Istoricul cazurilor de migrenă cronică: actualizare 2015 Parte 2

un ghid pas cu pas pentru diagnosticul și tratamentul pacientului cu cefalee complexă refractară.

aceasta este a doua parte a seriei noastre intitulată „Istoria cazurilor de migrenă cronică. Articolul nostru anterior a urmat diagnosticul unui pacient complex cu pseudonimul „Heather”, care a fost văzut inițial când avea 24 de ani.1 pentru a recapitula, Heather a avut dureri de cap cronice moderate zilnice, cu migrenă de 6 ori pe lună. De asemenea, a suferit de anxietate și depresie (capătul ușor al spectrului bipolar), a avut sindromul intestinului iritabil (IBS; în primul rând diaree) și dureri de gât.

istoric: Heather a fost prescris topiramat (Topamax, alții) ca profilactic (doza inițială, 25 mg pe timp de noapte, crescând la 50 mg), precum și următoarele medicamente abortive: sumatriptan (Imitrex, alții), naproxen (Naprosyn, Aleve, alții), ondansentron (Zofran, alții) (pentru greață) și ocazional hidrocodonă-acetaminofen (Vicodin, Norco, alții). Heather a raportat că topiramatul i—a ajutat durerile de cap, dar, eventual, i-a exacerbat depresia și a provocat tulburări ușoare de memorie-50 mg de topiramat a fost cel mai mult pe care l-a putut tolera, deoarece a prezentat tulburări de memorie la o doză mai mare. Sumatriptan a fost doar ușor de ajutor, dar over-the-counter naproxen a fost util și ondansetron ușurat greață ei. Făcea exerciții 20 de minute pe zi. Am adăugat quetiapină (Seroquel, altele), crescând încet la 50 mg pe timp de noapte și am înlocuit rizatriptanul (Maxalt, altele) cu sumatriptanul. Quetiapina i-a ajutat starea de spirit, dar nu a putut tolera mai mult de 25 mg qhs. Rizatriptan nu a fost foarte util, așa că am prescris spray nazal zolmitriptan (Zomig). De asemenea, am încurajat-o pe Heather să vadă un psihoterapeut.

șase luni mai târziu

Heather s-a întors 6 luni mai târziu, la vârsta de 25 de ani. În acest moment, migrenele menstruale au fost severe, dar spray-ul nazal zolmitriptan (cu naproxen) a ajutat cel puțin de cele mai multe ori. Heather mergea cu bicicleta în și din depresie, alternând cu hipomania. Era iritabilă cronic și oarecum supărată, ceea ce interfera cu relațiile. Heather a avut un du-te dur de ea. A avut un prieten mort, Eric, care a neglijat cumva să o informeze despre soția și cei doi copii ai săi. De asemenea, a avut de-a face cu o mamă alcoolică, abuzivă, deși cele 2 surori ale ei au fost destul de susținătoare. Heather nu se gândea la sinucidere, dar ocazional își dorea să fie moartă. Nu avea planuri suicidare active. Heather și-a iubit slujba de coafor, găsind consolare în salon, dar s-a certat cu Alan, un nou stilist care furase niște clienți. Deci, împreună cu durerile de cap și durerile de gât, Heather era supărată și deprimată. S-a trezit uitându-se cu invidie la fiecare tânără, căsătorită.

Î: Ce Opțiuni De Tratament Trebuie Luate În Considerare?

desigur, am avut o lungă discuție cu Heather despre psihoterapie. Era reticentă să meargă, din cauza banilor, a timpului și a stigmatului. Am sugerat un terapeut ” la scară glisantă „sau o organizație de terapie finanțată public și am încercat să” de-stigmatizez ” mersul la terapie. Spun adesea: „dacă ar fi după mine, toată lumea din țara noastră ar vedea un terapeut.”Am constatat că poate dura mulți ani de împingere și sugerare pentru a convinge pacienții reticenți să caute terapie.

durerile de cap ale lui Heather au fost oarecum controlate pe topiramat (50 mg qhs) și quetiapină (25 mg), cu următoarele avorturi: Zolmitriptan spray nazal, naproxen, ondansetron și ocazional hidrocodonă. Starea ei de spirit era mai mult o problemă în acest moment. Astfel, am căutat opțiuni de medicație care ar putea ajuta starea de spirit bipolară (ușoară) a lui Heather, precum și durerile de cap.

posibilități incluse: lamotrigină (Lamictal, altele), oxcarbazepină (Trileptal, Oxtelar XR, altele), valproat de sodiu (Depoken, altele ), un alt antipsihotic atipic (cum ar fi aripiprazolul) sau litiu (Lithobid, altele). Am vrut să evit antidepresivele, deși unii pacienți cu tulburare bipolară care sunt pe un stabilizator de dispoziție adecvat pot tolera antidepresivele.

Lamotrigina are efecte secundare minime (rareori lamotrigina provoacă oboseală sau creștere în greutate). Oxcarbazepina este un stabilizator de dispoziție ușor (și adesea trecut cu vederea), care este disponibil într-o formă cu acțiune îndelungată (Oxtellar XR). Deși este legată de carbamazepină (Tegretol, altele), oxcarbazepina are semnificativ mai puține efecte adverse. Valproatul de sodiu poate ajuta la stabilizarea stărilor de spirit, precum și a durerilor de cap, dar tinde să provoace creșterea în greutate și oboseală și are riscuri mult mai mari dacă pacientul rămâne gravidă. Adăugarea aripiprazolului este o opțiune, deoarece nu tinde să provoace creșterea în greutate și oboseala pe care o poate produce quetiapina. Litiul, în doze mici, este adesea foarte eficient. Litiul este probabil subutilizat în populația bipolară” ușoară”. Cu toate acestea, cu litiu, în special în doze mai mari, creșterea în greutate, oboseala și hipotiroidismul limitează oarecum utilizarea acestuia.

decidem să continuăm tratamentul cu lamotrigină—începând cu 25 mg și, după 10 zile, crescând la 50 mg (Tabelul 1). Riscul asociat cu lamotrigina este dezvoltarea sindromului Stevens-Johnson (SJS) și a necrolizei epidermice toxice (TEN). SJS este o formă imunologică de eritem multiform—SJS și TEN sunt probabil manifestări ale aceluiași proces de boală, SJS fiind mai ușoare și zece mai severe. SJS implică de obicei membranele mucoase și pielea. Cu SJS, raportul bărbat-femeie este de 2: 1 la pacienții cu predispoziție genetică. SJS infecțioase începe cu simptome nespecifice ale infecției respiratorii superioare, cu un debut brusc al leziunilor cutanate. Cauzele medicamentelor sunt variate-de la AINS care conțin oxicam la medicamente sulfa la anticonvulsivante. TEN mai severe implică mai mult implicarea zona pielii decât se vede cu SJS.

aceste reacții sistemice și cutanate grave sunt observate numai la aproximativ 1 din 2500 până la 3000 de pacienți care iau lamotrigină. Cu toate acestea, se observă adesea o erupție cutanată” regulată ” (cel puțin 10% dintre pacienți). TEN are o rată a mortalității de la 30% la 50%, în timp ce SJS are o rată a mortalității de la 1% la 5%. Cu orice erupție cutanată, opresc lamotrigina (sau orice medicament nou pentru pacient).

urmărirea lamotriginei

la trei săptămâni după ce am inițiat lamotrigina, Heather a sunat și nu a raportat nicio erupție cutanată, dar nici o îmbunătățire a stărilor de spirit. Am crescut lamotrigina la 75 mg timp de 10 zile, apoi 100 mg pe zi. I-am spus să întrerupă tratamentul cu lamotrigină la primul semn de erupție cutanată. Șase săptămâni mai târziu, Heather a venit în vizită și a declarat că starea ei de spirit este îmbunătățită semnificativ. Ea a fost de lucru în diferențele ei cu Alan la locul de muncă. Ea a fost mai puțin iritat și deprimat, și sentimentul ei de „curse minte” a diminuat. Cursa minții poate fi rezultatul mai multor afecțiuni, în special anxietate vs.manie (sau hipomanie). Este important să se întrebe cu privire la „calitatea” de rumination și curse. Dacă este o îngrijorare constantă, anxietatea este cauza probabilă. Cu hipomania, poate fi pur și simplu gânduri aleatorii care circulă prin creier și nu neapărat conectate la îngrijorare sau anxietate.

durerile de cap ale lui Heather erau mai severe cu lamotrigina. Ea a fost de a lua 50 mg de topiramat ca o durere de cap de prevenire, 25 mg de quetiapină pentru stari de spirit, somn, dureri de cap, și 100 mg de lamotrigină pentru stari de spirit (deși lamotrigină, de asemenea, poate atenua dureri de cap la unii pacienți). Este posibil ca lamotrigina să fi exacerbat durerile de cap ale lui Heather. Aceasta este o situație comună cu condiții comorbide pentru care jonglăm cu diverse medicamente: un medicament poate ajuta o afecțiune, dar agravează alta. În acest caz, starea de spirit a lui Heather era mai bună pe lamotrigină, dar durerile de cap erau mai severe.

Î: Ce Modificări Ale Medicamentelor Trebuie Luate În Considerare?

am fi putut lua în considerare adăugarea unui alt medicament pentru durerile de cap ale lui Heather sau scăderea dozei de lamotrigină. De obicei, aleg să scadă doza de medicamente care provoacă efecte secundare semnificative, mai degrabă decât să adaug mai multe medicamente.

există excepții de la acest lucru ca, de exemplu, atunci când un pacient găsește în cele din urmă un medicament care „este singurul care a fost vreodată de ajutor.”Cu Heather, am ales să reducem doza de lamotrigină de la 100 mg la 75 mg pe zi. În acel moment, am considerat că, dacă doza redusă nu i-a ajutat durerile de cap, ar putea fi necesare reduceri suplimentare ale dozei. Cu toate acestea, deoarece lamotrigina a fost foarte utilă pentru starea de spirit a lui Heather, am vrut să încercăm să lucrăm cu medicamentul.

când Heather avea 26 de ani, regimul ei a constat din lamotrigină (75 mg), topiramat (50 mg) și quetiapină (25 mg). Din cauza efectelor secundare, ea nu a putut tolera doze mari de oricare dintre aceste medicamente. Starea ei de spirit și iritabilitatea s-au îmbunătățit pe lamotrigină, dar durerile de cap încă nu erau bine controlate. Pentru a aborda acest lucru, Heather a primit onabotulinumtoxina (Botox) injecții, care sunt aprobate de FDA pentru tratamentul migrenei cronice.

în studiile clinice, onabotulinumtoxinA a avut o șansă de 55% până la 65% de a produce o îmbunătățire rezonabilă a durerilor de cap timp de 2 până la 3 luni. Doza oficială indicată de FDA este de 155 de unități, prin 31 de injecții; cu toate acestea, unii pacienți necesită 100 până la 200 de unități. Injecțiile repetate în timp (la fiecare 3 luni timp de 1 an) pot avea un efect benefic, cumulativ. Onabotulinumtoxina a funcționează probabil la nivel neuronal prin mecanisme antiinflamatorii. Botulinum poate fi un inhibitor eficient al compusului inflamator peptida legată de gena calcitoninei, care este crucială în propogarea durerii cronice de migrenă.

Heather a primit 16 unități în templul și fruntea dreaptă și stângă (totalizând 48 de unități; aceasta este considerată o doză mică). Timp de 3 luni după injecțiile cu onabotulinumtoxină, durerile de cap ale lui Heather s-au îmbunătățit cu 40%. I-am dat o a doua serie de injecții la doza mică (48 de unități), ceea ce a ajutat-o încă 2,5 luni. Starea ei de spirit s-a îmbunătățit și regimul ei de medicamente a rămas același.

Heather a început să vadă un psihoterapeut pentru a face față multor probleme. Încetase să-și mai vadă iubitul și învăța să stabilească limite cu mama ei dificilă și alcoolică. Heather făcea yoga și făcea exerciții fizice și era mult mai pozitivă cu privire la viitorul ei. Masajul nu a fost de mare ajutor. A încercat acupunctura, care poate fi benefică, dar rezultatele ei au fost de scurtă durată. Am planificat să luăm în considerare testarea sensibilității alimentare din cauza migrenelor și IBS.

un an mai târziu

când spunem Heather la vârsta de 27 de ani, durerile de cap au crescut la o migrenă zilnică moderată. Starea ei de spirit a rămas stabilă cu lamotrigină și quetiapină. Am crescut topiramatul, dar 50 mg a fost maximul pe care l-a putut tolera. Nu eram siguri dacă topiramatul era încă de ajutor. Acest lucru este frecvent observat cu medicamente preventive, deoarece acestea pot pierde eficacitatea în timp. Singura modalitate de a evalua dacă medicamentul este încă oarecum eficient este scăderea sau întreruperea acestuia. Mulți pacienți pot tolera doar 25 sau 50 mg de topiramat. Heather nu și-a putut permite injecțiile onabotulinumtoxinA, deoarece situația ei financiară a luat o întorsătură în rău odată cu închiderea salonului de coafură. Heather se confrunta, de asemenea, cu dureri pe scară largă, cu sensibilitate în multe grupuri musculare. A văzut un reumatolog și a fost diagnosticat cu fibromialgie.

Heather avea acum 3 sindroame de „sensibilizare centrală” frecvent legate: migrenă, IBS și fibromialgie. Este obișnuit ca sindroamele de sensibilizare centrală să fie grupate împreună. Durerile de cap și durerea fibromialgiei i-au afectat foarte mult calitatea vieții. În afară de medicamente, am încurajat-o pe Heather să continue cu exerciții fizice, yoga și să-și ia vitamina D, care poate ajuta depresia și durerile de cap, printre alte afecțiuni. A încercat acupunctura, dar relieful a durat doar 2 zile.

Î: Ce Alte Opțiuni De Medicație Ar Trebui Luate În Considerare?

au existat o serie de opțiuni de medicamente în acest moment, inclusiv:

• adăugarea unui relaxant muscular
• încercarea unui curs scurt de steroizi cu doze mici, care ar putea exacerba tulburarea bipolară și ar ajuta doar pentru o perioadă scurtă
• adăugarea unui antidepresiv utilizat pentru durere, cum ar fi un antidepresiv triciclic, duloxetină (Cymbalta, altele) etc. Ea a fost pe starea de spirit stabilizatori, și m – am gândit că ar putea fi în măsură să tolereze doze mici de un antidepresiv fără a deveni hipomaniacal
• încearcă opioide (nu o alegere mare la vârsta ei tânără—ar fi o ultimă soluție),

Heather a revenit într-o depresie, în primul rând din cauza pierderii locului de muncă. Era singură și sub stres financiar. Am încurajat-o să se întoarcă la psihoterapie, dar Heather a fost reticentă în a face acest lucru. Terapia a fost crucială în situația lui Heather; ea și-a recreat oarecum abuzul din copilărie fiind cu un bărbat abuziv. Din păcate, recrearea patologiei copilăriei ca adult este prea frecventă.

odată cu apariția depresiei, Heather nu mai făcea exerciții fizice și mânca prea mult. Era din nou împreună cu Eric, iubitul ei mincinos și abuziv. Din păcate, este obișnuit ca femeile să revină la o relație abuzivă. Relațiile patologice din copilărie (Heather are o mamă foarte dificilă) sunt adesea jucate și repetate la vârsta adultă, făcând psihoterapia importantă. Din păcate, realitatea este că majoritatea persoanelor cu copilărie dificilă nu primesc terapia pe termen lung necesară pentru a rezolva problemele însoțitoare.

din cauza durerii cronice (fibromialgie, cefalee) și depresie, am adăugat o doză mică (30 mg) de duloxetină. Heather a găsit-o prea stimulantă și, deși nu era hipomanică, nu putea să doarmă. Am adăugat o doză mică (10 mg) de nortriptilină noaptea. Nortiptilina (Pamelor, altele) este un metabolit (mai blând) al amitriptilinei, cu mai puțină sedare și efecte secundare anticolinergice. Triciclicele, cum ar fi acestea, pot fi utile pentru somn, dureri de cap, fibromialgie și IBS cu diaree. Heather a avut toate aceste condiții.

pentru a minimiza medicația, am încercat să găsim medicamente care tratează mai multe comorbidități simultan. Heather a tolerat bine nortriptilina, cu sedare minimă și gură uscată. Ne-am dat seama că din cauza tulburării bipolare, Heather s-ar putea să nu poată tolera mai mult de 25 mg de nortriptilină.

Heather a fost văzută din nou 6 luni mai târziu, la vârsta de 28 de ani. Ea a raportat îmbunătățiri în starea de spirit și dureri de cap. Lucra la un nou salon, îl părăsise pe Eric și acum era în terapie de grup. Ea a fost exercitarea și a continuat să practice yoga.

rolul rezilienței genetice

în ciuda abuzurilor sale din trecut, Heather a arătat o anumită rezistență. Există o componentă genetică majoră a rezilienței, lungimea genei transportoare a serotoninei. În fața abuzului din copilărie (de exemplu, fizic, sexual, emoțional), este previzibil modul în care un individ va funcționa la vârsta adultă prin examinarea formei genei serotoninei. Două brațe lungi ale genei sunt bune, două brațe scurte duc de obicei la un ADULT disfuncțional (cu patologie severă a tulburării de personalitate). Natura și îngrijirea intră, de asemenea, în joc. Dacă o persoană are două brațe scurte (rău), dar o copilărie foarte bună, non-abuzivă, de obicei va fi ok. Dacă cineva are două brațe lungi la gena (bun), de obicei, sunt destul de funcționale și de a face bine ca adulți—chiar și în fața abuzului.

într-un studiu prospectiv al maimuțelor, Bennet și colab.au luat două grupuri de maimuțe foarte tinere, un grup având gena armată scurtă, iar celălalt având gena armată lungă.2 apoi le-au dat maimuțelor o copilărie „abuzivă” prin faptul că le-au crescut nu de mamă, ci de alte maimuțe Adolescente. Maimuțele cu brațele lungi ale genei s-au descurcat destul de bine și au arătat o funcționare normală ca maimuțe adulte. Cei cu brațe scurte la genă erau disfuncționali, stând în colț, fiind asociali, mușcați etc.

în acest caz, Heather a avut un abuz semnificativ în copilărie, dar nu a avut o tulburare de personalitate și a arătat rezistență și înțelegere, indicând faptul că probabil are două brațe lungi la genă. Din păcate, abuzul în copilărie influențează căile neurotransmițătorilor în curs de dezvoltare și duce adesea la psihopatologie moderată sau severă, precum și la dureri cronice.