den odiagnostiserade Essex-Lopresti-skadan

Essex-Lopresti-skadan är en sällsynt komplex skada på underarmen som består av en fraktur i radiushuvudet, bristning av det interosseösa membranet och störning av den distala radioulna leden. Medan uppkallad efter Peter Essex-Lopresti, som rapporterade två fall i 1951,1 det är allmänt accepterat att den första beskrivningen är från 1946 i en uppsats av Curr och Coe.2 Det är vanligtvis resultatet av ett fall på den utsträckta handen. En longitudinell kraft överförs genom handleden till huvudet på radien som är sprickad.1,3 om tillräcklig kraft utövas kommer radiushuvudet att förskjutas, varefter det interosseösa membranet brister, den distala radioulna leden störs och radien migrerar proximalt och lämnar patienten med en komplex instabilitet i underarmen.4,5 skadan missas ofta eftersom uppmärksamheten är inriktad på sprickan i radiens Huvud.6 symtomen i underarm och handled kan vara minimala i detta skede. Mellan 0.3% och 5% av alla frakturer i huvudet är förknippade med en skada på det interosseösa membranet.7 efter några veckor upplever patienten ulnokarpal smärta i handleden med rörelsebegränsning på grund av ulnas relativa framträdande.8,9 när radien förkortas ökar smärta och rörelsebegränsning vid armbågen. Medan förkortning av upp till 2 mm kan inträffa efter en enkel fraktur på huvudet och rymmas av intakta distala radioulnar ligament,10,11 större förkortning än detta tyder starkt på en Essex-Lopresti skada. Mindre skillnader i ulnar varians mellan de skadade och oskadade handlederna bör också uppskattas.

1988 klassificerade Edwards och Jupiter6 Essex-Lopresti-skador i tre typer: typ i, en fraktur i huvudet med ett stort förskjutet fragment och minimal eller ingen finfördelning som är mottaglig för öppen reduktion och intern fixering; typ II, en finfördelad fraktur som inte kan rekonstrueras. Excision av huvudet med en silastisk ersättning (Dow Corning, Arlington, Tennessee) förespråkas för att förhindra proximal migration av radiens axel;6 typ III, kroniska fall med irreducibel proximal migration av radien. De två patienterna i deras serie behandlades genom förkortning av ulna eftersom intraoperativ dragkraft inte kunde återställa radiens längd.6

alternativen för behandling av typ III-skador är begränsade och kontroversiella. Det finns ingen överenskommen strategi på grund av skadans sällsynthet. Sedan 1951 har endast 20 fall beskrivits av sju författare.1,3,7,11 – 14 vårt mål var att etablera en standardmetod för denna skada.

patienter och metoder

mellan 1999 och 2005 behandlade vi 12 patienter med en tidigare odiagnostiserad typ III Essex-Lopresti-skada och minst 3 mm radiell förkortning. Det fanns sju män och fem kvinnor med en medelålder på 44, 9 år (26 till 54). Tio patienter hade ytterligare skador på överkroppen, medan två hade flera skador och endast två hade isolerade Essex-Lopresti-lesioner (tabell i). Kirurgi utfördes i genomsnitt 4,6 månader (1 till 16) efter den ursprungliga skadan hos 11 patienter och efter 18 år i en. Den operativa hanteringen av varje patient visas i tabell I. byte av radiushuvudet genomfördes hos tio patienter; en monopolär protes (Link, Hamburg, Tyskland) användes i nio och en bipolär protes (Tornier, Burscheid, Tyskland) i en (Fig. 1). En måste avlägsnas på grund av lossning (fall 8) och en reviderades två gånger för lossning (Fall 9). Tre patienter genomgick ett Sauve-Kapandji-förfarande, inklusive den vars monopolära protes avlägsnades. Sauve-Kapandji-proceduren består av en artrodes av den distala radioulnarleden med ulnarhuvudet som skruvas fast vid basen av den distala radien efter att ha kompenserat för den främre rörelsen av ulna. Samtidigt återställs underarmens rotation genom att resektera ett segment av ulna på ca 12 mm i längd. Detta ger en iatrogen pseudartros i regionen av ulna. Det proximala ulnarsegmentet antar sedan funktionen av en roterande LED.15,16

uppföljning skedde genom klinisk och radiologisk undersökning i genomsnitt 29,2 månader (2 till 69). Funktionen hos den övre extremiteten mättes med hjälp av handikapp av arm, axel och Hand (DASH) resultatfrågeformulär.17 på denna skala indikerar en poäng på 0 normal funktion och 100, maximal funktionshinder. Rörelseområdet mättes i armbågen, underarmen och handleden. Armbågsfunktionen utvärderades med hjälp av Morrey Elbow Performance Score.18 en poäng på 95 till 100 representerar ett utmärkt resultat, 80 till 95 bra, 50 till 80 genomsnitt och mindre än 50, dålig. Handledsfunktionen mättes med den modifierade Mayo wrist score.19 poäng mellan 91 och 100 indikerar utmärkt funktion, 80 till 90 bra, 65 till 79 måttlig och under 65, dålig. Den distala radioulna leden undersöktes kliniskt för instabilitet.

greppstyrkan mättes med en Jamar-dynamometer (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) med den andra handen som kontroll. Efter tre på varandra följande bilaterala mätningar uttrycktes greppstyrkan i den skadade handleden som en procentandel av kontrollen, vilket möjliggjorde en korrigeringsfaktor på 1,07 för den dominerande handen över den icke-dominerande.20

patientnöjdhet bestämdes genom frågeformulär. Patienterna var tvungna att ange om de var nöjda med resultatet av deras operation, om det hade minskat smärta och förbättrad rörlighet och om de i efterhand skulle genomgå samma procedur igen.

Anteroposterior och laterala röntgenbilder togs av den skadade armbågen och underarmen och av båda handlederna.

resultat

den genomsnittliga postoperativa DASH-poängen var 55 (37 till 83) och Morrey Elbow Performance-poängen var 72,2 (39 till 92). Armbåge flexion var från ett medelvärde på 25° fast flexion (0° till 40°), att 117.1° (90° och 135°). De menar pronation var 43,3° c (5° till 90°) och supination var 68.8° c (5° till 90°).

medelvärdet Mayo handleden betyg var 61.3 (35 till 80); medelvärdet för dorsalflexion 47,1° (25° till 80°) och menar palmar flexion 47,1° (30° till 60°). Det fanns inga tecken på handledsinstabilitet. Den genomsnittliga preoperativa proximala radiella migrationen var 7,25 mm (5 till 10) och postoperativt var värdet 0,25 mm (0 till 11).

den genomsnittliga greppstyrkan var 68,5% (39,6% till 91.3%) av den opåverkade sidan när en korrigeringsfaktor på 1,07 beaktades för dominans.

i fyra fall kunde vi uppnå tillfredsställande eller bra funktion helt enkelt genom att byta ut det radiella huvudet. Dessa patienter återfick också utmärkt greppstyrka (medelvärde 89,2% (87% till 91,3%)) även om patienterna betraktade smärtlindring som viktigare.

i två fall kombinerades Essex-Lopresti-skadan med en Monteggia-fraktur. Dessa patienter lyckades bara genomsnittlig eller dålig funktion med ett svagt grepp. Förekomsten av en fraktur på ulna-axeln gjorde inte bara diagnosen mer problematisk på grund av svårigheten att fastställa radiens verkliga relativa längd, utan gjorde också den operativa omställningen av radioulnar-leden svårare att bedöma.

i ytterligare två fall orsakade carpal dislokation praktiska svårigheter att justera den distala radioulna leden.

tio patienter var nöjda med resultaten av deras operation och sa att de, med samma omständigheter, skulle genomgå proceduren igen. Två var inte nöjda eftersom deras rörlighet inte förbättrades. Smärta minskade i 11, och sju uppgav att deras rörlighet hade förbättrats.

diskussion

hantering av Essex-Lopresti-skadan är fortfarande ett problem eftersom det inte finns någon tydlig strategi för dess behandling. De få publicerade fallen1,3,7, 11-14, 21 ger ingen tydlig riktning.

vi tror att den viktigaste faktorn är att återupprätta det lämpliga longitudinella förhållandet mellan radien och ulna. De proximala och distala radioulna lederna måste reduceras fullständigt för att stabilisera underarmen. Detta kan antingen uppnås genom ersättning av radiushuvudet, vilket korrigerar den proximala migrationen eller genom förkortning av det distala ulna.3,11-13 resektion av huvudet av radien ensam är olämpligt.3

byte av huvud är en krävande operation under dessa omständigheter. Den distala radioulna leden måste minskas med radiell dragkraft och hållas med en Kirschner-tråd. Dimensionering av implantatet kan också vara besvärligt, eftersom en protes som är för liten kommer att leda till instabilitet. I framtiden kan det vara möjligt att använda modulära proteser (Fig. 2). Den traditionella kiselprotesen rekommenderas inte på grund av dess höga komplikationer.12 platsen för allotransplantat i huvudet är oklart. 1997 rapporterade Szabo et al13 framgång i två fall, men nyligen uppnådde Karlstad et al12 bara ett tillfredsställande resultat hos en av fyra patienter.

Sauve-Kapandji-proceduren kan vara användbar när den distala radioulnar-leden förblir instabil, trots återställandet av normal radioulnar-inriktning.3,7,16 vi behandlade framgångsrikt tre patienter med denna teknik (Fig. 3). Alla tre smälte fast och återfick ett bra grepp. Trots rapporter i litteraturen om motsatsen, 22-24 fanns det ingen osseös överbryggning av ulnardefekten och ingen irritation av ulnarnerven.16 Daecke och Martini3 och Neuber et al7 har rapporterat liknande goda resultat.

det har föreslagits att om instabilitet kvarstår bör en radioulnar synostos (’ett ben underarm’ operation) utföras för att förhindra ytterligare radiell migration.9 Detta resulterar emellertid i fullständig förlust av underarmsrotation och rekommenderas inte.25 försök att rekonstruera det interosseösa membranet med palmaris longus-senan förblir på ett experimentellt Stadium.3,4,26-28

våra fall illustrerar att det funktionella resultatet av en Essex-Lopresti-skada beror på närvaron och arten av eventuell tillhörande skada. De belyser också den betydande kraft som krävs för att störa den osseösa kolonnen i radien och interosseösa ligamenten. De flesta rapporterade fall har förknippats med liknande skador.1,4,6,7,13,14

medan vi har koncentrerat oss på den odiagnostiserade Essex-Lopresti-skadan, vill vi betona vikten av att ställa rätt diagnos i det akuta skedet. När det finns en förskjuten fraktur i radiushuvudet, särskilt när detta har förskjutits, bör handleden undersökas noggrant för smärta, instabilitet och framträdande av ulna, åtföljd av smärta vid pronation och supination av underarmen. Om röntgenbilder av båda handlederna i två plan föreslår en proximal förskjutning av radien på mer än 1.9 mm, EN Essex-Lopresti-skada bör misstänkas och en MR-skanning av hela underarmen utförs för att identifiera skador på det interosseösa membranet och ulnokarpala ligamentkomplexet.10,11 diagnosen kan vara komplicerad av närvaron av associerade skador.

det är inte möjligt att förutsäga det funktionella resultatet av en odiagnostiserad Essex-Lopresti-skada i det enskilda fallet. Den återstående funktionsnedsättningen kommer dock att minimeras om radien och ulna justeras om och radiens Huvud byts ut. Om detta inte stabiliserar underarmen, rekommenderar vi Sauve-Kapandji-proceduren för att artrodesera den distala radioulna leden.

inga förmåner i någon form har mottagits eller kommer att erhållas från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.