o imigrantă hispanică în vârstă de 41 de ani, g1p1 (secțiunea C), din America Centrală, a prezentat MOC plângându-se de dureri de sân stâng crescând treptat în severitate timp de aproximativ 3 luni. Aceasta a fost însoțită de umflături, frisoane și transpirații nocturne, împreună cu modificări ale pielii și o masă Auto-detectată.
ea a raportat un episod anterior în urmă cu 5 ani, înainte de sarcină, cu durere și umflături la sânul stâng, rezolvându-se spontan. Cu trei luni înainte de a se prezenta la MOC, pacientul a vizitat un medic (în afara Serviciilor MOC) din cauza durerii și umflăturii sânului stâng. A fost diagnosticată cu mastită. I s-a prescris meloxicam (7,5 mg/zi, oral) pentru inflamație și trimetoprim-sulfametoxazol (tmp/SMX) 160 mg/800 mg (oral) de două ori pe zi pentru presupusa origine bacteriană. Ea a fost, de asemenea, pe pilule anticonceptionale (norgestimate 0,25 mg/etinilestradiol 35 hectolitri).
pacientul este o mamă căsătorită care nu are antecedente de fumat sau consum de alcool. Mama și tatăl ei sunt în viață și sănătoși și nu are antecedente familiale de cancer.
următoarele au fost notate la admiterea ei: înălțime 136 cm (4’5″); Greutate: 49,9 kg (110 lbs). Semne vitale: frecvență cardiacă 80 bpm; frecvență respiratorie 14 bpm; temperatură 36,8 CTC (aprox. 98.3 f); tensiune arterială 100/80 mmHg; pulsoximetrie 100% pe aerul din cameră.
prezentare generală: alertă și orientată; apărând sănătos și fără suferință acută. Ochii: elevii sunt la fel de rotunzi și reactivi la Lumină, Mișcarea extraoculară intactă. ORL: fără eritem nazal, rinoree sau drenaj postnasal. Gât: fără tiromegalie, fără limfadenopatie palpabilă. Cardiologie: ritm și ritm regulat, fără murmure. Pulmonologie: plămânii sunt limpezi până la auscultare bilateral. Abdomen: moale, non-tender, non-distended, sunete intestinale regulate. Vasculare: impulsuri periferice bune, fără edem. Neurologie: nervii cranieni 2-12 extrem de intacti, fără deficite neurologice brute. Motor: forța musculară 5/5 în toate extremitățile.
sân: femeie însoțitoare prezentă în timpul examenului. Examenul fizic a relevat o masă nodulară în cadranele exterioare ale sânului stâng, dar în prezent fără prezența descărcării mamelonului, a febrei sau a limfadenopatiei regionale. În ciuda prezenței decolorării maronii și a edemului, pielea sânului nu avea stigmat de peau d ‘ Orange (cronologia informațiilor cheie este rezumată în Fig. 1).
informații cheie cronologie. Steagurile roșii subliniază faptele cheie pentru a ridica întrebarea „ce altceva ar putea fi?”în loc de malignitate. Datele fiecărui eveniment sunt incluse în paranteze. Săgeată (): prima dată când pacientul a prezentat MOC. Moc Medical Outreach Clinic( Spitalul McLaren Macomb), examen fizic PE, tuberculoză TB
numărul total de sânge, testele funcției hepatice și funcția renală, analiza urinei, serologia și panoul lipidic au fost în limite normale.
o mamografie 3D și o ecografie țintită a sânului stâng au fost comandate și raportate ca un grad de BI-RADS 5, foarte suspect de malignitate. Pacientul a fost apoi trimis la Clinica de rezidență de Chirurgie Generală McLaren Macomb. Ca cea mai rapidă și mai puțin invazivă opțiune, chirurgul și pacientul au convenit asupra unei biopsii percutanate cu ac. Biopsia acului nu a arătat dovezi de carcinom invaziv și, în schimb, a arătat reacții inflamatorii fibrohistiocitare și Floride cu celule gigant multinucleate.
echipa de asistență medicală primară de la MOC și Clinica de chirurgie au fost de acord că rezultatul biopsiei acului a fost incompatibil cu gradul de anomalie observat pe mamografia mamară stângă a pacientului, ecografie și examen fizic. Preocupările pentru malignitate au rămas ridicate. A fost luată o decizie colectivă; consimțământul informat a fost obținut de la pacient și a fost efectuată o biopsie incizională completă.
cu o săptămână înainte de biopsia incizională programată, disconfortul pacientului s-a agravat acut. Ea s-a prezentat la camera de urgență a lui McLaren Macomb (ER) plângându-se de disconfort, umflare, căldură și roșeață la locul biopsiei anterioare a acului. Pe baza examenului fizic și a ultrasunetelor, a fost diagnosticată cu mastită celulitică cu un abces subiacent. Echipa chirurgicală a fost rugată să vadă pacientul în ER, unde a fost efectuată incizia și drenajul abcesului și a fost colectată o probă pentru Cultură (anaerobe și pată Gram). Ulterior, a fost externată din ER cu același regim de TMP/SMX (160 mg/800 mg, oral, de două ori pe zi) în plus față de AINS (meloxicam, Oral, 7,5 mg / zi), după cum este necesar. Deși rezultatele culturii au fost negative, ea a fost menținută pe regimul de tratament cu antibiotice. În plus, testarea diagnosticului pentru tuberculoză (TB) a fost negativă.
o săptămână mai târziu, pacientul a prezentat MOC; eritemul și drenajul de la locul biopsiei s-au îmbunătățit. Ea a fost sfătuită să continue cu TMP/SMX. Pacientul a fost văzut și de echipa clinicii de rezidență în chirurgie generală, care a fost de acord că celulita și abcesul asociat s-au îmbunătățit semnificativ.
o biopsie incizională a masei mamare originale a fost efectuată la Spitalul McLaren Macomb. O rezecție de pană a masei mamare stângi a fost efectuată împreună cu multiple biopsii Tru-tăiate. Rămășița abcesului tratat inițial în timpul vizitei ER a pacientului a fost drenată și irigată complet. A fost instalat un canal de scurgere Penrose. Pacientul a tolerat bine procedura.
evaluarea biopsiilor multiple ale pacientului de către o echipă de patologie a constatat inflamația granulomatoasă a lobulilor cu granuloame bine formate și celule gigant multinucleate (Fig. 2). A fost făcut un diagnostic de mastită granulomatoasă neutrofilă chistică. Periodic acid-Schiff (PAS) și petele de pete de argint metenamină ale lui Grocott au fost negative pentru elementele fungice. O pată specială pentru bacilii cu Acid rapid nu a dezvăluit organisme, fără organisme bacteriene pe pata Gram. Aceste constatări au fost discutate în rândul medicilor de îngrijire primară, chirurgiei și echipelor de patologie.
biopsia mamară. Fotomicrografie a specimenului de pete de hematoxilină și eozină. Cercuri verzi: granulom (țesut de granulare și reacție granulomatoasă: inflamație granulomatoasă). Săgețile roșii indică celule gigant multinucleate. Săgețile galbene prezintă infiltrate inflamatorii, în principal neutrofile. Panouri a și b: mărire 40; panouri c: mărire ×100
la trei zile postoperator, echipa chirurgicală a confirmat că rana se vindeca bine, iar după 10 zile scurgerea Penrose a fost îndepărtată. Pacientul a continuat cu același regim de TMP / SMX. La trei săptămâni după biopsia incizională, a fost văzută la MOC experimentând o limbă umflată cu o senzație de gust scăzută. Un diagnostic de glosită a fost făcut ca reacție potențială la TMP/SMX; medicamentul a fost întrerupt și schimbat în moxifloxacină, Oral, 400 mg pe zi.
datorită durerii și umflăturii continue a masei mamare stângi, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), cu și fără contrast, a fost ordonată și a dezvăluit mase eterogene, împreună cu noduri axilare ușor proeminente. Sânul drept și zonele neafectate ale sânului stâng au prezentat un fundal ușor, nodular. Pielea periareolară din zona biopsiei a arătat o îngroșare, care corespundea locului ei chirurgical, în concordanță cu un proces inflamator. Pentru a reduce durerea și umflarea pacientului din masa sânului, a fost prescris un Conic de 6 zile de metilprednisolon (oral) (pachet de doze Medrol). La trei săptămâni după inițierea regimului de steroizi, ea a raportat scăderea durerii și umflăturii, iar la examenul fizic, masa a prezentat o reducere semnificativă.
cazul pacientului era încă în curs de examinare și a fost prezentat Consiliului tumoral al Spitalului McLaren Macomb. Deoarece sensibilitatea masei mamare, umflarea și dimensiunea au scăzut, opinia consensului a fost de a menține orice intervenție chirurgicală suplimentară la acel moment.
la următoarea urmărire, pacientul a arătat că răspunsul la tratament a scăzut. Durerea asociată cu masa mamară era încă prezentă și fluctuantă. Ea a raportat că a luat acetaminofen pentru a gestiona durerea. Eritemul ușor și drenajul erau încă prezente. Prednisonul (40 mg/zi, 5 zile) a fost prescris împreună cu moxifloxacina (400 mg/zi, 10 zile).
o lună mai târziu, pacientul s-a prezentat la Clinica de Chirurgie Generală pentru urmărire, raportând o scădere semnificativă a dimensiunii masei mamare, iar durerea aproape că s-a rezolvat. În săptămâna următoare, pacientul a prezentat MOC care se confruntă cu descărcare de lichid galben nepurulent de la locul operativ. Acest lucru a fost replicabil în timpul examenului fizic, iar materialul biologic a fost trimis pentru Cultură. Pacientului i s-a prescris un alt curs scurt de prednison (20 mg/de două ori pe zi, 5 zile). Culturile au fost negative, iar drenajul s-a rezolvat rapid. În cele din urmă, drenajul a fost considerat seros.
mamografia de urmărire a pacientului după 6 luni a fost în concordanță cu prezența continuă a mastitei granulomatoase neutrofile chistice (GM). Această mamografie a arătat o îmbunătățire față de imagistica anterioară, incluzând o densitate scăzută a masei sânului stâng, împreună cu rezoluția locului chirurgical al îngroșării pielii periareolare. Radiologia a clasificat mamografia la BI-RADS 2 cu diagnosticul cunoscut acum de GM. Planul de îngrijire viitoare a pacientului include urmărirea clinică regulată la MOC, precum și mamografia și RMN-ul mamar pentru monitorizarea progresiei bolii.