Introducere
este general acceptat faptul că ciroza hepatică este asociată cu o circulație hiperdynamică și vasodilatație periferică. Manualul de Medicină Oxford descrie caracteristicile clinice ale extremităților spălate,pulsurilor de delimitare și pulsațiilor capilare în ciroză, 1 și o tahicardie de repaus și hipotensiune sistemică, cu dovezi experimentale ale debitului cardiac crescut și a rezistenței vasculare sistemice totale reduse, confirmă existența unei circulații hiperdynamice. În 1988, Schrier și colegii2 au propus ipoteza vasodilatației arteriale periferice pentru a explica această circulație hiperdynamică, precum și inițierea retenției de sodiu și apă în ciroză. Multe teorii ulterioare au fost expuse pentru a explica mecanismul de bază al acestei vasodilatații arteriale periferice. Majoritatea sugerează producerea sau eșecul metabolizării unei substanțe vasodilatatoare circulante care determină scăderea tonusului vascular, recrutarea anastamozelor arteriovenoase și hipotensiunea sistemică. Au fost propuse diferite vasodilatatoare candidate, inclusiv oxid nitric, eicosanoizi, săruri biliare, adenozină și tahikinine, cum ar fi substanța P și peptida legată de gena calcitoninei.3 Această substanță vasodilatatoare neidentificată a fost considerată responsabilă pentru retenția de sodiu și apă asociată cu ascita, datorită activării ulterioare a sistemului nervos simpatic, renină‐angiotensină‐aldosteron și vasopresină. Oxidul Nitric a câștigat cea mai mare atenție,4 deși este interesant de observat că există puține dovezi ale eliberării crescute a oxidului nitric bazal în circulația periferică a pacienților cu ciroză precoce sau avansată.5-7
deși există o reducere semnificativă a rezistenței vasculare sistemice totale, contestăm convingerea că ciroza hepatică este asociată cu vasodilatația periferică și că aceasta se datorează efectelor unei substanțe vasodilatatoare circulante sistemice. Acest lucru nu este în concordanță cu observațiile clinice sau dovezile experimentale, care au arătat puține dovezi de vasodilatație periferică. Din experiența noastră, pacienții cu ciroză avansată rareori au ‘periferii spălate și pulsații capilare’. Deși vasodilatația arteriolară sub formă de păianjen naevi și eritem palmar poate fi prezentă, apariția lor este imprevizibilă și nu se corelează cu severitatea bolii. Termografia demonstrează că pacienții cu ciroză hepatică avansată au periferice reci, cu paloare a pielii și perfuzie capilară slabă.8 Într-adevăr, în chestionarele clinice, pacienții cu ciroză sunt mai predispuși să se plângă de mâinile reci.9 măsurătorile hemodinamice arată că,în timp ce fluxul sanguin splanchnic este semnificativ crescut,10 fluxul sanguin este redus semnificativ în membrele superioare și inferioare11, 12, precum și viscerul extra‐splanchnic13 inclusiv creierul.14
cum putem explica atunci constatările vasoconstricției periferice în fața unei circulații hiperdynamice? Propunem ca debitul cardiac ridicat și hipotensiunea sistemică să se refere la vasodilatația splanchnică marcată și dereglată ca urmare a dezvoltării cirozei hepatice și ca urmare a hipertensiunii portale. Fibroza hepatică determină o afectare marcată a fluxului sanguin portal în ficat și vasodilatația splanchnică dezadaptativă încearcă să rectifice reducerea asociată a perfuziei hepatice prin creșterea fluxului sanguin și a presiunii în sistemul venos portal. Cu toate acestea, în loc să crească perfuzia ficatului, această hiperemie și hipertensiune arterială duc la manevrarea incrementală a sângelui portal în circulația sistemică prin anastamoze colaterale sistemice porto. Manevrarea colaterală progresivă exacerbează reducerea fluxului sanguin portal către ficat, creând un adevărat fenomen de furt (Figura 1). Atât furtul arterial, cât și cel venos au loc în acest model: furtul arterial apare din circulația sistemică în sistemul arterial splanchnic, în timp ce furtul venos apare din Intrarea venei portale a ficatului în colateralele porto‐sistemice. Acest din urmă furt devine extrem în boala hepatică avansată, unde fluxul de sânge în vena portalului poate deveni chiar inversat. Aceasta este susținută de corelația agravării funcției hepatice cu creșterea debitului cardiac și a fluxului sanguin azygos (colateral), 15 și scăderea perfuziei hepatice.16
consecințele cardiovasculare fundamentale ale cirozei hepatice ar părea, prin urmare, să se datoreze unei ‘furări splanchnice’ în care apare vasodilatația progresivă și inexorabilă a patului splanchnic. Mecanismele homeostatice, inclusiv activarea reflexelor neurohumorale, încearcă să corecteze aceste dereglări și să nu conducă la vasodilatație periferică, ci la vasoconstricție periferică cu perfuzie tisulară redusă. Concentrațiile plasmatice ale mediatorilor vasoconstrictori, cum ar fi catecolaminele, angiotensina II și endotelina, sunt crescute și duc la creșterea tonusului vascular periferic.7,12 într‐adevăr, blocarea sistemică a sistemului nervos simpatic sau renină-angiotensină determină hipotensiune arterială profundă la pacienții cu ciroză.17,18 acest lucru indică din nou că circulația periferică este sub ton vasoconstrictor crescut, în ciuda hipotensiunii sistemice și a reducerii rezistenței vasculare sistemice totale: mecanisme homeostatice care încearcă să susțină tensiunea arterială în ciuda vasodilatației splanchnice rezistente și persistente. Acest lucru explică, de asemenea,răspunsurile presoare afectate la agenții vasoconstrictori administrați exogen,cum ar fi noradrenalina și angiotensina II, 19, 20, deoarece tonusul vascular bazal al circulației extra‐splanchnice este deja crescut, iar stimularea suplimentară nu va putea produce același răspuns incremental ca cel observat la voluntarii sănătoși normali.
acest ‘furt splanchnic’ este în concordanță și ajută la explicarea răspunsurilor hemodinamice observate la două manevre terapeutice utilizate la pacienții cu ciroză. Se introduce un șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPSS) pentru a reduce riscul de sângerare variceală prin ameliorarea hipertensiunii portale prin creșterea șuntării colaterale. Aceasta exacerbează tulburările hemodinamice ale cirozei, 21 conducând la creșterea debitului cardiac, reducerea perfuziei sinusoidale hepatice și vasoconstricția periferică progresivă. În schimb, terlipresina, un analog cu acțiune îndelungată a vasopresinei, provoacă vasoconstricție splanchnică selectivă și este utilizată în tratamentul sindromului hepatorenal.22 administrarea terlipresinei îmbunătățește tensiunea arterială și funcția renală prin reducerea furtului în circulația splanchnică și redirecționarea sângelui către circulația sistemică și renală.
prin urmare, am sugera că, deși ciroza hepatică este asociată cu o circulație hiperdynamică și o rezistență vasculară sistemică totală scăzută, vasoconstricția arterială periferică marcată este tabloul clinic dominant. Presupunem că aceste fenomene aparent contradictorii reflectă un efect de ‘furt splanchnic’ în care vasodilatația splanchnică dereglată și manevrarea porto‐sistemică induc o stare de debit cardiac ridicat asociată cu vasoconstricția extra‐splanchnică periferică.
Reprezentarea schematică a fenomenului fura splanchnic.
Reprezentarea schematică a fenomenului fura splanchnic.
adresa corespondenței cu Dr. D. E. Newby, Departamentul de Cardiologie, Royal Infirmary, Lauriston Place, Edinburgh EH3 9YW. e-mail: [email protected]
Sherlock S. ciroza hepatică. Oxford Manual de Medicină. Oxford, Oxford University Press,
.
Schrier RW, Arroyo V, Bernardi m, Epstein m, Henriksen JH, Rod Inksts J. ipoteza vasodilatației arteriale periferice: o propunere de inițiere a retenției renale de sodiu și apă în ciroză.
;
:
–7.
Gin Inkts P, Fern Inktsndez-Esperrach G, Arroyo V. ascite și anomalii funcționale renale în ciroză: patogeneză și tratament.
;
:
-85.
Martin PY, Gin Inquxs P, Schrier RW. Oxidul Nitric ca mediator al anomaliilor hemodinamice și retenției de sodiu și apă în ciroză.
;
:
–41.
Vallance P, Moncada S. circulația Hiperdynamică în ciroză: un rol al oxidului nitric?
;
:
-8.
Calver a, Harris a, Maxwell JD, Vallance P. efectul inhibării locale a sintezei oxidului nitric asupra fluxului sanguin antebraț și dimensiunea venei mâinii dorsale la pacienții cu ciroză alcoolică.
;
:
-8.
de asemenea, este important să se țină cont de modul în care funcționează. Tonusul vascular periferic la pacienții cu ciroză: rolul reninei-angiotensinei și al sistemului nervos simpatic.
;
:
-8.
Hauer JL, Plevris JN, Hayes PC, Bouchier IAD. Temperatura redusă a mâinilor la pacienții cu boală hepatică alcoolică.
;
:
-5.
Plevris JN, Hauer JL, Hayes PC, Bouchier IAD. Mâinile în boli hepatice alcoolice.
;
:
-71.
Sato s, Ohnishi K, Sugita s, Okuda K. artera splenică și fluxul sanguin superior al arterei mezenterice: măsurarea Doppler nechirurgicală la subiecți sănătoși și pacienți cu afecțiuni hepatice cronice.
;
:
-52.
Maroto a, Gin Inkts P, Arroyo V, Gines A, Salo J, Claria J, Jimenez W, Bru C, Rivera F, Rodes J. fluxul sanguin brahial și femural în ciroză.
;
:
-93.
Helmy A, Jalan R, Newby de, Hayes PC, Webb DJ. Rolul angiotensinei II în reglarea tonusului vascular bazal și stimulat simpatic la pacienții cu ciroză precoce și avansată.
;
:
–72.
Fernandez-Seara J, Prieto J, Quiroga J, Zozaya JM, Cobos MA, Rodriguez‐Eire JL, Garcia‐Plaza A, Leal J. hemodinamică sistemică și regională la pacienții cu ciroză hepatică și ascită cu și fără insuficiență renală funcțională.
;
:
-12.
Dillon JF, Plevris JN, Wong FC, Chan KH, lo NTC, Miller D, Bouchier IAD, Hayes PC. Viteza fluxului sanguin al arterei cerebrale medii la pacienții cu ciroză.
;
:
-91.
Braillon a, Cales P, Valla D, Gaudy D, Geoffroy P, Lebrec D. influența gradului de insuficiență hepatică asupra hemodinamicii sistemice și splanchnice și asupra răspunsului la propranolol la pacienții cu ciroză.
;
:
-9.
Moreno AH, Burchell AR, Reddy RV, Panke WF, Nealon TF. Hemodinamica hipertensiunii portale revizuită: determinanți și semnificația presiunilor portale ocluse.
;
:
-79.
Schroeder ET, Anderson GH, Goldman SH, Streeten DHP. Efectul blocării angiotensinei II asupra tensiunii arteriale, reninei și aldosteronului în ciroză.
;
:
-19.
Elser M, Dudley F, Jennings G, Debinski H, Lambert G, Jones P, Crotty B, Colman J, Willett I. creșterea activității nervoase simpatice și efectele inhibării sale cu clonidină în ciroza alcoolică.
;
:
-55.
MacGilchrist AJ, Sumner D, Reid JL. Reactivitatea presorului afectată în ciroză: dovezi pentru un defect vascular periferic.
;
:
–94.
Ryan J, Sudhir K, Jennings G, Esler M, Dudley F. reactivitatea afectată a vasculaturii periferice la agenții presori în ciroza alcoolică.
;
:
-72.
Huonker m, Schumacher YO, Ochs a, Sorichter s, Keul J, Rossle M. funcția cardiacă și hemodinamica în ciroza alcoolică și efectele șuntului stentului portosistemic transjugular intrahepatic.
;
:
.
Halimi C, Bonnard P, Bernard B, Mathurin P, Mofredj A, di Martino V, Demontis R, Henry-Biabaud E, Fievet P, Opolon P, Poynard T, Cadranel JF. Efectul terlipresinei (glypressin VIII) asupra sindromului hepatorenal la pacienții cirotici: rezultatele unui studiu pilot multicentric.
;
:
-8.