Cursa II

întrebare clinică

în rândul pacienților cu fibrilație atrială permanentă, care este efectul indulgent în comparație cu strategiile stricte de control al ratei asupra evenimentelor cardiovasculare?

linia de fund

în rândul pacienților cu fibrilație atrială permanentă, controlul ratei indulgente (RR <110 bpm) este la fel de eficace ca și controlul ratei stricte (RR < 80 bpm) în prevenirea evenimentelor cardiovasculare.

puncte majore

AFFIRM (2002) a sugerat un beneficiu de mortalitate în gestionarea AF cu controlul ratei asupra controlului ritmului. Eficacitatea controlului ratei din 2010 în fibrilația atrială permanentă: o comparație între studiul indulgent versus control strict al ratei II (RACE II) a abordat direct problema controlului optim al ratei pentru pacienții cu AF permanent și a constatat că o strategie indulgentă de control al ratei (RR în repaus <110 bpm) nu a fost inferioară unei strategii stricte de control al ratei (RR în repaus <80 bpm și RR în timpul exercițiilor moderate <110 bpm) în prevenirea rezultatului compus al decesului CV, spitalizării ICC, accidentului vascular cerebral, emboliei sistemice, sângerării și evenimentelor aritmice care pun viața în pericol pe parcursul a 3 ani.

de notat, grupul de control al ratei stricte și-a îndeplinit obiectivele de repaus în 78% din cazuri (comparativ cu 98% în grupul de control al ratei indulgente) și a necesitat de nouă ori mai multe vizite (684 față de 75) pentru a atinge obiectivele de control al ratei.

pe baza rezultatelor rasei II, controlul HR foarte strict nu este necesar La mulți pacienți activi fizic cu AF care sunt minim simptomatici. O strategie mai indulgentă de control al ratei oferă avantajele mai puține medicamente și mai puține vizite în ambulatoriu pentru a obține controlul resurselor umane.

orientări

AHA/ACC/HRS AF (aprilie 2014, adaptat)

• la pacienții cu AF nonvalvular cu accident vascular cerebral anterior, TIA sau scorul CHA2DS2-VASc 2, Se recomandă anticoagularea orală cu:
  • warfarină, obiectivul INR 2-3 (clasa I, nivel A)
  • Dabigatran (clasa I, nivel B)
  • Rivaroxaban (clasa I, nivel B)
  • Apixaban (clasa I, nivel B)
• la pacienții cu AF nonvalvulară incapabilă să mențină INR 2-3 cu warfarină, se recomandă dabigatran, rivaroxaban sau apixaban (clasa I, nivelul C)
• la pacienții cu AF nonvalvulară cu CKD moderată sau severă cu scorul CHA2DS2-VASc 2, Luați în considerare tratamentul cu doze reduse de dabigatran, rivaroxaban sau apixaban, deși siguranța nu a fost încă clar delimitată (clasa IIb, nivelul C)
• la pacienții cu BRST, dabigatran și rivaroxaban nu sunt testate și nu sunt recomandate (clasa III, nivelul C)
• la pacienții cu valvă cardiacă mecanică, nu utilizați dabigatran (clasa III, nivelul B)
• controlul ratei cu un beta-blocant sau CCB non-DHP pentru pacienții cu AF paroxistică, persistentă sau permanentă (clasa I nivelul B)
• HR <80 bpm este rezonabil pentru tratamentul simptomatic al Af (clasa IIA nivel B)
• HR <110 este rezonabil dacă funcția sistolică asimptomatică și LV este păstrată (clasa IIb nivel B)

Proiectare

• studiu multicentric, deschis, cu grup paralel, randomizat controlat de noninferioritate
• N=614
  • control al ratei indulgente (n=311)
  • control strict al ratei (n=303)
• Setare: 33 centre Olandeze
• Înscriere: ianuarie 2005 până în iunie 2007
• urmărire mediană: 3 ani
• rezultat primar: Compozit de mortalitate CV, ICC, accident vascular cerebral, TEV, sângerare majoră și evenimente aritmice

populație

criterii de includere

• vârstă 80 ani
• AF Permanent timp de până la 12 luni (demonstrat pe două EKG-uri consecutive fără conversie cunoscută)
• medie de repaus HR >80 bpm
• terapie anticoagulantă orală (sau aspirină, dacă nu există factori de risc pentru complicații tromboembolice)

criterii de excludere

• Af paroxistică
• contraindicații cunoscute pentru controlul indulgent sau strict al ratei
• NYHA clasa IV CHF sau CHF admitere în ultimele 3 luni
• chirurgie cardiacă în ultimele 3 luni
• istoric de accident vascular cerebral
• stimulator cardiac curent sau planificat, ICD sau CRT
• sindrom de sinus bolnav sau tulburări de conducere AV
• hipertiroidism netratat sau euthryoidism în ultimele 3 luni
• incapacitatea de a merge pe jos sau cu bicicleta

caracteristicile inițiale

• vârsta medie: 68 de ani
• bărbat: 66%
• IMC: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• repaus hr: 96 bpm
• simptome: 57%; palpitații (24%), suspin (35%), oboseală (30%)
• durata mediană a AF permanentă: 3 luni
• cardioversie electrică anterioară: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% față de 15%
• boli cardiace valvulare: 20%
• BPOC: 13%
• DM: 11%
• af singuratic: 2%
• spitalizare anterioară pentru ICC: 10%
• scor CHADS2: 0 sau 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• variabile ecocardiografice:
  • LA dimensiune, axă lungă: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • blocant, digoxină și fie diltiazem, fie verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • amiodaronă: 1.3%
• altele:
  • ARB sau inhibitor ECA: 50%
  • Diuretic: 40%
  • statină: 33% față de 24%
  • antagoniști ai vitaminei K: 29%
  • aspirină: 2%

intervenții

faza de ajustare a dozei av agenți blocanți nodali administrați până la atingerea țintelor HR prin EKG strategie de control indulgentă: țintă de repaus HR < 110 BPM strategie de control Strict: RR de repaus țintă <80 bpm și RR de exercițiu țintă <110 bpm; monitorizare Holter de 24 de ore pentru a verifica bradicardia RR de repaus la sfârșitul fazei de ajustare a dozei RR țintă atins: 97,7% vs.75,2% (P<0,001) RR medie: 93 bpm vs. 76 bpm (P<0,001) RR <80 bpm: 1,9% vs. 75,2% (p<0,001) hr 80-110 bpm: 75,5% vs. 19,5% (p<0,001) hr >100 bpm: 22,5% vs. 5,3% (P<0,001) exercițiu HR țintă atinsă: 72,6% în medicamentele de control strict al ratei de control la sfârșitul fazei de ajustare a dozei niciuna: 10,3% vs. 1, 0% (p<0, 001) numai blocant-blocant: 42, 4% față de 20, 1% (p<0.001) Diltiazem sau verapamil în monoterapie: 5,8% față de 5,3% (P=0,78) digoxină în monoterapie: 6,8% față de 1,7% (P=0,002)…. blocant și fie diltiazem, fie verapamil: 3,9% față de 12,5% (P<0,001)-blocant și digoxină: 19,3% față de 37,3% (P<0,001) digoxină și fie diltiazem, fie verapamil: 5,8% față de 9,6% (P=0,08) UMS-blocant, fie diltiazem sau verapamil, și digoxină: 1,0% vs.8,9% (p<0,001) doză ④ – blocant: 120 vs. 162 mg (p<0,001) diltiazem: 232 vs. 217 Mg (P=0,72) Verapamil: 166 vs. 217 mg (p<0,001) digoxină: 0,19 vs. 0,21 mg (p = 0.06) vizite de fază de urmărire la fiecare 2 săptămâni pentru a ajusta agenții de control al ratei până la atingerea obiectivelor de resurse umane vizite după 1, 2 și 3 ani de urmărire încheiată după 3 ani sau 30 iunie 2009 dacă obiectivele de resurse umane nu au putut fi atinse sau pacienții simptomatici, protocolul a permis ajustarea ulterioară a medicamentelor/dozelor, cardioversia electrică sau ablația la sfârșitul fazei de urmărire repaus HR: 85 bpm vs.75 bpm (P<0.001) vizite pentru a atinge ținta(țintele) de control al ratei: 75 vs. 684 (p<0.001)

rezultate

comparațiile sunt indulgente față de controlul strict al ratei.

rezultate primare

compozit de mortalitate CV, ICC, accident vascular cerebral, TEV, sângerare majoră și evenimente aritmice, inclusiv sincopă, VT susținut, stop cardiac, efecte adverse care pun viața în pericol ale agenților de control al ratei și implantarea unui stimulator cardiac sau a unui defibrilator cardioverter 12,9% față de 14,9% (HR 0,84; IÎ 95% 0,58-1,21; P <0,001) HR 0,80, după ajustarea statistică pentru distribuția dezechilibrată a prezenței cad, utilizarea statinelor și DBP

rezultate secundare

mortalitate CV 2,9% față de 3,9% (HR 0,79; 0,38-1,65) din aritmie: 1,0% față de 1.4% din cauza cardiacă, alta decât aritmia: 0,3% vs.0,8% din cauza vasculară non-cardiacă: 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% vs. 4,1% (HR 0,97;0,48-1,96) accident vascular cerebral 1,6% vs. 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) Ischemic: 1,3% vs. 2,9% hemoragic: 0,3% vs. 1,5% VTE 0,3% vs. 0% sângerare majoră 5.3% vs. 4.5% (hr 1.12; 0.60-2.08) intracranian: 0% vs. 1.0% extracranian: 5.3% vs. 3.5% sincopă 1.0% vs. 1.0% efect advers care pune viața în pericol a agenților de control al ratei: 1.1% vs. 0.7% susținut VT sau Vf: 0% vs. 0.3% cardioverter-defibrilator sau implantare stimulator cardiac: 0.8% vs. 1.7% mortalitate 5, 6% față de 6, 6% (RR 0, 91; IÎ 90% 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) oboseală 1,6% vs.3,0% (P=0,1) dispnee 3,5% vs. 3,6% (P=0,9)

finanțare

susținută de Fundația olandeză a inimii și granturi educaționale nerestricționate de la mai multe companii, inclusiv AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche și Sanofi Aventis Franța.

Lectură suplimentară

1. ianuarie CT, și colab. „2014 ghid AHA / ACC / HRS pentru managementul pacienților cu fibrilație atrială: rezumat executiv.”Circulație. 2014: epub aprilie.