discuție
modelul ECG de iarnă în conducerile anterioare și inferioare a fost raportat anterior ca fiind foarte predictiv al LAD sau ocluziei arterei coronare drepte la pacienții cu boală coronariană. Din câte știm, acesta este primul caz raportat de model de iarnă care implică conduceri anterioare-laterale datorate evenimentului tromboembolic după cardioversia chimică, mai degrabă decât boala coronariană aterosclerotică.
în timp ce mecanismul fiziopatologic exact al modelului ECG de iarnă este necunoscut, se stipulează că este asociat cu întârzierea conducerii endocardice datorită variației anatomice a fibrelor Purkinje. O altă ipoteză sugerează că absența altitudinii ST în semnul de iarnă poate fi atribuită depleției intracelulare de adenozin trifosfat (ATP) indusă de ischemie, ceea ce poate duce la lipsa activării canalelor de potasiu sensibile la ATP în sarcolema cardiacă. Alți autori au raportat că modelul de iarnă poate fi atribuit fluxului rezidual datorită ocluziei subtotale, fazelor cascadei trombotice, variațiilor anatomiei coronariene, recrutării colaterale și episoadelor ischemice recurente cu precondiționare.
prezentarea ECG a modelului de iarnă poate apărea similar cu undele T hiperacute, așa cum se observă în hiperkaliemie sau ischemie precoce după ocluzia totală a arterei coronare; cu toate acestea, există de obicei o rezoluție completă a undelor T hiperacute în câteva minute, în timp ce modelul de iarnă poate dura până la intervenția percutanată primară sau se poate schimba în elevația segmentului ST.
cazurile raportate anterior au ilustrat apariția modelului de iarnă în decurs de 1,5 ore de durere toracică; cu toate acestea, cazurile recente au raportat durata prelungită de aproximativ 5 ore înainte de apariția modelului de iarnă. În primul rând, s-a perceput că modelul de iarnă persistă de la ECG inițial până la terapia de reperfuzie; cu toate acestea, rapoartele recente au ilustrat faptul că poate evolua în STEMI sau poate urma manifestările ECG ale STEMI.
în cazul nostru, pacientul a fost cardiovertit chimic având în vedere primul episod de flutter atrial în ECG-urile inițiale și fără antecedente de palpitații, cu lipsa unor descoperiri clinice evidente care susțin stenoza mitrală severă la prezentare, dar după cardioversia chimică, examenul clinic cardiovascular sugerează că are boala valvulară care a fost confirmată prin ecocardiografie transtoracică. Ecocardiografia transesofagiană a confirmat că există tromb în apendicele atriului stâng. Este foarte probabil ca ocluzia trombotică a arterei diagonale să se datoreze evenimentului de tromboembolizare din apendicele atriului stâng.
tiparele modificărilor ST-T care nu sunt tipice sau clasice pentru STEMI pot evoca o dilemă diagnostică. Modelul ECG de iarnă poate fi trecut cu vederea datorită frecvenței sale relative, iar diagnosticul întârziat poate duce la o mortalitate mai mare datorită creșterii duratei ischemice totale. Datorită valorii sale predictive pozitive ridicate pentru infarctul miocardic anterior datorită ocluziei acute LAD și necesității unei acțiuni urgente, trebuie subliniat faptul că cardiologii, precum și medicii de urgență și de medicină internă ar trebui să fie bine pregătiți pentru a identifica rapid acest model ECG și pentru a activa calea de reperfuzie emergentă așa cum ar face într-un caz de STEMI acut.
din 2008, au fost raportate multe cazuri de undă t de semn de iarnă în contextul infarctului miocardic acut anterior cu supradenivelare de segment ST. În 2018, un raport de caz a arătat cazul semnului de iarnă la un pacient cu ocluzie principală a arterei coronare stângi. Cu toate acestea, nu au existat cazuri de model ECG de iarnă ca urmare a evenimentului embolic.