embolia pulmonară (PE) apare atunci când o arteră pulmonară devine blocată—de obicei de un cheag de sânge care s-a eliberat de locul său de origine și embolizat sau migrat către plămâni. Dacă este diagnosticat greșit, nerecunoscut sau netratat, PE poate provoca moartea rapid—în doar o oră. Este fatal în până la 26% din cazuri.
PE masiv, definit ca provocând 50% sau mai mult ocluzie a patului capilar pulmonar, poate duce la șoc obstructiv cu hipoperfuzie sistemică (debit cardiac scăzut și hipertensiune pulmonară acută cu insuficiență ventriculară dreaptă). Trebuie remediat imediat pentru a salva viața pacientului.
incidența reală a EP nu este cunoscută. Estimările variază foarte mult de la 500.000 la 780.000 de cazuri anual în Statele Unite. PE nedescoperit este o constatare frecventă a autopsiei, cu estimări de peste 400.000 de cazuri postmortem nediagnosticate. Din cauza mortalității sale ridicate și a provocărilor de diagnostic pe care le prezintă, clinicienii trebuie să fie sârguincioși în prevenirea EP, recunoscând-o devreme și oferind un tratament prompt și adecvat.
Fiziopatologie
cauza obișnuită de bază a EP este tromboza venoasă profundă (TVP) la extremitatea inferioară, pelvis sau chiar la extremitatea superioară. (Vedeți cum evoluează o embolie pulmonară făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.)
TVP, la rândul său, rezultă de obicei din una sau mai multe dintre aceste afecțiuni: stază venoasă, hipercoagulabilitate sanguină (coagulare crescută) sau leziuni endovasculare. Cunoscute colectiv ca triada lui Virchow, aceste condiții pot proveni dintr-o serie de situații. De exemplu, staza venoasă și hipercoagulabilitatea pot rezulta din imobilizarea sau stările regionale de flux sanguin scăzut cauzate de traume (în special la nivelul picioarelor inferioare), arsuri, șoc, obezitate sau boli de inimă. Leziunile endovasculare pot rezulta din accesul venos central sau din procedurile venoase, atunci când invazia și manipularea peretelui intim al venei cresc agregarea plachetară sau producția de fibrină, provocând formarea cheagurilor. (A se vedea factorii de risc pentru triada Virchow și PE făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.)
pot apărea complicații
infarct pulmonar, deși apare de obicei mai târziu, în timpul perfuziei cu heparină sau al altor tratamente. Se presupune că infarctul se referă la instabilitatea și defalcarea inițială a cheagurilor, rezultând o embolizare distală suplimentară care ocluzionează vasele de sânge subpleural. Infarctul pulmonar se manifestă pe radiografia toracică ca o densitate pleurală, în formă de pană, numită cocoașă Hampton. Această densitate reflectă necroza parenchimatoasă (regiuni periferice în care scăderea aportului de sânge a distrus țesutul) și rezultă din infarctul pulmonar în regiunile pulmonare periferice. Necroza este asociată cu dureri toracice și hemoptizie. Hemoptizia care poate pune viața în pericol poate apărea din asfixiere și stop respirator, nu din consecințele hemodinamice ale pierderii de sânge.
semne și simptome
adesea, EP și TVP nu cauzează simptome, ceea ce face dificilă detectarea acestor afecțiuni. La mulți pacienți, chiar și testele extinse nu confirmă aceste tulburări.
când apar semne și simptome de EP, acestea pot fi nespecifice și includ:
- scurtarea respirației
- tuse uscată
- hemoptizie
- diaforeză sau durere toracică bruscă care se agravează cu inspirație profundă. Durerea toracică însoțește de obicei infarctul pulmonar, deoarece pleura este singura parte a plămânului care poate simți durerea.
constatările clinice mai severe pot include hipotensiune arterială, hipoxemie și pierderea conștienței. În mod clasic, acestea apar cu o propagare masivă a pe, multiple pe sau in situ a cheagurilor.
TVP provoacă semne și simptome la doar aproximativ jumătate dintre cei afectați. Semnele și simptomele TVP la nivelul piciorului includ dureri de picior sau de vițel, în special la dorsiflexie (semn pozitiv Homans); roșeață sau decolorare; și creșterea căldurii și umflarea piciorului afectat. Diagnosticul și gestionarea precoce a TVP sunt cruciale, ajutând la prevenirea migrării embolilor către vasculatura pulmonară.
diagnostic
clinicienii pot folosi un instrument de notare, cum ar fi Scorul de la Geneva pentru a ajuta diagnosticul PE. Scorul simplificat de la Geneva se bazează pe nouă factori de risc pentru pacienți și variabile clinice; pacienții cu un scor total de două puncte sau mai puțin sunt considerați puțin probabil să aibă EP.
de exemplu, în cazul în care fiecare element poartă un punct, să presupunem că un pacient:
- are antecedente de TVP sau EP anterioare (1 punct)
- are vârsta de 65 de ani sau mai mult (1 punct)
- are hemoptizie (1 punct).
scorul total al acestui pacient este de 3 puncte, ceea ce înseamnă o predicție crescută a EP care justifică o intervenție diagnostică suplimentară.
teste specifice
în spital, cel mai frecvent test radiologic este o radiografie toracică. Cu toate acestea, nu este nici sensibil, nici specific pentru PE. Mai des, o radiografie ajută la identificarea condițiilor care pot imita PE. Cu PE, o radiografie toracică prezintă de obicei atelectază minimă sau deloc. Rareori, pe raze X pot apărea indicatori mai specifici ai PE, cum ar fi semnul Westermark (volum redus de sânge), hiperlucență (densitate redusă) și cocoașă Hampton (care apare în regiunile pulmonare periferice). Ultrasonografia (inclusiv ultrasonografia duplex) poate fi utilizată pentru a localiza cheagurile primare în extremități.
venele pelvine profunde sunt greu de evaluat cu aceste teste neinvazive, astfel încât pot fi efectuate teste suplimentare dacă suspiciunea clinică de EP este ridicată. Scanarea ventilației/perfuziei pulmonare (V / Q) cu radioizotopi poate detecta un cheag de sânge care împiedică fluxul de sânge către plămâni. Deși util atunci când rezultatele testelor relevă o probabilitate normală sau mare, un rezultat v/Q cu probabilitate intermediară este neconcludent pentru PE.
angiografia pulmonară poate fi utilizată pentru a arăta unde un cheag întrerupe alimentarea cu sânge a unui vas. O scanare cu tomografie computerizată elicoidală îmbunătățită cu contrast poate fi mai puțin invazivă și acum este mai frecvent utilizată pentru vizualizarea cheagurilor de sânge și diagnosticarea PE.
teste suplimentare, cum ar fi ecocardiografia, electrocardiografia, imagistica prin rezonanță magnetică și testele de laborator (cum ar fi testarea dimerului D), pot fi comandate pentru a detecta alte afecțiuni sau pentru a exclude, susține sau confirma PE.
de la introducerea sa în anii 1990, testul D-dimer a devenit important atunci când sunt suspectate tulburări trombotice, deși rezultatele pozitive pot fi greu de interpretat. Un rezultat negativ exclude practic tromboza; un rezultat pozitiv poate indica tromboza, dar nu exclude alte afecțiuni, cum ar fi bolile hepatice, insuficiența renală sau cardiacă sau cancerul. Prin urmare, un test D-dimer pozitiv justifică, în general, teste suplimentare pentru a exclude sau susține alte boli și afecțiuni.
Management
scopul tratamentului este de a opri evoluția PE prin reducerea propagării unui cheag existent sau prevenirea formării și embolizării unui nou cheag. Un pacient cu PE confirmat poate primi anticoagulante sau trombolitice sau poate fi supus unei intervenții chirurgicale.
PE semnificativ hemodinamic este frecvent o indicație pentru tromboliză (Liza cheagurilor), mai degrabă decât doar terapia anticoagulantă. Propagarea cheagurilor in situ poate fi tratată eficient cu anticoagulare dacă intervenția începe devreme și obiectivele terapeutice sunt atinse și menținute. Utilizarea nomogramelor de heparină poate ajuta clinicienii să atingă aceste obiective și să minimizeze eșecul.
deși heparina și warfarina nu lizează cheagurile existente, ele ajută la prevenirea propagării cheagurilor și permit organismului să lizeze cheagul în mod natural. Procesul litic natural durează câteva luni pentru a descompune cheagul și a recannuliza vasul, deci este necesară anticoagularea prelungită. Warfarina (Coumadin) se administrează pe cale orală, dar nu are efect timp de câteva zile; în general, se administrează în combinație cu heparină intravenoasă până când se atinge un raport internațional normalizat adecvat (INR). Scopul terapiei anticoagulante este de a atinge un INR de 2 până la 2,5 pentru un interval de 3 până la 6 luni. Posibilele efecte adverse ale anticoagulantelor includ vânătăi și sângerări.
Comisia mixtă constată că anticoagulantele sunt mai susceptibile decât alte medicamente să dăuneze datorită dozării lor complexe, monitorizării insuficiente și aderenței inconsecvente a pacientului. Monitorizarea regulată a INR și predarea pacienților despre terapie sunt esențiale pentru a-i ajuta să obțină rezultatele dorite.
trombolitice
Tromboliticele dizolvă sau lizează cheagurile acut, dar pot provoca sângerări imediate și severe. Sunt rezervate pacienților instabili hemodinamic. Tromboliticele cu acțiune rapidă-t-PA (alteplază) și r—PA (reteplază) – sunt cele mai frecvente trombolitice utilizate.
filtru IVC
un filtru vena cava inferioara (IVC) poate fi utilizat pentru a preveni embolizarea unui cheag in plamani. În această procedură, un cateter este utilizat pentru a poziționa un filtru în IVC. Ghidurile de practică pentru IVC recuperabile includ trei indicații de bază pentru plasarea IVC: absolută, relativă și profilactică.
- indicațiile Absolute includ tromboembolismul venos acut sau cronic recurent și contraindicații, complicații sau incapacitatea de a menține un tratament anticoagulant adecvat.
- indicațiile Relative includ TVP plutitor liber, EP masiv, ineficient sau complicații ale terapiei anticoagulante și PEs cronic tratat cu tromboendarterectomie.
- indicațiile profilactice includ afecțiuni precum traume, proceduri chirurgicale prelungite și anumite afecțiuni medicale (de exemplu, fibrilația atrială). (A se vedea studiul de caz: O cădere, o fractură și o criză bruscă făcând clic pe pictograma PDF de mai sus.) Filtrele IVC recuperabile trebuie eliminate imediat ce nu este necesară protecția împotriva PE.
embolectomie
Embolectomia (îndepărtarea cheagurilor) se poate face cu un cateter Fogarty sau poate fi realizată chirurgical printr-o incizie în vas pentru a îndepărta cheagul manual. Utilizat în general ca ultimă soluție, procedura poate fi necesară pentru a îndepărta un cheag mare sau când tromboliticele sunt contraindicate sau ineficiente.
practica Standard pentru profilaxia TVP
profilaxia TVP trebuie implementată la toți pacienții spitalizați, în special la cei cu mobilitate redusă (cum ar fi cei din unitățile de îngrijire critică sau din unitățile de reabilitare sau de îngrijire extinsă). Hidratarea adecvată este vitală pentru reducerea vâscozității sângelui și a hipercoagulabilității. Îndepărtarea timpurie a liniilor venoase centrale reduce riscul de afectare endovasculară. La pacienții imobilizați, exercițiile de mișcare și terapia fizică (în special la extremitățile inferioare) ar trebui să înceapă cât mai curând posibil pentru a promova circulația și a reduce staza venoasă.
dispozitivele de compresie pneumatică externă (EPC), care asigură o umflare rapidă cu compresie pneumatică intermitentă, pot fi utilizate la pacienții închiși în repaus la pat sau în imposibilitatea de a merge din cauza rănirii sau a bolii. Numeroase studii arată eficacitatea EPC, cu îmbunătățirea fluxului hemodinamic local beneficiul principal. De asemenea, EPC crește activitatea fibrinolitică în sângele sistemic.
administrarea subcutanată de heparină pe bază de greutate sau administrarea de rutină a heparinei cu greutate moleculară mică (LMWH) s-a dovedit a preveni TVP. Cu toate acestea, profilaxia trombozei cu heparină sau LMWH mărită cu dispozitive EPC s-a dovedit a fi mai eficientă în prevenirea TVP în comparație cu LMWH singur. Trauma, perturbarea tegumentară (ca de la arsuri) sau dispozitivele de fixare externe sau turnarea pentru stabilizarea oaselor pot împiedica utilizarea EPC, crescând riscul pacientului de TVP.
considerații de asistență medicală
pentru orice pacient din spital, prevenirea TVP și reducerea riscurilor sunt obiective esențiale de asistență medicală. Ori de câte ori este posibil, numai sedarea minimă, dacă există, ar trebui utilizată ca o modalitate de a menține pacienții mai activi. Agenții de blocare neuromusculară ar trebui evitați deoarece au fost legați de TVP. Utilizarea scalelor de sedare poate oferi o abordare mai consistentă a dozării sedării, la fel ca protocoalele de sedare și analgezie.
implementarea și menținerea măsurilor profilactice ca practică standard pentru prevenirea TVP sunt esențiale. Protocoalele pentru gestionarea ventilatorului și înțărcarea pot fi, de asemenea, cruciale pentru restabilirea nivelurilor de activitate și eliberarea pacienților de ventilația mecanică.
asigurați-vă că sunteți familiarizat cu factorii de risc TVP și EP și semne și simptome. Rețineți că atunci când PE este confirmat sau puternic suspectat, tratamentul trebuie să înceapă imediat. Asigurați-vă că monitorizați pacienții pentru durere, anxietate și efecte secundare anticoagulante (cum ar fi sângerarea) și asigurați intervenții adecvate.
referințe selectate
Colegiul American al Medicilor de piept. Terapia antitrombotică și trombolitică, a 8-a Ed: orientări ACCP. Piept. 1 iunie 2008; (supliment 6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Accesat La 4 August 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Aspecte terapeutice ale sindromului de embolie grasă. Leziuni. 2006; 37 (supliment 4):S68-73. Revizuire. Eratum în: vătămare. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. embolie pulmonară masivă. Crit Care Nurse. 2007;27(1):39-53.
ambii autori lucrează la R Adams Cowley Shock Trauma Center din Baltimore, Maryland. Penny L. Andrews este asistentă medicală; Nader M. Habashi este director medical al unității de îngrijire critică Multitrauma. Planificatorii și autorii acestei activități CNE nu au dezvăluit nicio relație financiară relevantă cu nicio societate comercială care are legătură cu această activitate.