DISKUSSION
Das De-Winter-EKG-Muster in der vorderen und unteren Ableitung wurde zuvor als sehr prädiktiv für den Verschluss der linken oder rechten Koronararterie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit berichtet. Nach unserem besten Wissen ist dies der erste gemeldete Fall eines De Winter-Musters mit anterior-lateralen Ableitungen aufgrund eines thromboembolischen Ereignisses nach chemischer Kardioversion anstelle einer atherosklerotischen Koronararterienerkrankung.
Während der genaue pathophysiologische Mechanismus des Winter-EKG-Musters unbekannt ist, wird angenommen, dass es mit einer Verzögerung der endokardialen Leitung verbunden ist anatomische Variation der Purkinje-Fasern. Eine andere Hypothese legt nahe, dass das Fehlen einer ST-Erhöhung im Winterzeichen auf eine Ischämie-induzierte intrazelluläre Adenosintriphosphat (ATP) -Depletion zurückzuführen ist, die möglicherweise zu einer fehlenden Aktivierung von ATP-empfindlichen Kaliumkanälen im Herzsarkolemma führt. Andere Autoren berichteten, dass das Wintermuster auf den Restfluss aufgrund von subtotalem Verschluss, thrombotischen Kaskadenphasen, Variationen der Koronaranatomie, Kollateralrekrutierung und wiederkehrenden ischämischen Episoden mit Vorkonditionierung zurückzuführen ist.
Die EKG-Darstellung des De Winter-Musters kann ähnlich wie hyperakute T-Wellen aussehen, wie bei Hyperkaliämie oder früher Ischämie nach totalem Koronararterienverschluss festgestellt; es gibt jedoch in der Regel eine vollständige Auflösung der hyperakuten T-Wellen innerhalb von Minuten, während das De-Winter-Muster bis zum primären perkutanen Eingriff anhalten oder in eine ST-Segment-Elevation übergehen kann.
Zuvor gemeldete Fälle zeigten das Auftreten eines De-Winter-Musters innerhalb von 1,5 Stunden nach Brustschmerzen; Neuere Fälle berichteten jedoch über die verlängerte Dauer von etwa 5 Stunden vor dem Auftreten eines De-Winter-Musters. In erster Linie wurde festgestellt, dass das De-Winter-Muster vom ersten EKG bis zur Reperfusionstherapie anhält; jüngste Berichte zeigten jedoch, dass es sich zu einem STEMI entwickeln oder den EKG-Manifestationen eines STEMI folgen kann.
In unserem Fall wurde der Patient chemisch kardiovert, wenn man die erste Episode von Vorhofflattern in den ersten EKGs und keine Vorgeschichte von Herzklopfen mit Mangel an offensichtlichen klinischen Befunden berücksichtigt, die eine schwere Mitralstenose bei der Präsentation unterstützen, aber nach chemischer Kardioversion, seine kardiovaskuläre klinische Untersuchung legt nahe, dass er die Klappenerkrankung hat, die durch transthorakale Echokardiographie bestätigt wurde. Die transösophageale Echokardiographie bestätigte, dass sich im linken Vorhofanhang ein Thrombus befindet. Es ist sehr wahrscheinlich, dass der thrombotische Verschluss der diagonalen Arterie auf ein Thromboembolisationsereignis des linken Vorhofanhangs zurückzuführen ist.
Muster von ST-T-Veränderungen, die nicht typisch oder klassisch für STEMI sind, können ein diagnostisches Dilemma hervorrufen. Das Winter-EKG-Muster kann aufgrund seiner relativen Seltenheit übersehen werden, und eine verzögerte Diagnose kann aufgrund einer erhöhten gesamtischämischen Dauer zu einer höheren Mortalität führen. Aufgrund seines hohen positiven prädiktiven Wertes für einen anterioren Myokardinfarkt aufgrund eines akuten LAD-Verschlusses und des dringenden Handlungsbedarfs muss betont werden, dass Kardiologen sowie Notfall- und Internisten gut ausgebildet sein sollten, um dieses EKG-Muster schnell zu identifizieren und den Weg für eine emergente Reperfusion zu aktivieren, wie dies bei einem akuten STEMI der Fall wäre.
Seit 2008 wurden viele Fälle von De-Sign-T-Wellen im Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt mit anteriorer myokardialer ST-Segment-Elevation berichtet. Im Jahr 2018 zeigte ein Fallbericht den Fall von De Winter Sign bei einem Patienten mit Verschluss der linken Hauptkranzgefäße. Es gab jedoch keine Fälle von De Winter EKG-Muster als Folge des embolischen Ereignisses.