în septembrie 2005, soțul meu William a fost diagnosticat cu adenocarcinom al joncțiunii esofagogastrice (AEG). Mai puțin de 10 luni mai târziu, a murit din cauza complicațiilor chirurgicale. William avea o istorie îndelungată de reflux acid și esofag Barrett (o complicație a bolii de reflux gastroesofagian), despre care am crezut că este bine controlată. După moartea sa, când am început mai multe cercetări aprofundate despre acest ucigaș tăcut, am recunoscut nevoia de o mai mare conștientizare publică și profesională a sănătății cu privire la această boală devastatoare. Educația consumatorilor, atenția mass-media și cercetătorii s-au concentrat pe cancerul de sân la femei, în timp ce AEG la bărbații americani albi primește puțină atenție.
diagnosticul precoce poate aduce un rezultat mai pozitiv, dar calitatea vieții postoperatorii scade sever. De exemplu, mâncarea—pentru majoritatea oamenilor, o funcție plăcută și socială—devine dificilă din cauza problemelor de înghițire și a capacității gastrice mai mici. Pacienții au probleme cu menținerea unei alimentații optime.
Epidemiologie
cancerul esofagian este de trei până la patru ori mai răspândit la bărbați decât la femei. Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent cancer esofagian la bărbații afro-americani, în timp ce adenocarcinomul este mai frecvent la bărbații albi.
incidența cancerului esofagian crește într-un ritm alarmant. În lumea occidentală, AEG este cancerul cu cea mai rapidă creștere. La bărbații americani albi, incidența sa crește mai repede decât cea a oricărui alt cancer. De la mijlocul anilor 1970, a crescut constant cu 5% până la 10% pe an.
potrivit Societății Americane de Cancer (ACS), cancerul esofagian ucide aproximativ 14.000 de americani în fiecare an. La nivel mondial, este a șasea cauză principală de deces, cu 400.000 de cazuri diagnosticate anual. Cancerele esofagiene provoacă mai multe decese la nivel global decât cancerul de sân, plămân sau colorectal. AEG are o rată a mortalității de 87%.
ratele de supraviețuire pentru cancerul esofagian s-au îmbunătățit din anii 1950, dar rămân scăzute. Astăzi, doar aproximativ 17% dintre albi și 12% dintre afro-americani supraviețuiesc cel puțin 5 ani după diagnostic; aceste rate se aplică tuturor etapelor bolii.
diagnosticul precoce poate duce la rate mai mari de supraviețuire, dar nu garantează o supraviețuire mai lungă. Supraviețuirea depinde de o abordare terapeutică individualizată bazată pe tipul tumorii și rezultatele stadializării, împreună cu amploarea și tipul complicațiilor tratamentului. Complicațiile care rezultă din scurgeri la locul anastomotic sunt aproape întotdeauna fatale.
cauze posibile
cercetările arată că simptomele de reflux și esofagul Barrett se referă îndeaproape la un risc crescut de adenocarcinom. Majoritatea adenocarcinoamelor esofagiene care apar în treimea inferioară a esofagului rezultă din esofagul Barrett preexistent.
de obicei, AEG progresează așa cum se arată în caseta de mai jos:
incidența adenocarcinomului la pacienții cu esofag Barrett este considerată a fi mai mică de 5% sau 10%. Dar aceasta este doar o estimare; adevărata incidență a esofagului Barrett este necunoscută.
abordări de tratament
rezecția chirurgicală este abordarea optimă la pacienții cu AEG rezecabil timpuriu care nu au dovezi de boală metatastică și sunt suficient de apți fizic pentru a fi supuși intervenției chirurgicale dificile. Abordarea ideală este rezecția completă a tumorii și a limfaticelor sale pentru a oferi cel mai bun potențial pentru supraviețuirea pe termen lung.
stadializarea preoperatorie este extrem de importantă în determinarea tratamentului adecvat. Endoscopia cu biopsie este pilonul principal al diagnosticului. Modalitățile utilizate pentru a evalua amploarea bolii sunt tomografia computerizată spirală (CT); ultrasunete endoscopice (EUS), inclusiv aspirația cu ac fin EUS; și tomografie cu emisie de pozitroni. De asemenea, trebuie luată în considerare capacitatea fizică a pacientului și capacitatea așteptată de a rezista la intervenții chirurgicale.
în general, AEG este tratat după cum urmează:
- tumorile din stadiul I fără metastaze justifică rezecția limitată a stomacului proximal și a esofagului distal.
- în tumorile mai avansate, dar rezecabile în stadiul I, tumora și limfatica acesteia sunt îndepărtate complet.
- în tumorile în stadiul II sau III, se poate face gastrectomie totală cu rezecție trans-hiatală a esofagului distal, împreună cu îndepărtarea en-bloc a sistemului de drenaj limfatic.
- Pentru tumorile avansate Local atunci când îndepărtarea chirurgicală completă este discutabilă, trebuie luate în considerare studiile de tratament multimodal. Tratamentul optim este controversat. Chimioradierea sau intervenția chirurgicală sunt standarde acceptabile de îngrijire, cu selecția tratamentului pe baza stadiului tumoral al pacientului și a comorbidităților.
- boala metastatică sau inoperabilă este incurabilă. Chimioterapia este paliativă, cu scopul de a îmbunătăți calitatea vieții și de a ușura disfagia la aproximativ 60% până la 80% dintre pacienți. Valoarea mediană a supraviețuirii globale este de 4 până la 8 luni. Chimioterapia nu oferă un beneficiu de supraviețuire în boala avansată, deși o face în cancerul gastric metastatic. Multimodalitățile neoadjuvante și adjuvante și chimioradioterapia definitivă sunt promițătoare, dar necesită investigații suplimentare.
abordările și complicațiile chirurgicale
abordările chirurgicale includ abordările toraco-abdominale stângi, Ivor Lewis, transhiatale, toracotomie dreaptă/transhiatale și retrosternale. Indiferent de tehnica utilizată, rezecția esofagogastrică este dificilă și plină de complicații. În multe cazuri, comorbiditățile complică cursul postoperator.
tehnica robotică
una dintre cele mai noi modalități chirurgicale pentru AEG este tehnica robotică DaVinci minim invazivă. Datele sugerează că reduce semnificativ timpul de recuperare, durerea, traumele și riscurile de infecție. Cu toate acestea, nu este un panaceu. Factorii critici pentru rezultatele bune ale pacienților includ experiența chirurgului care folosește robotul pentru intervenții chirurgicale complexe, experiența Asistenților Medicali critici care îngrijesc pacienții care au suferit intervenții chirurgicale robotizate, îngrijirea anesteziei și volumul spitalului în tratarea cazurilor complicate. Există puține date cu privire la costurile și beneficiile chirurgiei robotizate pentru acest tip de cancer AEG în comparație cu tehnicile convenționale.
mortalitate chirurgicală
la pacienții vârstnici supuși unor intervenții chirurgicale complexe, cum ar fi esofagogastrectomia și pancreatectomia, mortalitatea se referă direct la numărul de astfel de proceduri efectuate la spitalul în cauză. În general, mortalitatea este mai mică atunci când se efectuează proceduri complexe la spitale cu volum mare și pacientul primește îngrijiri de la o echipă chirurgicală cu experiență. Între 1988 și 1998, ratele de mortalitate pentru rezecția esofagiană în centrele cu volum redus au variat de la 9,2% la 20,3%; centrele cu volum mare au avut rate de mortalitate mai mici, variind de la 2,5% la 8,4%. Astfel de organizații precum Grupul LeapFrog (un program de siguranță a pacientului) recomandă ca rezecția esofagiană să fie efectuată numai la centrele cu volum mare-cele cu cel puțin 20 de rezecții pe an.
complicații postoperatorii
eforturile de îmbunătățire a rezultatelor chirurgicale se concentrează de obicei pe îmbunătățirea selecției preoperatorii a pacientului și reducerea complicațiilor postoperatorii. Doar câteva studii au examinat modul în care complicațiile asociate cu tehnica chirurgicală se referă la rezultatele la pacienții cu cancer care au avut esofagogastrectomii.
una dintre cele mai grave complicații ale rezecției esofagogastrice este o scurgere anastomotică—dehiscență la anastomoza stomac-esofag. Această complicație duce la sepsis, mediastinită, empiem și insuficiență multiplă de organ și crește exponențial mortalitatea. Incidența scurgerilor variază foarte mult; un studiu din 2011 a arătat o incidență de 10% până la 20%. (Soțul meu a murit din cauza unei scurgeri anastomotice la 9 luni după operația robotică.)
cercetările arată că scurgerile anastomotice se referă direct la tehnica chirurgicală. Aproximativ 78% din complicațiile tehnice au inclus o scurgere direct atribuibilă tehnicii chirurgicale. Un studiu al pacienților cu cancer care au suferit rezecție esofagogastrică a constatat 147 de complicații legate de tehnica chirurgicală la 138 de pacienți; 21% (106) dintre pacienți au prezentat scurgeri anastomotice. Au avut rezultate mai slabe și o rată de supraviețuire substanțial mai mică.
considerații de asistență medicală
preoperator, învățați pacienții care vor fi supuși unei intervenții chirurgicale robotizate despre cursul postoperator, inclusiv nivelul de durere așteptat, nivelul de activitate permis, posibilele complicații și îngrijirea chirurgicală. În măsura în care este posibil, răspundeți la întrebările lor despre procedura robotică și echipamentul chirurgical. Cu toate acestea, rețineți că sunt disponibile puține materiale educative pentru pacienți, altele decât resursele generice de la producători.
explicați că sistemul robotizat nu este un dispozitiv medical preprogramat care funcționează singur. Consolidați explicația chirurgului de ce el sau ea crede că tehnica robotică va aduce beneficii pacientului—de exemplu, promovarea unei șederi mai scurte în spital, reducerea durerii și permiterea unei reveniri mai rapide la activitățile normale. Adaptați-vă predarea fiecărui pacient.
postoperator, aceleași standarde de îngrijire se aplică dacă pacientul a avut o procedură robotică sau o procedură tradițională deschisă. Pacienții care au avut procedura robotică rămân de obicei în spital timp de aproximativ 6 zile; cei care au avut o procedură tradițională deschisă stau de obicei 10 până la 14 zile.
informați pacientul că, înainte de externare, se face un test de înghițire a gastrografinei pentru a exclude o scurgere anastomotică. Dacă nu se găsește nicio scurgere, pacientul va fi pornit pe un lichid limpede și avansat la alimente moi, așa cum este tolerat. Dacă se suspectează o scurgere, se poate începe hrănirea tubului de jejunostomie.Nivelurile de activitate
se bazează pe modul în care se simte pacientul. Atenție pacienții împotriva ridicării grele sau a conducerii până la prima vizită postoperatorie (de obicei la o săptămână după externare). Sfătuiți pacienții și membrii familiei să monitorizeze locul inciziei și să raporteze drenajul și să mențină pansamentul uscat și intact.
creșterea gradului de conștientizare
profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să sensibilizeze publicul cu privire la AEG, în special în rândul bărbaților, pentru a încuraja diagnosticarea precoce și tratamentul simptomelor GI superioare și pentru a ghida selectarea opțiunilor de tratament. Diagnosticul precoce este crucial. La fel de important, dacă intervenția chirurgicală este justificată, ar trebui făcută într-o instalație cu volum mare pentru a optimiza șansa de recuperare și calitatea vieții.
Valera A. Hascup este profesor asistent de asistență medicală la Universitatea Kean Din Union, New Jersey și cercetător asistent medical la Somerset Medical Center din Somerville, New Jersey.
referințe selectate
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Standarde de volum pentru procedurile chirurgicale cu risc ridicat: beneficiile potențiale ale inițiativei Leapfrog. Chirurgie. 2001 septembrie; 130 (3):415-22.
Chak a, Singh R, Linden PA. Stenturi acoperite pentru tratamentul scurgerilor anastomotice esofagiene cervicale care pun viața în pericol. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar; 141 (3):843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ și colab. Factorii care afectează scurgerea anastomotică cervicală și formarea stricturii în urma esofagogastrectomiei și interpunerii tubului gastric. Am J Surg. 1992 Mai; 163 (5):484-9.
Francis P, Winfield HN. Robotica medicală: impactul asupra practicii de asistență medicală perioperatorie. Urol Nurs. 2006 Aprilie; 26 (2):99-104.
Furlow B. cancerul esofagian: diagnostic și tratament. Rad Therap. Primăvara anului 2006; 15 (1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Volumul spitalului și rezultatele pacienților în chirurgia majoră a cancerului: un catalizator pentru evaluarea calității și concentrarea serviciilor de cancer. JAMA. 1998 25 noiembrie; 280 (20), 1783-4.
Jemal a, Siegel R, Xu J Xu, Ward E. Statisticile cancerului. Ca Cancer J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren a, și colab. Refluxul gastroesofagian simptomatic ca factor de risc pentru carcinomul esofagian. N Engl J Med. 1999 18 martie; 340 (11):825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 Iulie; 22 (4):437-41.
Low de, Kunz S, Schembre D și colab. Esoophagectomy—nu mai este vorba doar despre mortalitate: căile clinice perioperatorii standardizate îmbunătățesc rezultatele la pacienții cu cancer esofagian. J Gastrointest Surg. 2007 Noiembrie; 11 (11):1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Îngrijirea pacienților după esofagectomie. Crit Care Nurse. 2004 Februarie; 24 (1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, și colab. Impactul complicațiilor asupra rezultatelor după rezecție pentru carcinona joncțiunii esofagiene și gastroesofagiene. J Am Coll Surg. 2004 Ianuarie: 198 (1):42-50.
Starnes DN, Sims TW. Îngrijirea pacientului supus prostatectomiei asistate robotizat. Urol Nurs. 2006 Aprilie;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. cancerul joncțiunii esofagogastrice. Surg Oncol. 2000 iulie; 9 (1): 35-41.
Urschel JD. Esofagogastrostomie scurgeri anastomotice care complică esofagectomia: o revizuire. Am J Surg. 1995 Iunie; 169 (6):634-40.