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tratamento terapêutico

secção cesariana predispõe para a gravidez com cicatriz cesariana e para placenta percreta (20). Até recentemente, estas duas anormalidades foram tratadas como duas entidades completamente separadas. Os dados mais recentes, no entanto, indicam que não são duas patologias separadas, mas consequências de uma única anomalia(21). Se uma atitude expectante é assumida, CSP provavelmente vai se transformar em uma gravidez com placenta percreta na cicatriz e no segmento inferior. Esta situação pode levar a histerectomia devido a hemorragia em quase todos os casos. O diagnóstico precoce e o tratamento oferecem prognóstico muito melhor (17,22). Ao tomar uma decisão sobre o tratamento EM CSP, o seguinte deve ser considerado: tamanho da gravidez, presença ou ausência de continuidade uterina, nível β-hCG, deseja permanecer fértil e o estado hemodinâmico da paciente(18).

um dos métodos clássicos e os primeiros utilizados nestes casos é a curetagem uterina com inserção intra-uterina secundária de um cateter Foley(23). Fang et al., na sua publicação de 2017, indicam 95% de eficácia desta gestão no PSC entre o dia 31 e o dia 67(24). O cateter Foley, como um método eficaz de hemostase, também é usado em combinação com MTX, tanto sistêmico quanto local, com uma punção e sucção subseqüente do PSC sob orientação dos EUA(25). Kanat-Pektas et al.(26) realizou uma análise transversal dos casos de PSC de 1978-2014. A CSP foi mais frequentemente tratada com MTX sistêmico, embolização da artéria uterina (EAU), dilatação e curetagem (D&c), histerotomia e histeroscopia. Estes métodos foram utilizados em 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% e 6,7% dos casos de PSC, respectivamente. O tratamento combinado de métodos foram aplicados mais raramente: TA US (ultra-som transabdominal) ou TV NOS + local MTX tratamento de 6,6% dos casos, TELEVISÃO NOS + saco gestacional aspiração em 3,7% dos casos, TV a GENTE nem TA-NOS + injeção local de vasopressina ou cloreto de potássio em 1% dos casos e bilateral hypogastric ligadura da artéria em 0,1% dos casos. A histerectomia foi necessária em 1, 5% dos doentes. Em muitos casos, a histerectomia é o tratamento secundário necessário, como um” efeito ” da terapia de primeira linha mal sucedida. The analysis of Kanat-Pektas et al. sugere que a frequência da histerectomia foi 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% e 1, 7% dos casos de PSC tratados com MTX Sistémico, UAE, histeroscopia, D&C e histerotomia, respectivamente. Dilatação e curetagem está ligada ao maior risco de histerectomia secundária. O risco, se metade for tão elevado com MTX Sistémico. No entanto, não houve um caso de histerectomia após a histeroscopia. Os seguintes procedimentos foram realizados durante a histeroscopia (ordenados de acordo com a sua frequência):

1. remoção histeroscópica do tecido gestacional;

2. histeroscopia;

3. injecção de MTX local histeroscópica;

4. injecção de etanol local histeroscópica;

5. aspiração histeroscópica de saco gestacional após injecção local de MTX.

A eficácia de cada um destes métodos como tratamento de primeira linha difere significativamente e atinge: de 92,1% para hysterotomy, 61.6% D&C, de 39,1% para histeroscopia, de 18,3% para os EMIRADOS árabes unidos e 8,7% para o sistêmica MTX terapia.

a histerotomia mais eficaz (na laparoscopia ou laparotomia) é usada principalmente em casos de CSP mais avançados, bem como na ruptura uterina e hemorragia massiva. A ressecção de cunha e a gestão cirúrgica do local de implantação permitem a preservação da fertilidade (26). A localização precisa da PSC na laparoscopia pode constituir um problema devido à bexiga urinária que a cobre. Nestes casos, o procedimento foi adiado por 1 ou 2 semanas para que o PSC cresça para mais de 3 cm, permitindo assim a sua identificação precisa durante a cirurgia(19).

na maioria dos casos, podem obter-se melhores efeitos terapêuticos através de um tratamento combinado e multifaseado. Por exemplo, após a aplicação do MTX Sistémico, os mais utilizados e os mais eficazes são: D&C, EAU, histeroscopia e administração adicional de MTX intra-genacional sob a orientação da TV dos EUA(26).

inicialmente, o MTX Sistémico foi considerado tratamento de primeira linha na PSC. No entanto, apesar dos primeiros relatórios optimistas sobre a sua eficácia, uma análise transversal de 1978-2014 mostrou a sua eficácia relativamente baixa, a um nível de apenas 8,7%. Além disso, alguns relatórios indicaram a taxa de complicação no nível de 62,1%(27). As complicações deste tratamento incluem: náuseas, estomatite, manchas vaginais e hemorragia, pneumonia e alopécia. Vale a pena enfatizar, no entanto, que as chances de outra gravidez bem sucedida após este tratamento pertencem ao mais alto em comparação com outros métodos. No entanto, a análise bibliográfica mostra que a administração sistémica de MTX não deve ser recomendada como tratamento de primeira linha da PSC. Além de outras causas listadas acima, isso resulta do longo tempo que se deve esperar para que a droga para trabalhar (média 4-16 semanas)(28). O tempo médio de regressão completa dos tecidos gestacionais após a monoterapia sistémica com MTX é, de acordo com a Seow, de 2 meses a até 1 ano, apesar do regresso antecipado dos níveis de β-hCG ao normal(14). Por vezes, esta terapêutica é avaliada como ineficaz, o que pode estar associado a um risco aumentado de complicações cada vez mais graves para o doente. No entanto, Rotos, na sua análise de 2006, argumenta que a administração sistémica e local simultânea de MTX para PSC com níveis de β-hCG superiores a 10 000 ml/mL pode ser um método muito eficaz que não requer outras intervenções(4). A administração sistémica de MTX parece ser a mais eficaz para a CSP com β-hCG abaixo de 5.000 UI/mL e deve ser limitada a duas doses, 1 mg/kg de peso corporal cada, para evitar efeitos adversos(14).

no caso de Utilização da embolização da artéria uterina como tratamento de primeira linha, é necessária uma intervenção adicional em mais de 80% dos casos e abrange o seguinte (ordenados do mais ao menos eficaz): D&c, TV US + administração local MTX, histeroscopia e administração sistémica MTX. Verificou-se que a capacidade de manter a gravidez futura após os EAU foi mínima devido a uma considerável restrição de fluxo nas artérias uterinas. Os EAU são portanto recomendados como tratamento de primeira linha apenas em casos de hemorragia intensa ou suspeita de anomalias de alto grau na vascularidade uterina.

a histeroscopia permite a visualização directa do saco gestacional e o desempenho da coagulação vascular no local de implantação, o que pode prevenir hemorragias graves. O primeiro relatório desta forma de tratamento CSP foi publicado por Wang et al. in 2005 (28). Este procedimento é minimamente invasivo, caracterizado por baixa perda de sangue, de curta duração e dá uma chance para a preservação da fertilidade. No entanto, aproximadamente 61% das histeroscopias requerem uma intervenção adicional na forma de mifepristona sistémica( RU-486), metotrexato Sistémico ou D&C. numa análise retrospectiva de 2 037 casos de PSC, Birch Petersen et al. distinto máximo de 14 de terapia modelos(29):

• expectante;

• sistêmica MTX tratamento;

• saco gestacional aspiração com agulha + MTX;

• D&C;

• a histeroscopia;

• transvaginal ressecção do CSP;

• EMIRADOS árabes unidos + D&C sem MTX;

• EMIRADOS árabes unidos + D&C + histeroscopia;

• EMIRADOS árabes unidos + D&C + MTX;

• local e sistêmica MTX tratamento;

• laparoscopia;

• local MTX tratamento;

• repetidos de alta intensidade de ultra-som focalizado (HIFU) ablação;

• repetidas HIFU ablação + histeroscópica gestacional de sucção.

considerando a eficácia e a segurança, são recomendados cinco métodos de tratamento PSC, dependendo da sua disponibilidade, intensidade dos sintomas e habilidade cirúrgica: ressecção transvaginal, laparoscopia, Eau + d&c + histeroscopia, Eau + d&C e histeroscopia(29). Deve-se mencionar que os EAU não estão amplamente disponíveis em hospitais de cuidados primários e secundários, e requer a presença de um radiologista intervencionista treinado, o que restringe significativamente o seu uso na prática diária. Um interessante procedimento de nova geração útil na gestão de CSP é um método cirúrgico que utiliza ultrassom focada de alta intensidade (HIFU). Até o momento, tem sido usado apenas para o tratamento de patologias da próstata, mas provou 100% de sucesso nos casos analisados de PSC.

durante o tratamento com PSC, é significativo e necessário monitorizar o nível de β-hCG, uma vez que é um indicador da eficácia do tratamento. Trata-se, em primeiro lugar, dos casos em que são aplicados MTX, eau ou HIFU.