Fallhistoria av kronisk migrän: Uppdatering 2015 Del 2

en steg-för-steg guide till diagnos och behandling av patient med eldfast komplex huvudvärk.

Detta är den andra delen av vår serie med titeln ”Case History of Chronic migrän.”Vår tidigare artikel följde diagnosen av en komplex patient med pseudonymen ”Heather”, som ursprungligen sågs när hon var 24 år.1 för att sammanfatta hade Heather måttlig kronisk daglig huvudvärk, med migrän 6 gånger per månad. Hon led också av ångest och depression (den milda änden av det bipolära spektrumet), hade irritabelt tarmsyndrom (IBS; främst diarre) och nacksmärta.

historia: Heather ordinerades topiramat (Topamax, andra) som förebyggande (startdos, 25 mg På natten, ökar till 50 mg) samt följande abortiva läkemedel: sumatriptan (Imitrex, andra), naproxen (Naprosyn, Aleve, andra), ondansentron (Zofran, andra) (för illamående) och tillfällig hydrokodon-acetaminophen (Vicodin, Norco, andra). Heather rapporterade att topiramat hjälpte hennes huvudvärk men möjligen förvärrade hennes depression och orsakade milda minnesstörningar—50 mg topiramat var det mest hon kunde tolerera eftersom hon upplevde minnesstörningar vid en högre dos. Sumatriptan var bara mildt hjälpsam, men över disk naproxen var användbar och ondansetron lindrade hennes illamående. Hon tränade 20 minuter dagligen. Vi tillsatte quetiapin (Seroquel, andra), ökade långsamt till 50 mg På natten och ersatte rizatriptan (Maxalt, andra) för sumatriptan. Quetiapin hjälpte hennes humör, men hon kunde inte tolerera mer än 25 mg qhs. Rizatriptan var inte särskilt hjälpsam, så vi ordinerade zolmitriptan (Zomig) nässpray. Vi uppmuntrade också Heather att träffa en psykoterapeut.

sex månader senare

Heather återvände 6 månader senare vid 25 års ålder. Vid denna tidpunkt var hennes menstruella migrän svåra, men zolmitriptan nässpray (med naproxen) hjälpte åtminstone för det mesta. Heather cyklade in och ut ur depression, alternerande med hypomani. Hon var kroniskt irriterad och lite arg, vilket störde relationer. Heather hade haft en grov gå av det. Hon hade en deadbeat pojkvän, Eric, som på något sätt försummat att informera henne om sin fru och två barn. Hon var också tvungen att ta itu med en alkoholist, kränkande mamma, även om hennes 2 systrar var ganska stödjande. Heather idisslade inte om självmord men önskade ibland att hon var död. Hon hade inga aktiva självmordsplaner. Heather älskade sitt jobb som frisör, hitta tröst i salongen, men hon käbblade med Alan, en ny stylist som hade stulit några kunder. Så, tillsammans med huvudvärk och nacksmärta, var Heather arg och deprimerad. Hon fann sig själv titta på varje ung, gift kvinna med avund.

F: Vilka Behandlingsalternativ Bör Övervägas?

naturligtvis hade jag ett långt samtal med Heather om psykoterapi. Hon var ovillig att gå, på grund av pengar, tid, och stigma. Jag föreslog en” glidande skala ”terapeut eller en offentligt finansierad terapiorganisation och försökte” de-stigmatisera ” gå till terapi. Jag säger ofta, ” om det var upp till mig, alla i vårt land skulle se en terapeut.”Jag har funnit att det kan ta många år att driva och föreslå att övertyga motvilliga patienter att söka terapi.

Heathers huvudvärk kontrollerades något på topiramat (50 mg qhs) och quetiapin (25 mg), med följande abortmedel: zolmitriptan nässpray, naproxen, ondansetron och tillfällig hydrokodon. Hennes humör var mer av ett problem vid denna tidpunkt. Således sökte jag efter medicineringsalternativ som kunde hjälpa Heathers (milda) bipolära stämningar samt hennes huvudvärk.

möjligheter ingår: lamotrigin (Lamictal, andra), oxkarbazepin (Trileptal, Oxtellar XR, andra), valproatnatrium (Depokene, andra ), en annan atypisk antipsykotisk (såsom aripiprazol) eller litium (Litobid, andra). Jag ville undvika antidepressiva medel, även om vissa patienter med bipolär sjukdom som har en adekvat humörstabilisator kan tolerera antidepressiva medel.

lamotrigin har minimala biverkningar (sällan orsakar lamotrigin trötthet eller viktökning). Oxkarbazepin är en mild (och ofta förbisedd) humörstabilisator som finns i en långverkande form (Oxtellar XR). Även om det är relaterat till karbamazepin (Tegretol, andra), har oxkarbazepin markant färre biverkningar. Valproatnatrium kan hjälpa till att stabilisera stämningar såväl som huvudvärk, men det tenderar att orsaka viktökning och trötthet och har kraftigt ökade risker om patienten blir gravid. Att lägga till aripiprazol är ett alternativ eftersom det inte tenderar att orsaka viktökning och trötthet som quetiapin kan producera. Litium, i låga doser, är ofta mycket effektivt. Litium är förmodligen underutnyttjat i den” milda ” bipolära befolkningen. Men med litium, särskilt i högre doser, begränsar viktökning, trötthet och hypotyreos något dess användning.

vi bestämmer oss för att fortsätta med lamotrigin—börjar vid 25 mg och efter 10 dagar ökar till 50 mg (Tabell 1). Risken med lamotrigin är utvecklingen av Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). SJS är en immunologiskt baserad form av erythema multiforme-SJS och tio är förmodligen manifestationer av samma sjukdomsprocess, där SJS är mildare och tio svårare. SJS involverar vanligtvis slemhinnor och hud. Med SJS är förhållandet mellan man och kvinna 2:1 hos patienter med genetisk predisposition. Infektiös SJS börjar med icke-specifika övre luftvägsinfektionssymptom, med plötslig uppkomst av hudskador. Läkemedelsorsaker varierar-från oxikaminnehållande NSAID till sulfa-läkemedel till antikonvulsiva medel. Den svårare TEN innebär mer hudområde involvering än vad som ses med SJS.

dessa allvarliga systemiska reaktioner och hudreaktioner observeras endast hos cirka 1 av 2 500 till 3 000 patienter som tar lamotrigin. Emellertid ses ofta ett” vanligt ” läkemedelsutslag (minst 10% av patienterna). TEN bär en dödlighet på 30% till 50%, medan SJS har en dödlighet på 1% till 5%. Med utslag stoppar jag lamotrigin (eller något läkemedel som är nytt för patienten).

lamotrigin uppföljning

tre veckor efter att vi initierade lamotrigin ringde Heather och rapporterade inget utslag men inte heller någon förbättring av humör. Vi ökade lamotrigin till 75 mg i 10 dagar, sedan 100 mg per dag. Jag instruerade henne att avbryta lamotrigin vid första tecken på utslag. Sex veckor senare kom Heather på besök och uppgav att hennes humör förbättras avsevärt. Hon hade arbetat ut sina skillnader med Alan på jobbet. Hon hade varit mindre irriterad och deprimerad, och hennes känsla av ”mind racing” hade minskat. Mind racing kan vara ett resultat av flera villkor, särskilt ångest vs. mani (eller hypomani). Det är viktigt att fråga om ”kvaliteten” av idissling och racing. Om det är konstant oro är ångest den troliga orsaken. Med hypomani kan det helt enkelt vara slumpmässiga tankar som springer genom hjärnan och inte nödvändigtvis kopplade till oro eller ångest.

Heathers huvudvärk var svårare med lamotrigin. Hon tog 50 mg topiramat som huvudvärk förebyggande, 25 mg quetiapin för humör, sömn, huvudvärk och 100 mg lamotrigin för humör (även om lamotrigin också kan lindra huvudvärk hos vissa patienter). Det är möjligt att lamotrigin hade förvärrat Heathers huvudvärk. Detta är en vanlig situation med comorbida tillstånd för vilka vi jonglerar olika mediciner: ett läkemedel kan hjälpa ett tillstånd men förvärra ett annat. I det här fallet var Heathers humör bättre på lamotrigin men hennes huvudvärk var svårare.

F: Vilka Läkemedelsförändringar Bör Övervägas?

vi kunde ha övervägt att lägga till en annan medicin för Heathers huvudvärk eller minska dosen av lamotrigin. Jag brukar välja att minska dosen av läkemedel som orsakar betydande biverkningar snarare än att lägga till mer medicinering.

det finns undantag från detta som till exempel när en patient äntligen hittar ett läkemedel som ”är den enda som någonsin har varit till hjälp.”Med Heather valde vi att minska dosen av lamotrigin från 100 mg till 75 mg per dag. Vid den tidpunkten ansåg vi att om den sänkta dosen inte hjälpte hennes huvudvärk, kunde ytterligare dosminskningar vara nödvändiga. Men eftersom lamotrigin hade varit till stor hjälp för Heathers humör, ville vi försöka arbeta med drogen.

när Heather var 26 år gammal bestod hennes behandling av lamotrigin (75 mg), topiramat (50 mg) och quetiapin (25 mg). På grund av biverkningar kunde hon inte tolerera höga doser av något av dessa läkemedel. Hennes humör och irritabilitet hade förbättrats på lamotrigin, men hennes huvudvärk var fortfarande inte väl kontrollerad. För att ta itu med det fick Heather onabotulinumtoxina (Botox) injektioner, som är FDA-godkända för behandling av kronisk migrän.

i kliniska prövningar hade onabotulinumtoxinA 55% till 65% chans att producera rimlig förbättring av huvudvärk i 2 till 3 månader. Den officiella FDA-indikerade dosen är 155 enheter, via 31 injektioner; vissa patienter behöver dock 100 till 200 enheter. Upprepade injektioner över tiden (var 3: e månad i 1 år) kan ha en fördelaktig kumulativ effekt. Onabotulinumtoxin a fungerar förmodligen på neuronal nivå via antiinflammatoriska mekanismer. Botulinum kan vara en effektiv hämmare av den inflammatoriska föreningen kalcitoningenrelaterad peptid, vilket är avgörande för propogation av kronisk migränsmärta.

Heather fick 16 enheter i höger och vänster tempel och panna (totalt 48 enheter; detta anses vara en låg dos). I 3 månader efter onabotulinumtoxina-injektioner förbättrades Heathers huvudvärk 40%. Vi gav henne en andra serie injektioner i låg dos (48 enheter), vilket hjälpte henne i ytterligare 2,5 månader. Hennes humör förbättrades och hennes medicineringsregim förblev densamma.

Heather hade börjat träffa en psykoterapeut för att hantera många frågor. Hon hade slutat träffa sin pojkvän och lärde sig att sätta gränser med sin svåra, alkoholiserad mamma. Heather gjorde yoga och tränade och var mycket mer positiv till sin framtid. Massage hade inte varit till stor hjälp. Hon försökte akupunktur, vilket kan vara fördelaktigt, men hennes resultat var kortlivade. Vi planerade att överväga matkänslighetstestning på grund av hennes migrän och IBS.

ett år senare

när vi säger Heather vid 27 års ålder hade hennes huvudvärk ökat till en daglig, måttlig migrän. Hennes humör förblev stabilt med lamotrigin och quetiapin. Vi ökade topiramat, men 50 mg var det maximala hon kunde tolerera. Vi var inte säkra på om topiramat fortfarande var till hjälp. Detta ses ofta med förebyggande läkemedel eftersom de kan förlora effektivitet över tiden. Det enda sättet att utvärdera om läkemedlet fortfarande är något effektivt är att minska eller avbryta det. Många patienter kan tolerera endast 25 eller 50 mg topiramat. Heather hade inte råd onabotulinumtoxinA injektioner eftersom hennes ekonomiska situation hade tagit en vändning till det sämre med frisörsalongen stängning. Heather upplevde också utbredd smärta, med ömhet i många muskelgrupper. Hon såg en reumatolog och fick diagnosen fibromyalgi.

Heather hade nu 3 vanligt kopplade ”centrala sensibiliseringssyndrom”: migrän, IBS och fibromyalgi. Det är vanligt att centrala sensibiliseringssyndrom grupperas ihop. Huvudvärk och fibromyalgi smärta påverkade hennes livskvalitet kraftigt. Bortsett från medicinering uppmuntrade vi Heather att fortsätta med träning, yoga och att ta hennes D-vitamin, vilket kan hjälpa depression och huvudvärk, bland andra tillstånd. Hon försökte akupunktur, men lättnaden varade bara 2 dagar.

F: Vilka Andra Läkemedelsalternativ Bör Övervägas?

det fanns ett antal mediciner val vid denna tidpunkt, inklusive:

• lägga till en muskelavslappnande
• försöker en kort kurs av en låg dos steroid, vilket kan förvärra hennes bipolär sjukdom och skulle bara hjälpa till under en kort period
• lägga till ett antidepressivt medel som används för smärta, såsom en tricyklisk antidepressiv, duloxetin (Cymbalta, andra), etc. Hon var på humörstabilisatorer, och jag trodde att hon skulle kunna tolerera låga doser av ett antidepressivt medel utan att bli hypomanisk
• försöker opioider (inte ett bra val i sin unga ålder – det skulle vara en sista utväg),

Heather hade cyklat tillbaka till en depression, främst på grund av att förlora sitt jobb. Hon var ensam och under ekonomisk stress. Jag uppmuntrade henne att komma tillbaka till psykoterapi, men Heather var ovillig att göra det. Terapi var avgörande i Heather situation; hon hade något återskapat sin barndom missbruk genom att vara med ett missbruk man. Tyvärr är det alltför vanligt att återskapa barndomspatologi som vuxen.

med början av depression tränade Heather inte längre och överätade. Hon var tillbaka tillsammans med Eric, hennes liggande, kränkande pojkvän. Tyvärr, det är vanligt att kvinnor går tillbaka till ett kränkande förhållande. Barndomspatologiska relationer (Heather har en mycket svår mamma) spelas ofta ut och upprepas i vuxen ålder, vilket gör psykoterapi viktig. Tyvärr är verkligheten att de flesta med svåra barndom inte får den långsiktiga terapi som är nödvändig för att arbeta igenom de medföljande frågorna.

på grund av hennes kroniska smärta (fibromyalgi, huvudvärk) och depression, lade vi till en låg dos (30 mg) duloxetin. Heather tyckte att det var för stimulerande och även om hon inte var hypomanisk kunde hon inte sova. Vi lade till en låg dos (10 mg) nortriptylin på natten. Nortiptylin (Pamelor, andra) är en (mildare) metabolit av amitriptylin, med mindre sedering och antikolinerga biverkningar. Tricykliska som dessa kan vara till hjälp för sömn, huvudvärk, fibromyalgi och IBS med diarre. Heather hade alla dessa villkor.

för att minimera medicinering försökte vi hitta läkemedel som behandlar flera comorbiditeter samtidigt. Heather tolererade nortriptylinbrunnen, med minimal sedering och torr mun. Vi insåg att på grund av hennes bipolära sjukdom kanske Heather inte kan tolerera mer än 25 mg nortriptylin.

Heather sågs igen 6 månader senare, vid 28 års ålder. Hon rapporterade förbättringar i humör och huvudvärk. Hon arbetade på en ny salong, hade lämnat Eric, och var nu i gruppterapi. Hon tränade och fortsatte att träna yoga.

roll av genetisk motståndskraft

trots hennes tidigare missbruk hade Heather visat viss motståndskraft. Det finns en viktig genetisk komponent för motståndskraft, längden på serotonintransportgenen. Mot bakgrund av barndomsmissbruk (t.ex. fysisk, sexuell, emotionell) är det förutsägbart hur en individ kommer att fungera i vuxen ålder genom att undersöka serotoningenens form. Två långa armar till genen är bra, två korta armar leder vanligtvis till en dysfunktionell vuxen (med allvarlig personlighetsstörningspatologi). Natur och vård spelar också in. Om en person har två korta armar (dåliga) men en mycket bra, icke-missbrukande barndom, kommer de vanligtvis att vara ok. Om man har två långa armar till genen (bra) är de vanligtvis ganska funktionella och klarar sig bra som vuxna—även i ansiktet av missbruk.

i en prospektiv apstudie tog Bennet et al två grupper av mycket unga apor med en grupp som hade den kortarmade genen och den andra med den långarmade genen.2 de gav sedan dessa apor en” kränkande ” barndom genom att låta dem uppfostras inte av mamma utan av andra tonåriga apor. Apor med de långa armarna till genen gjorde ganska bra och visade normal funktion som vuxna apor. De med korta armar till genen var dysfunktionella, satt i hörnet, var asociala, bitande etc.

i det här fallet hade Heather betydande övergrepp som barn, men hade ingen personlighetsstörning och visade motståndskraft och insikt, vilket indikerar att hon förmodligen har två långa armar mot genen. Tyvärr påverkar missbruk som barn de utvecklande neurotransmittorvägarna och resulterar ofta i måttlig eller svår psykopatologi, liksom kronisk smärta.