência visual.4,6 hidrelétricas da córnea é mais comum em machos entre os 20 e os 40 anos, mas não tem predileção de corrida.3-6
hidrops agudos da córnea é auto-limitante, com ou sem tratamento, e tende a se resolver ao longo de três a quatro meses como retentores da membrana de Descemet.Dependendo do tamanho da fractura e do risco do doente de infecção da córnea ou neovascularização, o tempo de cicatrização completa pode ser prolongado.A perfuração da córnea, embora rara, ocorre em 3% dos pacientes que desenvolvem hidropisia.3 para prevenir complicações secundárias, minimizar os sintomas do paciente e limitar a cicatrização da córnea, o início do tratamento médico é tipicamente justificado.

tratamentos

uma variedade de opções médicas e cirúrgicas estão disponíveis para tratar hidrops da córnea. Hiperosmóticos tópicos, podem reduzir o edema da córnea (embora lentamente), e melhorar a acuidade. Para controlar ainda mais o edema da córnea, ao mesmo tempo que reduz o risco de potencial neo-vascularização, a ODs pode prescrever esteróides tópicos—geralmente começando com uma dose duas vezes por dia.

uma vez que os esteróides têm o potencial de impedir a cicatrização da córnea ou causar perfuração da córnea, iniciando o tratamento com esteróides no início, ou mesmo uma vez que as membranas de Descemet cicatrizam, é controverso. Um agente cicloplégico, normalmente administrado duas vezes por dia (mais se a dor persistir), pode ser adicionado para reduzir a dor ocular a partir de uma uveíte secundária. Outras opções para o alívio da dor incluem agentes anti-inflamatórios não esteroides orais ou topi-cal ou lentes de contacto de ligadura. No entanto, dependendo da gravidade do ceratocone do paciente, a lente pode não se encaixar adequadamente com a fluidez de borda significativa e descentralização. Enquanto estiverem presentes defeitos epiteliais, deve ser prescrito um antibiótico profiláctico para diminuir o potencial de infecção.

a investigação mostra que a doxiciclina oral (10 mg a 50 mg duas vezes por dia) e a vitamina C (1.000 mg por dia)—tipicamente administrada no início do curso das hidropismas agudas—podem ser benéficas.7,8 a doxiciclina pode também reduzir as metaloproteinases da matriz, o que promove a cicatrização da córnea.8 A vitamina C tem um papel na matriz extracelular e na composição da córnea, e pode diminuir a opacificação e a neovascularização.7 outras opções para melhorar a cura da córnea incluem transplante de membrana amniótica e lágrimas artificiais copiosas sem conservantes.As intervenções cirúrgicas incluem a injeção de ar ou gás, hexafluoreto de enxofre (SF6) ou Perfluoropropano (C3F8), na câmara anterior para fechar mecanicamente a abertura na membrana de Descemet.9. 10 estes melhoram o tempo de cura, mas não têm impacto nos resultados da acuidade visual, tornando-os controversos devido a potenciais acontecimentos adversos.9,10 para efeito máximo, estes procedimentos devem ser per-formados tipicamente dentro de dias após o início inicial dos sintomas.9,10

Fig 3. Esta imagem mostra a espessura da córnea do paciente três semanas após o tratamento. Tinha diluído em aproximadamente 400 metros.

recuperação

quanto mais tempo a hidropisia demorar a sarar, mais provável um transplante será necessário, devido à cicatriz residual. Se esta cicatriz for grande, ou diretamente sobre o eixo visual, pode ser realizada querato-plastidade lamelar anterior profunda ou uma queratoplastia penetrante, dependendo da extensão da cicatriz.Alguns cirurgiões defendem uma intervenção anterior antes de ocorrer qualquer neovascularização da córnea, para diminuir o risco de rejeição do transplante. Antes de qualquer consulta cirúrgica, tentar um gás permeável lente de contato instalação permitirá a avaliação da melhor acuidade visual e pode atrasar a cirurgia, se o paciente pode alcançar a visão funcional.

no caso do nosso doente, prescrevemos uma pomada hiperosmótica, cicloplégica e antibiótico, juntamente com doxiciclina oral e vitamina C. Em três semanas, a sua espessura da córnea era mais fina em aproximadamente 400µm (Figura 3). Embora a pachimetria padrão possa ser útil para monitorar para resolução, a pachimetria’ global ‘ ou as-OCT são mais benéficas como uma área maior da córnea pode ser imaginada e a cura da membrana de Descemet pode ser visualizada. Os doentes com hidropisia da córnea aguda devem ser monitorizados de dois em dois a três dias após o início inicial, seguidos de uma a duas semanas após o início da cicatrização. No entanto, se a córnea parecer significativamente diluída, acompanhamento mais frequente é prudente para evitar perfuração. Recomenda-se a utilização de um escudo de raposa. Após a cicatrização, estes doentes devem ser acompanhados de três em três meses para repetição da imagem.

os médicos devem esforçar-se por minimizar os sintomas do doente e evitar a devastação de complicações a longo prazo com uma gestão médica adequada. Equipamento de diagnóstico por imagem pode ser útil não só com o diagnóstico inicial, mas também na resolução de monitoramento. Enquanto hidropisias da córnea são raras, avanços na detecção e tratamentos de kera-toconus, com ligação cruzada da córnea pode reduzi-lo ou eliminá-lo no futuro.
Dr. Morrow é um professor clínico assistente na Universidade Estadual de Nova York College of Optometry.

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2. Gokhale N. Epidemiology of Keratoconus. J OPH-thalmol Indiano. 2013;61(8):382-3.
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4. Gokul a, Krishnan T, Emanuel P, et al. Hidropisia córnea aguda persistente com uma fenda intrastromal gigante secundária ao ceratocone. Clin Exp Optom. 2015;98(5):483-6.
5. Thimons J. Manager acute corneal hydrops in keratoconus. Rev Cornea & Cont Lens. 2015;152(3):32-3.
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8. Perry H, Hodes l, Seedor J, et al. Efeito do hiclato de doxiciclina na cicatrização da ferida epitelial da córnea no modelo de queimadura alcalina do coelho. Cornea. 1993;12(5):379-82.
9. Maharana P, Sharma N, Vajpayee R. Acute corneal hydrops in keratoconus. J Oftalmol Indiano. 2013;61(8):461-4.
10. Shaw J. Acute hydrops: rethinking treatment. Revista EyeNet. www.aao.org/eyenet/article/acute-hydrops-rethinking-treatment. junho de 2012. Acessado Em 15 De Outubro De 2018.

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