den 16 januari 2002 flög en Garuda Indonesia Boeing 737 in i en svår åskväder över ön Java. Som piloterna kämpade tjutande vind, drivande regn, och bultande hagel, båda motorerna rullade tillbaka samtidigt. När besättningen försökte starta om dem förlorade Planet all elkraft. Med nästan inga instrument, inga radioapparater, inga ljus, och knappt några flygkontroller, Planet dök upp från molnen bara några tusen fot över marken — och flygplatsen var ingenstans att ses. Med bara några sekunder att bestämma var man skulle landa lyckades kaptenen ta ner planet på en smal sträcka av Bengawan Solo-floden och gänga nålen mellan två broar som stod bara 1500 meter från varandra. Svansen slog den steniga flodbotten och slets bort och dödade en flygvärdinna, men resten av planet stannade intakt mot banken och räddade de andra 59 passagerarnas och besättningens liv. Mot oddsen hade piloterna räddat dagen – men med rättigheter borde de inte ha behövt. Flygplanets motorer var klassade för att klara nästan alla tänkbara stormar, och även om de stängdes av borde piloterna ha kunnat starta om dem senare. Det skulle vara upp till utredarna att pussla ihop vad som gick fel.
Garuda Indonesia flight 421 var en regelbunden inrikesflyg från staden Mataram på ön Lombok till den stora Javan staden Yogyakarta (uttalad Jog-yakarta). Liksom många andra flygningar med Indonesiens flaggbärare var det flygplan som valts för denna rutt Boeing 737, den mest populära passagerarjet i himlen.
Indonesien är starkt beroende av flygresor för att ansluta sina hundratals spridda öar, men den tropiska skärgården kan presentera alla slags faror för flygplan, särskilt svårt väder. Januari faller under Indonesiens regnperiod, som har varit känd för att producera några av de mest intensiva åskväderna i världen. Att navigera runt dessa stormar var en daglig syssla för piloterna som var planerade att utföra flyg 421 den 16 januari 2002. Om det fanns någon som kunde lita på att göra det, kan det ha varit kapten Abdul Rozaq. Han arbetade sig upp från att sälja frukt på Jakartas gator till att flyga till Indonesiens nationella flygbolag genom att bevisa sig genom hårt arbete: av tusentals sökande fick bara en handfull prestigefyllda stipendier för att gå till Garudas flygskola, och han var bland dem. Nu, årtionden senare, hade han samlat 14 000 flygtimmar och var en av de äldsta piloterna på företaget. Hans första officer, Harry Gunawan, hade en mycket respektabel 7000 timmar av sig själv.
flyg 421 lastades lätt den dagen, med 54 passagerare och sex besättningar som fyllde 737 till lite under halv kapacitet. Klockan 8: 20 UTC (4:20 lokal tid) avgick flygningen Lombok International Airport i Mataram-förorten Ampenan, västerut till Adisucipto International Airport i Yogyakarta. Flyg 421 fortsatte normalt fram till omkring 9:10 UTC, strax efter att ha lämnat sin kryssningshöjd på 28 000 fot. Det var vid denna tidpunkt som piloterna observerade en rad kraftfulla åskväder mellan deras position och flygplatsen. Dessa enorma cumulonimbus moln sträckte sig upp till 62 000 fot, högt in i stratosfären, och det enda sättet att undvika dem var att försöka hitta en svag plats att gå mellan cellerna. Efter att ha kommit in i molntäcket skulle de behöva förlita sig på sin väderradar ombord för att bestämma vägen för minst motstånd.
radaren visade flera områden med intensiv nederbörd indikerad i rött, med tre luckor visade i grönt: en till höger, en till vänster, och en annan ännu längre till vänster. Kapten Rozaq var bekant med området och trodde att det första gapet till vänster skulle vara det mest praktiska. Gapet längre till vänster gick igenom begränsat militärt luftrum och han skulle behöva särskilt tillstånd från flygkontroll för att komma in i det. Klyftan till höger var mindre direkt, men det hade också ett mycket mer materiellt problem: en vulkan på 9500 fot som heter Mount Merapi, som skulle ligga nära deras tillvägagångssätt om de försökte gå på det sättet — ett stort ansvar med tanke på att de redan var rensade för att sjunka till 9000 fot. Det bästa valet var därför att gå mot mittgapet. Efter att ha informerat regulatorn om att de omvägde för att undvika väder, uppskattade piloterna att de skulle anlända över en waypoint som heter PURWO klockan 9:22. Lite visste de att detta skulle vara deras sista kommunikation med ATC.
kapten Rozaq och första Officer Gunawan trodde att de flög in i ett gap mellan åskvädercellerna, men de hade faktiskt blivit offer för ett trick så gammalt som radar själv. 737: s radarsystem upptäcker intensiteten av nederbörd genom att skicka ut en elektromagnetisk puls och mäta hur mycket energi som studsar tillbaka. En mer intensiv retursignal innebär att mer intensiv nederbörd avböjer radiovågorna. Men om nederbörden inom en storm är tillräckligt tung kan radiovågorna avböjas helt utan att helt tränga in i stormen. Detta lämnar en radarskugga: en zon bakom avböjningspunkten som visas som tydlig, eftersom det inte finns någon signal som återvänder från det området. Till skillnad från ett faktiskt klart område, där signalen misslyckas med att återvända eftersom det inte finns något att studsa av, verkar detta område klart eftersom ingen signal kan komma in i den i första hand. ”Klyftan” som kapten Rozaq hade valt var faktiskt en radarskugga, ett område där nederbörden var så intensiv att hans radar inte kunde tränga in i den.
så snart flight 421 kom in i detta fantomgap försvann gapet och ersattes av ett hav av rött på väderradaren. Till synes från ingenstans gungade kraftig turbulens planet och kraftigt regn slog mot vindrutan. Små hagelstenar dunkade flygkroppen av tusentals varje sekund. Piloterna kämpade för att behålla kontrollen över planet när våldsamma vindar kastade det upp och ner och sida vid sida, och de kunde knappt höra varandra över hagelens oheliga din. Detta var den absolut mest intensiva stormen som de eller deras passagerare någonsin hade sett. Så tät var koncentrationen av hagel att den satte igång markens närhetsvarningssystem, som började blare, ” terräng! Terräng!”när planet sjönk genom 18 000 fot.
knappt en minut efter att ha kommit in i stormen, Spände motorerna redan för att vara upplysta mitt i det våldsamma atmosfäriska angreppet. När en motor intar vatten och Is tillsammans med luft ökar luftens effektiva densitet och motorn måste arbeta hårdare för att producera samma mängd dragkraft. När mer och mer regn och hagel hällde in i motorerna i flight 421 blev volymen vatten inuti motorerna så stor att de inte kunde upprätthålla förbränning. Motorerna började förlora kraft, och inom 90 sekunder efter att de kom in i stormen flammade de båda ut samtidigt.
förlusten av motoreffekt orsakade också en förlust av elkraft när generatorerna i motorerna slutade springa. Lamporna flimrade och slocknade, medan väsentliga system som kapten Rozaqs instrument omdirigerades via nödbussen till flygplanets batteri. Allt som inte kunde drivas av batteriet slutade fungera, inklusive de hydrauliska pumparna som flyttar flygkontrollerna. Alla kontroller gick in i manuell återgång och kopplade kontrollytorna direkt till oket utan hydraulisk hjälp. Med cockpiten badad i instrumentpanelens svaga glöd, rozaq krävde motorns tändningsförfarande, ett föremål som båda piloterna hade memorerat under träning. Första Officer Gunawan satte upp motorn och vred tändningslåset, men ingenting hände. Det fanns fortfarande för mycket vatten inuti motorerna för att initiera förbränning, och även om ingen pilot visste det, skulle omstart av motorerna vara omöjligt så länge de stannade kvar i stormens hjärta.
efter det första försöket krävde Rozaq återljussekvensen igen. Men efter att en minut gått och motorn inte tändes verkade det för honom att processen inte fungerade. (Även om han borde ha väntat tre minuter per handboken, skulle det inte ha gjort någon skillnad i det faktiska resultatet.) Dessutom, om de fortsatte att försöka misslyckas med att tända motorerna av batteriet, skulle de tömma batteriet, och då skulle de vara i verkliga problem. Rozaq instruerade därför Gunawan att starta Hjälpaggregatet, eller APU, en generator som skulle ge elkraft till alla flygsystem och möjliggöra fler omstartsförsök.
Rozaq och Gunawan var inte medvetna om att de redan var i verkliga problem. Batteriet på denna 737 hade försämrats under en tid. Långt före flygning 421 orsakade korrosion att batteriets temperatursensor separerades från batteriet. Utan en temperatursensor kunde batteriets skydd mot överhettning inte fungera, och under de månader eller år som följde överhettades batteriet upprepade gånger på grund av överladdning. Batteriet består av mer än ett dussin enskilda celler som tillsammans kan producera en elektrisk potential på 24 volt, men på grund av den upprepade överhettningen, cell #12 — som ligger i den hetaste delen av batteriet — delas upp strax före flyg 421, vilket gör att dess elektrolytförsörjning släpper ut. Detta tappade batteriets totala potential från 24 volt till 22 volt. Piloterna hade märkt att batteriet visade en lägre spänning än normalt före flygningen, men 22 volt var inte tillräckligt låg för att batteriet skulle betraktas som felaktigt, så de tänkte ingenting på det. Vad de inte visste var att vid 22 volt skulle batteriet inte kunna leverera tillräcklig effekt för två motorupplysningsförsök och ändå starta APU. När batteriets laddning minskar på grund av strömdragning minskar också spänningen som den kan ge. De två back-to-back motor omstart försök tappade spänningen under 18 volt, men APU tändning krävs mer ström än 18 volt kunde leverera.
när första Officer Gunawan vred omkopplaren för att starta APU sjönk spänningen till 12 volt, för låg för att driva nödbussen; som ett resultat misslyckades Planets hela elektriska system. Kapten Rozaqs hela instrumentpanel blev mörk och lämnade honom med tre analoga standbyinstrument strax ovanför mittkonsolen: en liten attitydindikator, en flyghastighetsindikator och en magnetisk kompass. Båda radioerna misslyckades tillsammans med planetens transponder. På air Traffic control center i Yogyakarta släppte flight 421 av de sekundära radardisplayerna; styrenheten började ringa flygningen för att be om sin position, men det fanns inget svar. Ombord på planet kunde passagerare höra första Officer Gunawan ropa ” Mayday, mayday!”över radion, men han kunde lika gärna ha skrikit direkt in i det tjutande tomrummet.
utan batteriström fanns det inget sätt att starta motorerna eller APU — de skulle tvingas göra en död pinne landning någonstans i centrala Java. Men utan radioapparater och ingen navigationsutrustning utöver en enkel kompass hade piloterna inget sätt att bestämma sin position medan de inte kunde se marken. Rozaq och Gunawan befann sig hjälplösa och kunde göra lite mer än att hålla plannivån när den sjönk genom stormen med en hastighet av 4000 fot per minut. I avsaknad av ytterligare åtgärder som skulle hjälpa deras situation bad de till Gud för frälsning.
efter vad som verkade som en evighet, planet plötsligt dök upp från stormen på en höjd av 8000 fot, och regn och hagel försvann så snabbt som de hade kommit. Från denna höjd skulle piloterna ha mindre än två minuter att välja en landningsplats och ställa upp för ett tillvägagångssätt. Baserat på synliga landmärken bestämde de sig för att de var någonstans söder om Surakarta city, men Surakartas flygplats var bakom dem och utom räckhåll. Framför dem låg en spridande slätt täckt med tusentals risfält, vilket omöjligt kunde ge en säker landningsyta. Men att halvera slätten var den smala Bengawan Solo River, som i detta område bara började sin resa till havet. Vattnet var högst ett par meter djupt och bara ungefär dubbelt så brett som 737: s vingspets med överhängande träd, men piloterna såg inget bättre alternativ. Brottning med de tunga och tröga manuella kontrollerna, kapten Rozaq kämpade sig igenom en nästan 360 graders sväng för att ställa upp med den enda raka flodsträckan han kunde hitta.
hans mål var en del av floden nära byn Bulakan, cirka 1500 meter trädkantat vatten inklämt mellan två broar och en sträcka av steniga forsar. Kommer i låg över den första bron, kapten Rozaq drog sig tillbaka och saktade, och planet smällde i vattnet med en tung duns. Reser med 300 kilometer i timmen studsade 737 av den steniga flodbotten och rippade ut golvet i svansdelen. I en blixt vred den bakre kabyssen, en av toaletterna, APU: n, flyginspelarna och flygvärdinnornas säten under svansen och sönderdelades, dödade omedelbart en av flygvärdinnorna och skadade allvarligt hennes sittkamrat när de krossades mot flodbädden. Flygplanet fortsatte utan dem, skakade och skakade när det gick, rippade säten ur golvet och duschade bagage ur krossade överliggande fack. Sedan, efter bara några skakande sekunder, Planet marken till ett stopp mot den högra stranden av floden, med några hål i golvet och en fristående motor, men annars intakt. Även om det fanns flera allvarliga skador och en flygvärdinna var död, kapten Abdul Rozaq och första Officer Harry Gunawan hade fört sitt förlamade plan ner i ett stycke, rädda livet på 59 av 60 passagerare och besättning.
passagerarnas räddning visade sig vara en känslig affär. Även om de flesta av passagerarna lyckades lämna planet genom höger sida och vada till stranden, hade ett antal personer lidit allvarliga skador som hindrade dem från att fly, och någon metod behövde hittas för att extrahera dem från planet. Under ledning av Kapten Rozaq lyckades en fiskare utföra en skadad passagerare med den övervinnande utgångsdörren som en provisorisk bår. Lokala invånare körde skadade passagerare och flygvärdinnor till sjukhus i Surakarta med sina personliga fordon. Efter att ha kontrollerat att alla hade evakuerats ringde kapten Rozaq Garuda operations center på sin mobiltelefon för att låta dem veta vad som hade hänt — då visste de bara att planet hade tappat radar och enligt uppgift landat på en flod någonstans i centrala Java. Först nu, två timmar efter kraschen, anlände räddningstjänsten äntligen till platsen.
utredare från Indonesiens National Transportation Safety Committee (KNKT) var angelägna om att förstå varför en 737 hade förlorat båda motorerna under flygning — och det var också den amerikanska NTSB. Den första frågan var varför motorerna flammade ut alls.
det var redan känt att allvarlig Nederbörd kan få en motor att flamma ut, eftersom det hade hänt tidigare. Tre sådana incidenter inträffade på 737 i slutet av 1980-talet, inklusive den ökända 1988-nödsituationen ombord TACA flight 110. I så fall var en 737 med 45 passagerare och besättning ombord inkommande till New Orleans på ett flyg från Belize när det flög genom en svår åskväder över Mexikanska golfen. Båda motorerna intog hagel och flammade ut; hagelstenarna skadade motorerna bortom hopp om att starta om, och piloterna slutade göra en spektakulär död pinne som landade på en levee i Mississippi delta. Ett liknande dubbelt motorfel inträffade på en Air Europe-flygning 1987, och en Continental-flygning 1989 förlorade också en motor under liknande omständigheter. Efter dessa incidenter redesignade CFM International flera aspekter av CFM-56-motorn för att göra den mindre mottaglig för kraftig nederbörd, inklusive att ändra formen på spinnaren och fläktskivan för att få dem att avleda hagel från kärnan. Federal Aviation Administration krävde också att jetmotorer skulle fortsätta att fungera under ett atmosfäriskt förhållande mellan nederbörd och luft på 10 gram per kubikmeter, en volym som säkert kunde betraktas som torr. Så varför förhindrade inte dessa ändringar kraschen av Garuda Indonesia flight 421?
utredare använde flera bitar av data för att försöka uppskatta volymen av nederbörd som uppstod av flyg 421 just nu motorerna misslyckades. Genom att korrelera hastigheten för överskott av bränsleflöde till motorerna med fluktuationer i hagelljudet på cockpitröstinspelaren, i kombination med det faktum att hageltätheten satte igång markens närhetsvarningssystem, kunde de härleda en siffra på cirka 18 gram nederbörd per kubikmeter luft (varav de flesta var hagel) — nästan dubbelt så mycket som motorerna var certifierade för att tåla. Faktum är att British Air Accidents Investigation Branch, som analyserade CVR, sa att Nederbörden på flight 421 var den mest intensiva som någonsin registrerats från ombord på ett flygplan så långt de var medvetna om. Slutligen visade tester utförda av motortillverkaren CFM International att i praktiken kommer en CFM-56 — Motor att flamma ut med en nederbördsvolym på 17, 8 gram per kubikmeter-exakt där motorerna gav upp Spöket på flight 421. Det var inget fel med motorerna eller metoden med vilken de certifierades: istället hade den olyckliga flygningen flugit in i en rent biblisk hagelstorm som överväldigade alla skyddssystem.
en nedbrytning av motorerna avslöjade att ingen skada inträffade före påverkan, och att båda motorerna teoretiskt kunde ha startats om. Först efter att ha undersökt flygplanets batteri förstod utredarna varför piloterna inte kunde göra det. Skadorna på # 12-cellen orsakade att batteriets spänning sjönk till nära botten av det acceptabla området, där det inte kunde ge tillräckligt med ström för att genomföra två omstartsförsök och fortfarande starta APU. Piloterna kunde inte ha förutsagt att deras handlingar skulle tömma batteriet eftersom de inte visste att båda sina omljusförsök skulle misslyckas, och de visste inte exakt hur många volt varje försök skulle kräva. När första Officer Gunawan vred omkopplaren för att starta APU, skulle han verkligen inte ha tittat på batterispänningen innan han gjorde det — det skulle inte heller ha spelat någon roll, för då hade batteriet inte längre tillräckligt med ström för att göra någonting användbart ändå. Efter att batteriet misslyckades blev planet en mycket dyr metallklump med bra aerodynamik men inte mycket annat för det. Endast på grund av Kapten Rozaqs snabba tänkande var en katastrofal krasch i ett risfält eller en by förhindrad. Det måste emellertid också noteras att korrekta förfaranden rådde besättningen att inte tveka innan APU startade under ett scenario med dubbla motorfel. Hade de startat APU först, skulle ytterligare omstartsförsök inte ha genomförts från batteriet, och de kunde förmodligen ha tänt om motorerna och landat säkert efter att ha lämnat stormen.
det sista återstående undersökningsområdet var piloternas beslut att flyga in i stormen i första hand. Klyftan som de trodde att de såg visade sig vara en radarskugga, och de två verkliga luckorna på vardera sidan av den innehöll olika hinder som gjorde att de verkade mindre tilltalande. Men radarskuggning var ett välkänt fenomen, och piloterna kunde faktiskt ha kunnat upptäcka det om de hade fått bättre utbildning om hur man använder sitt radarsystem. Systemet hade en funktion som gjorde det möjligt för piloten att luta den upp och ner och skanna molnen i olika höjder för att få en bättre känsla av platsen för den tyngsta nederbörden. Skanning av molnet genom radarens fulla utbud av utsläppsvinklar kunde ha visat att gapet sannolikt var en illusion genom att avslöja något lättare (men fortfarande mycket tung) nederbörd antingen över eller under den. Men om piloterna inte förstår radarsystemet, eller de underskattar hotet om radarskuggning, kan denna extra funktionalitet visa sig värdelös — vilket är vad som hände på flight 421. För alla sina års erfarenhet kunde Rozaq och Gunawan bara arbeta med vad de hade fått av Indonesiens ganska svaga pilotutbildningssystem, och till och med en otroligt skicklig pilot som Rozaq kan inte förväntas ha agerat på information som han inte visste fanns. Dessutom är liknande åskväder extremt vanliga under regnperioden, och inga SIGMETs som rådde om svårt väder hade utfärdats, så han hade ingen anledning att förvänta sig något utöver det vanliga, mycket mindre den mest intensiva Nederbörd som någonsin varit känd för att ha stött på av en passagerarflygplan.
i sin slutrapport rekommenderade KNKT att CFM International skapar ett speciellt förfarande för att tända om motorerna under kraftig nederbörd för att förhindra upprepade försök under förhållanden där motorn inte kan tändas om, och att CFM ger vägledning för att hjälpa piloter att optimera motorns vatten/hagelintag, om en annan besättning befinner sig i en liknande situation. NTSB har noterat att alla kända incidenter av motorflamma ut på grund av nederbörd inträffade medan de sjönk genom en storm med hög framåtfart och låg gasinställning; faktum är att lågeffektinställningen tillåter mer hagel i motorn eftersom fläktskivan inte snurrar så snabbt och hagel lättare kan smyga igenom luckorna. Att accelerera motorerna innan de går in i ett område med nederbörd kan förhindra flamma ut även i mycket intensiv hagel. Utredare rekommenderade också att Indonesiens meteorologiska tjänst utfärdar sigmet-varningar när hårt väder upptäcks, och att Indonesiska flygbolag ger mer omfattande utbildning till piloter om kapaciteten hos deras väderradar. Separat uppmanade NTSB FAA att publicera tydlig vägledning för piloter om konsekvenserna av att utföra motorns tändningsuppgifter — särskilt att starta APU — i ordning.
kraschen av Garuda Indonesia flight 421 är en skarp påminnelse om att det är möjligt för ett flygplan att stöta på väderförhållanden som överstiger de som det certifierades för att överleva. Det bästa sättet att förhindra en sådan händelse är att undvika att flyga i svåra stormar i första hand. Att ta en chans på ett gap utan att korrekt utvärdera det är ett recept på katastrof. Under resten av sin karriär var kapten Rozaq utan tvekan mer försiktig med att navigera i stormigt väder — och man kan hoppas att detsamma kan sägas om tusentals andra piloter över hela Indonesien. FAA-publikationer uppmanar piloter att hålla ett minsta avstånd på 20 sjömil från någon allvarlig åskväder, en tumregel som piloterna i flight 421 inte följde. Gapet som Rozaq valde att flyga igenom, även om det verkligen hade funnits, var helt enkelt för smalt för att säkert hålla Planet fritt från det svåra vädret. Hans utmärkta flygning under tryck räddade 59 liv – men framöver är den bästa lösningen att inte förlita sig på varje pilots förmåga att framgångsrikt dike ett flygplan, men för att undvika att behöva dike flygplan alls.
gå med i diskussionen om denna artikel på Reddit!
Besök r / admiralcloudberg för att läsa över 170 liknande artiklar.
du kan också stödja mig på Patreon.