detta var en retrospektiv fallserie, baserad på granskning av en prospektivt samlad klinisk och kirurgisk Databas vid ett tertiärt pediatrisk otolaryngologi remiss Center. De berättigade patienterna var de barn som utvärderades vid den tvärvetenskapliga sväljningskliniken vid Stollery Children ’ s Hospital mellan januari och December 2016. Vi inkluderade bara barn som presenterade symtom som tyder på SD, genomgick preoperativ instrumentell sväljningsutvärdering (videofluoroskopisk sväljningsstudie (VFSS) och/ eller funktionell endoskopisk utvärdering av sväljning (avgifter)) och hade en diagnostisk suspension laryngoskopi och bronkoskopi (SLB) där palpation av inter-arytenoidområdet föreslog diagnosen LC1. Sväljningsutvärdering utfördes och tolkades av en certifierad pediatrisk tal-och Språkpatolog (SLP) i samband med en pediatrisk radiolog eller en pediatrisk otolaryngolog enligt etablerade protokoll . Patienter för vilka en baslinje VFSS/avgifter inte var tillgänglig, de med tidigare luftvägskirurgi och patienter med mindre än tre månaders uppföljning exkluderades.
vi samlade in parametrarna och variablerna från den kirurgiska databasen, elektroniska journaler och privata praktikposter. Dessa inkluderade demografisk information, presentera symtom (historia av kvävning och hosta vid utfodring och sväljning, stridor, bröstinfektioner eller lunginflammation, uppenbara livshotande episoder, cyanotiska stavar), prematuritet vid födseln (< 36 veckors graviditet), gastroesofageal refluxsjukdom – GERD (baserat på kliniska symtom, svar på protonpumpshämmare), astma och/ eller atopi (baserat på klinisk historia och svar på bronkodilatatorer, familjehistoria), misslyckande att trivas (<5th WHO-percentilen för vikt eller korsning av mer än två percentiler följd), fetma (>95: e Eller utan intubation, historia av namngiven neurologisk försämring, syndrom eller dysmorfism, utvecklingsfördröjning (misslyckande att utvecklas till flera milstenar) och tidigare eller samtidig operation. Preoperativ användning av en alternativ matningsväg (till exempel nasogastriskt eller gastrostomi-rör), i motsats till Oralt omodifierat eller modifierat intag registrerades. Vfss / avgifter data som samlats in inkluderade förekomst av rester, penetration och/eller aspiration (tyst eller öppen). Den typ av procedur (er) som utfördes registrerades, liksom svaret på behandlingen och dess effekt på utfodringsvägen eller fodermodifieringen.
den allmänna beskrivningen av ledningen som följdes i vår tvärvetenskapliga klinik beskrevs av Syystun et al. . Till stor del, där det var möjligt, genomfördes en studie av oralt förtjockat vätskeintag under en period av tre månader tills symtomlösning uppnåddes. Därefter styrdes ett försök att avvänja patienten gradvis av SLP. Användningen av rörmatning är begränsad till de patienter som tyst aspirerade på alla konsistenser på instrumental testning, eller presenteras med ALTE, cyanotiska stavar eller FTT. Detta avgränsas ytterligare i vår hanteringsalgoritm som visas i Fig. 1. Observera att beslutet att ta en patient till operationssalen för SLB baseras på många faktorer, inklusive resultat av instrumentell sväljningsutvärdering samt klinisk historia och fysisk undersökning. Detta är särskilt viktigt för patienter med endast svagt onormala sväljningsundersökningar men allvarliga kliniska symtom eller historia som bevittnade blå trollformler, ALTE, frekventa återkommande pneumonier etc.
Ledningsalgoritm för LC1-patienter. SD = sväljningsdysfunktion; SLB = suspension laryngoskopi och bronkoskopi; IA = injektionsförstoring; er = endoskopisk reparation
IA utfördes endoskopiskt med en 22 g fjärilsnål med användning av ett hyaluronsyrabaserat fyllmedel (Deflux: Röda blad medicinska, Mississauga, på). Den injicerade volymen varierade från 0,2 till 0,4 ml. Den exakta volymen injicerades baserades på kirurgens bedömning. Syftet var att förstärka det bakre inter-arytenoidutrymmet till långt över nivån på stämbanden utan att orsaka svullnad av vävnaden främre in i luftvägen (Fig. 2a). ER utfördes med användning av en kall Stålteknik och 7,0 polydioxanon suturer. En stämbandsspridare användes för att sprida arytenoiderna, sedan korgpincett och endoskopisk sax användes för att skapa ett linjärt snitt i det inter-arytenoida området (koronalplan). Vävnaden samlades sedan i sagittalplanet med inverterade enkla suturer från djup till ytlig, vanligtvis fyra suturer per patient (Fig. 2b).
postoperativt foto av LC1 efter injektionsförstoring (a) och efter endoskopisk reparation (b)
vi föreslog ER för alla patienter som misslyckades med konservativa åtgärder med utfodringsmodifiering, patienter som matades med rör vid första utvärderingen och för patienter som misslyckades eller återföll efter IA. Under tiden utförde vi IA i fall där ER skulle ha visat sig tekniskt svårt eller osäkert, såsom patienter med en främre struphuvud eller kompromissad laryngeal vy, de med sekundära luftvägsskador och de med dålig lunghälsa eller andningsreserv som orsakar svårigheter att upprätthålla ett slanglöst fält, oavbrutet medan du andas spontant tillräckligt länge för att utföra en reparation. För vissa patienter fattades detta beslut före operationen, och för vissa var detta ett intraoperativt beslut. Vi använde också ia pragmatiskt, som en del av en diagnostisk/terapeutisk SLB när en LC1 identifierades men en ER inte planerades. Dessa var vanligtvis patienter för vilka en LC1 inte misstänktes baserat på preoperativa avgifter/VFSS ändå identifierades det definitivt intraoperativt. Som sådan kan det vara svårt både ur ett operationsrum tid / varaktighet perspektiv samt en samtyckesprocess för att planera och utföra ER i dessa fall. Slutligen övervägdes också föräldrapreferensen för IA vs ER i de slutliga besluten.
det huvudsakliga utfallsmåttet var föräldrarnas rapportering om symptomupplösning och/eller förbättring. Fullständig upplösning definierades som att uppnå full oral matning utan hosta/kvävning på alla konsistenser, inget krav på fodermodifiering och inget återfall av baslinjesymtom (kvävning, hosta, cyanos, ALTE, återkommande bröstinfektioner). Symtomförbättring definierades som någon signifikant minskning av baslinjesymtom och inga återkommande pneumonier eller farliga/röda flaggtecken eller symtom. Misslyckande definierades som ihållande beroende av rörmatning eller samma regiment av modifierad oral utfodring och eller ihållande kliniska symtom. Eftersom detta var en retrospektivt utformad studie var postoperativ VFSS / avgifter data inte alltid tillgängliga. På vårt centrum strävar vi efter att begränsa användningen av VFSS på grund av oro för strålningsexponering från upprepade undersökningar. Postoperativa AVGIFTSDATA var tillgängliga för vissa patienter men inte alla, av flera skäl. Vi utförde inte rutinmässigt avgifter postoperativt om inte den preoperativa utvärderingen visade tyst aspiration eller aspiration med endast subtila symtom, eller om det fanns opålitlig/inkonsekvent rapportering av föräldrar. I andra fall utförde vi en klinisk sväljningsutvärdering vid sängen med SLP för att bestämma säkerheten för oral utfodring och utförde endast avgifter om det anges. Avgifter klinikutnämningar kräver också mer resurser och tid än ett vanligt postoperativt besök, vilket innebär att resursallokering ibland spelas in i beslutet att utföra avgifter efter behandling. Slutligen använder vi också en gemensam beslutsmodell med föräldrarna när de utför postoperativa undersökningar. Som sådan föredrog många föräldrar att avstå från avgifter om deras barn är kliniskt förbättrat och passerar en utvärdering av sväljning vid sängen. Om inte läkaren hade en klinisk anledning att motivera en avgift (ex: tyst aspiration på preoperativa avgifter/VFSS), ett gemensamt beslut mellan föräldern och läkaren genomfördes. Sammantaget gjordes postoperativ instrumentell sväljningsutvärdering pragmatiskt; således var postoperativa vfss / AVGIFTSVARIABLER inte en väsentlig slutpunkt för syftet med denna retrospektiva studie. Men där postoperativa vfss / avgifter data fanns tillgängliga, de samlades in och analyserades som en separat grupp. Det sekundära utfallsmåttet identifierade de oberoende prediktorerna för misslyckande av ER eller IA.
grundläggande beskrivande statistik användes för att analysera parametrarna för patientkohorten, de övergripande resultaten och framgången för IA och ER. Med tanke på den sneda fördelningen av provet användes icke-parametrisk beskrivande statistik. Vi utförde sedan en binär logistisk regression för att identifiera oberoende prediktorer för behandlingssvikt. Alla variabler med p < 0,1 korrelation på univariat analys samt alla kliniskt relevanta variabler inkluderades i regressionen. Variablerna som uppfyllde dessa kriterier och inkluderades i regressionen inkluderade patientens ålder, närvaro av tyst aspiration, återkommande pneumonier, alternativ väg till oral utfodring och närvaro av ALTEs. Alla analyser utfördes med SPSS Version 23.
etiska överväganden
projektet godkändes av den lokala forskningsetiska styrelsen (Pro00070412). Eftersom detta var en icke-interventionell, retrospektiv observationsstudie var den enda risken för deltagarna relaterad till patientens konfidentialitet och integritet. Som sådan anonymiserades all data Efter extraktion och förvarades i krypterade filer på lösenordsskyddade hårddiskar enligt lokala etiska granskningsstandarder. All studiepersonal utbildades i lokala hälsoskydd och informationslagar och riktlinjer.
resultat
av de cirka 1000 nya patienter som sågs i aspirationskliniken under studietiden identifierades och granskades hundra och en patienter med LC1. Av dessa uteslöts åtta på grund av bristande uppföljning och fem uteslöts på grund av brist på preoperativa vfss/avgifter data. Åttioåtta patienter uppfyllde alla kriterier och inkluderades i analysen. Demografisk information och tidigare sjukdomshistoria samt sekundära luftvägsskador finns i Tabell 1. Medianåldern var 18 månader (intervall 2-99 månader), med 53% män. Medianuppföljningstiden var 14 månader (intervall 4-54 månader, IQR 12 månader). Majoriteten av patienterna (68%) hade en historia av kvävning på vätskor eller fasta ämnen (Tabell 1). Nästan hälften av patienterna (48%) uppvisade återkommande pneumonier. Elva patienter (13%) hade cyanotiska besvärjelser och 3 (3%) hade ALTEs. När det gäller komorbiditeter var de vanligaste GERD (53%) och SDB (25%). Åtta procent hade neurologisk försämring och 10% var dysmorfa eller syndromiska. Sekundära luftvägsskador var mindre vanliga och inkluderade trakeomalaki (6%) och subglottisk stenos (3%), Se tabell 1. Vid initiala VFSS / avgifter var det vanligaste fyndet laryngeal penetration (88%, Tabell 1). Det fanns också en hög grad av tyst aspiration (39%). Tretton patienter hade en alternativ väg till oral utfodring vid första utvärderingen.
en sammanfattning av hur patienterna hanterades presenteras i Fig. 3 och 4. Totalt utfördes 55 IA och 45 ER. Av patienterna som fick IA återföll 19 och krävde ER vid ett senare tillfälle. En sammanfattning av hur IA-patienterna hanterades i termer av svar och progression till ER visas i Fig. 4. Av de sju patienterna som inte svarade positivt på IA hade fem ER och fyra av dessa svarade bra med symtomupplösning. Inte alla patienter som misslyckades (eller endast delvis svarade) på IA fortsatte att ha ER. Detta var av olika skäl, inklusive medicinsk kondition, teknisk svårighet att komma åt struphuvudet för att utföra ER, såväl som patient/föräldrapreferens.
sammanfattning av hanteringen av LC1-patienter med rörmatad och icke-rörmatad LC1. LC1 = typ 1 laryngeal klyfta; IA = injektionsförstoring; er = endoskopisk reparation
sammanfattning av icke-rörmatade LC1-patienter hanterades initialt med IA. LC1 = typ 1 laryngeal klyfta; ER = endoskopisk reparation; IA = injektionsförstoring
detaljerna om svaret på behandlingen visas i Tabell 2. Sammantaget hade 95% av patienterna åtminstone symtomförbättring, 67% hade fullständig symptomupplösning och 98% matade Oralt åtminstone delvis. Av de rörmatade spädbarnen var 69% rörfria efter behandling. När IA och ER jämfördes direkt hade IA en 56% långsiktig framgångsgrad för att uppnå fullständig symptomupplösning, medan ER hade en 85% långsiktig framgångsgrad.
postoperativ instrumentell sväljningsutvärdering var tillgänglig för 27 patienter. Resultaten av dessa presenteras i tabell 3, tillsammans med en jämförelse med de preoperativa resultaten för denna patientkohort. Av dessa hade 14 förbättrade sväljstudier, där 10 av patienterna hade en normal svälja postoperativt.
resultaten av den multivariata binära logistiska regressionen visas i Tabell 4. Den enda oberoende prediktorn för behandlingssvikt var rörmatning vid initial utvärdering (hazard ratio 11,33 , p = 0,018).
komplikationer var ovanliga och inträffade vanligtvis efter IA. Dessa inkluderade andningsbesvär (n = 5), croup-liknande hosta (n = 6) och stridor (n = 6). Majoriteten av dessa hanterades konservativt med observation, med eller utan medicinsk behandling inklusive systemiska steroider och inhalerade läkemedel. En patient krävde intubation, upprepad endoskopi och dränering av ett serom efter IA.