första Konsensusmötet om klimakteriet i östasiatiska regionen
osteoporos: bakgrund, patogenes, mätning av bentäthet,
prevention och behandling
Kobchitt Limpaphayom
Institutionen för Obstetrik och Gynekologi, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand
Bakgrund
Den definition som antagits i Samförstånd Utveckling Konferenser 1990 och 1993 anges att Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom som karakteriseras av låg benmassa och mikrostrukturell försvagning av benvävnad, med en därmed sammanhängande ökning av benskörhet och risken för frakturer . Denna definition omfattar inte bara etablerad osteoporos där frakturer har inträffat utan också preklinisk osteoporos med potentiell frakturrisk.
det finns två kategorier av osteoporos: primär osteoporos och sekundär osteoporos. Primär osteoporos kan delas in i tre typer. Typ 1, eller postmenopausal osteoporos, kännetecknad av den oproportionerliga förlusten av trabekulärt ben, är förknippat med frakturer på platser som är rika på cancellöst ben, såsom ryggraden och distal radie. Typ 2, eller åldersassocierad osteoporos som påverkar alla skelettställen med både kortikalt och cancellöst ben, såsom den proximala lårbenet, är ett resultat av senil minskning av benmassan. Typ 3 är idiopatisk osteoporos som drabbar premenopausala kvinnor såväl som medelålders och unga män. Sekundär osteoporos kan orsakas av ett identifierbart medel såsom glukokortikoider eller av en sjukdom som hypertyreoidism eller myelom. Även om det finns många orsaker till osteoporos är den vanligaste orsaken östrogenbrist hos postmenopausala kvinnor .
osteoporotisk fraktur, som är den viktigaste hälsokonsekvensen av detta tillstånd, kan förekomma på vilket skelettställe som helst. De primära platserna är dock ryggraden, höften (proximal lårben) och distal underarm .
osteoporos och dess konsekvens kan betraktas som en viktig källa till dödlighet, sjuklighet och medicinska utgifter över hela världen . Det har uppskattats att 75 miljoner människor i Europa, Japan och USA tillsammans drabbas av osteoporos. Dessutom har en signifikant ökning av den åldersjusterade förekomsten av osteoporotisk fraktur under de senaste 40-50 åren rapporterats från många länder. På global basis kommer osteoporos att bli ett ökande folkhälsoproblem i framtiden eftersom världens befolkning åldras . Riggs och Melton rapporterade 1986 att cirka 1,3 miljoner frakturer kostar det amerikanska hälsovårdssystemet mer än 10 miljarder dollar årligen och dessa uppstår som ett resultat av osteoporos.
patogenes
två faktorer som påverkar sannolikheten för att utveckla osteoporos senare i livet är toppbenmassan och graden av benförlust under ålderdom . Ben bildas under de första åren av livet och den maximala mängden ben i skelettet kommer att uppnås under de tidiga vuxna åren, vid 18-20 års ålder. Genetik är den viktigaste faktorn som bestämmer toppbenmassan . Men kost, hormonella och mekaniska faktorer bidrar också till toppbenmassa . Störningar av dessa faktorer kan resultera i en toppbenmassa som är mindre än optimal. Riskerna i denna situation är av stor betydelse eftersom benämne som uppnåtts under de första åren konsumeras när individen går vidare till ålderdom. Vid ungefär 50 års ålder uppträder benförlust med en hastighet av 0,5-1% årligen på de flesta beniga ställen i båda könen . Hos postmenopausala kvinnor sker benförlust i en snabbare takt. Hastigheten kan vara så mycket som 3-5% årligen i cancellous (trabecular) ben och 1-3% i kortikalt ben under de första åren efter klimakteriet . Även om individuella benförlustmönster kan variera är det vanliga mönstret exponentiellt. Hastigheten accelererar i 5-10 år efter klimakteriet och minskar efter det. En ungefärlig total förlust på 15% av toppbenmassan inträffar under de första postmenopausala åren och livstidsförlusten kan uppgå till 30-40%.
en störning av benremodellering är den underliggande mekanismen för benförlust . Remodelling är en process som kopplar benresorption med benbildning, och benförlust uppstår när det finns ökad cellulär borttagning av ben och relativt minskad ersättning. Under det tredje eller fjärde decenniet av en kvinnas liv börjar benmassan minska i höften på grund av en obalans mellan volymen av mineral och matris avlägsnad och som införlivas under ombyggnadsprocessen.
efter klimakteriet förekommer benförlust övervägande i cancellöst ben, vilket finns i ryggkropparna och metafyserna i långa ben, vilket står för kompressionsfraktur i ryggkotan och Colles fraktur i de tidiga menopausala åren. Förlusten av kortikalt ben sker i en långsammare takt eftersom det finns färre platser för ombyggnad i kortikalt ben. Denna senil nedgång i benmassa förekommer hos båda könen, även om benförlust börjar vid en senare ålder bland män. Frakturer som involverar platsen för primärt kortikalt ben uppträder vid en senare ålder. Höftfraktur är ett exempel på denna typ av osteoporotisk fraktur.
det finns ett starkt samband mellan benförlust och förlust av äggstocksproduktion av steroidhormoner . När östradiolproduktionen faller hos postmenopausala kvinnor börjar förlust av benvävnad. Den underliggande mekanismen för detta förhållande är inte helt förstådd. Flera studier har antytt att det finns östrogenreceptorer i celler av osteoblastursprung och att östrogen verkar direkt på benceller . Det framgår emellertid av nya studier att effekterna av östrogen måste uppnås indirekt . Även om den dominerande patogenetiska faktorn för osteoporos hos kvinnor är östrogenbrist, spelar många andra faktorer en roll, såsom näring, fysisk aktivitet och kronisk sjukdom . Vissa närings-och livsstilsfaktorer, såsom otillräckligt intag av kalcium, kan bidra till låg benmassa oberoende av östrogennivå, och detta kan ytterligare öka kvinnans risk att utveckla postmenopausal osteoporos .
även om förhållandet mellan benmassa och osteoporotisk fraktur är etablerad är det inte oundvikligt att varje osteoporotisk patient kommer att upprätthålla frakturer. Förekomsten av frakturer beror inte bara på benbräcklighet utan också på graden av trauma som upplevs . Vanligtvis är osteoporotiska frakturer förknippade med ett fall till golvet, som äldre har en ökad tendens till . Det finns ett antal orsaker till ökad tendens att falla i ålderdom, såsom minskad synskärpa, vestibulär dysfunktion, demens, muskuloskeletala störningar och användning av medicinering . Men svår postural hypotension är ofta en dominerande egenskap .
mätning av benmassdensitet
mätning av benmassdensitet (BMD) indikeras när ett kliniskt beslut att ingripa med ett medel kommer att påverkas direkt av resultatet av testerna. När osteoporos misstänks är BMD-mätning det enskilt bästa diagnostiska verktyget eftersom det hjälper läkaren att bestämma frakturrisk och identifiera patienter som är kandidater för intervention, Kanis et al. rapporterade att för varje minskning av benmassan med 1 standardavvikelse (SD) ökar den relativa risken för fraktur 1,5 – till 3-faldigt.
benbräcklighet är nära korrelerad med reducerat benmineral som kan mätas med ett antal olika tekniker . Fram till nyligen var det enda sättet att uppskatta mängden benmassa att ta regelbundna röntgenstrålar i skelettet . Konventionell röntgen är mycket okänslig och benförlust känns inte igen förrän cirka 25-30% av bentätheten har gått förlorad , då osteoporos har utvecklats och patienten ofta har drabbats av ett antal frakturer och terapeutisk intervention kan vara för sent. Huvudrollen för konventionell röntgen idag är för diagnos av frakturer sekundära till osteoporos.
under de senaste två decennierna har mer avancerad teknik för bestämning av benmassa utvecklats och flera tekniker finns tillgängliga. Med dessa tekniker för bentäthetometri kan läkaren upptäcka låg benmassa före fraktur. Detta kommer att gynna vid tidig behandling av osteoporos och förebyggande av osteoporotisk fraktur.
BMD-mätningar bör utföras i följande inställningar:
— för perimenopausala eller postmenopausala kvinnor med asymptomatisk primär hyperparatyreoidism hos vilka bevis på skelettförlust skulle leda till paratyreoidektomi;
— hos kvinnor som genomgår behandling för osteoporos, som ett verktyg för övervakning av det terapeutiska svaret.
vissa kvinnor som har haft flera lågtraumafrakturer och en radiografisk diagnos av osteoporos kan diagnostiseras utan BMD-mätning; det enda effektiva sättet att övervaka terapi objektivt är dock i jämförelse med en baslinje BMD-mätning. BMD-mätning är inte indicerat hos kvinnor som får östrogenbehandling för icke-skelettindikationer och som inte har bräcklighetsfrakturer.
tabell i visar tillgängliga tekniker för att uppskatta benmassa. Alla är beroende av förändringen av en extern signal av hård vävnad, som absorberar mer av energin än mjukvävnad.
tabell i: tekniker för uppskattning av benmassa.
enkel fotonabsorptiometri
tekniken för enkel fotonabsorptiometri (SPA) innebär att en kollimerad stråle av lågenergifotoner passerar från en 125i-källa genom en lem och mäter den överförda strålningen med hjälp av en natriumjodidscintillationsdetektor. Differentiell fotonabsorption mellan ben och ett enhetligt skikt av mjukvävnad runt det möjliggör beräkning av benmineral i strålens väg, uttryckt i gram per centime-tre kvadrat när det normaliseras för bendiameter. I klinisk praxis mäts områden av appendikulärt skelett, såsom radie eller Kalkan. Denna metod kan inte skilja mellan kortikalt och trabekulärt ben, och störningar från omgivande vävnad begränsar dess användning till mätning av perifera platser såsom distal eller mittradie.
SPA är korrekt och mycket exakt. Precisionsfel (i vilken utsträckning upprepade mätningar skiljer sig åt, även kallad tillförlitlighet eller reproducerbarhet) är låg vid mitten av radien, vilket gör denna teknik särskilt användbar för seriemätningar i samma individ. Kortvariga förändringar i benmineralinnehållet vid denna diafysiska plats är emellertid vanligtvis av liten storlek. Förändringen är snabbare i metafysens cancellösa ben, men precisionen är något lägre på grund av inexakt ompositionering av lemmen vid efterföljande skanningar. Noggrannhetsfel (i vilken utsträckning mätningen skiljer sig från det verkliga tillståndet, även kallad validitet) är cirka 5% och är resultatet av tekniska faktorer inom systemet och från variationer i mjukvävnad, särskilt fett i och runt benet. Benmineralinnehåll i radius eller os calcis är korrelerat med benmineral i ryggraden och höften men återspeglar inte exakt benmassa på de andra platserna hos enskilda patienter. Icke desto mindre, som nämnts ovan, tillåter SPA-mätningar stratifiering av patienter på grundval av deras totala frakturrisk.
SPA har använts i mer än 20 år. Tekniken tar bara ca 15 min och kostnaden är låg. Emellertid är dess huvudsakliga nackdel oförmågan att bedöma benmineral i höften eller ryggraden.
Dual photon absorptiometry
Dual photon absorptiometry (DPA) är en direkt förlängning av SPA, men använder 153GD som källa och mäter bentäthet genom att bestämma absorptionen av två strålar av fotoner vid två olika energier. Det kan därför mäta bentäthet (som massa per område) i den proximala lårbenet och ländryggen, såväl som den totala kroppen. Det kan emellertid inte skilja mellan kortikalt och trabekulärt ben på varje plats. I ländryggen täcker skanningsområdet i allmänhet L2-L4 och inkluderar ben i ryggkropparna och bakre element men inte de tvärgående processerna. Resultaten uttrycks vanligtvis som gram per skannad ytenhet. För den proximala lårbenet uppskattas benmineraltätheten till tre anatomiska regioner: lårhalsen, Wards triangel (ett område inom den proximala lårbenet som innehåller en stor mängd trabekulärt ben) och den trochanteriska regionen. Precision för denna teknik för både rygg-och höftmätningar är i storleksordningen 2-4%.
skanningstiden är betydligt längre än för SPA; för höft-och ryggmätningar tar det cirka 20 minuter för varje plats.
dubbel energi röntgenabsorptiometri
dubbel energi röntgenabsorptiometri (DEXA) liknar DPA, men radioisotopkällan ersätts av en röntgenkälla. Detta undanröjer problemet med sönderfall av isotopkällor, men viktigare, desto större fotonflöde tillåter skanningstider att påskyndas avsevärt utan förlust av precision. Strålkollimering är också stramare, med högre rumslig upplösning som ett resultat. DEXA-utrustning kan göra samma mätningar som är möjliga med DPA, dvs ryggrad, höft, specifika skelettregioner eller total kropp, med ett precisionsfel på cirka 1-2%. Noggrannhetsfel är jämförbart med DPA, från 4 till 10% beroende på skelettplats, och viss förbättring i förhållande till konventionell DPA kan bero på förmågan att skanna ländryggen i sidled.
skanningstiden för DEXA är kortare än för DPA (cirka 5 min på varje plats) och strålningsdosen är mindre. Dessutom verkar DEXA-maskiner också vara enklare att använda, med mindre operatörsinteraktion. Strålningsexponeringen på ett avstånd av en meter från utrustningen är mindre än 1 mR. ingen ytterligare avskärmning är nödvändig för patientoperatören i rummet.
kvantitativ datortomografi
kvantitativ datortomografi (QCT) är en förlängning av datortomografibildningsmetoden som kvantifierar absorptionen av joniserande strålning av förkalkad vävnad. Mätningar, vanligtvis från en enda energiröntgenkälla, jämförs med ett standardreferensmaterial (såsom K2HPO4) för att beräkna benmineralekvivalenter. Denna teknik mäter sann densitet och resultaten uttrycks som milligram K2HPO4 per kubikcentimeter benvolym, vilket återspeglar tredimensionell densitet snarare än den tvådimensionella arealtätheten för DPA och DEXA.
fördelar med QCT är att trabekulärt ben kan särskiljas från kortikalt ben, och extraosseous kalcium, som artificiellt höjer bentätheten mätt med DEXA, kan lätt identifieras. Nackdelarna med denna teknik är den höga strålningsdosen och sämre noggrannhet och reproducerbarhet (6-8%) jämfört med DPA och DEXA. Patientens acceptans av QCT är bra, men kostnaden är högre än med andra tekniker. Följaktligen är QCT mindre önskvärt för seriella mätningar. Skanningar tar ungefär 15 min och kan programmeras på en mängd olika QCT-enheter. Maskiner avsedda för benmineralmätning ger emellertid i allmänhet de bästa resultaten.
korrelationer av benmineraldensitet bland olika mätningar utförda vid Chulalongkorn Hospital avslöjade en signifikant korrelation av distal och ultradistal del av underarmen med ryggrad (r = 0, 619, p < 0, 001) och med höft (r = 0, 602, p < 0.001), som kan tillämpas i massundersökningsprogram i alla länder .
ultraljud
medan bentäthet är en användbar klinisk prediktor för frakturrisk, är andra faktorer också viktiga. Sådana faktorer kan innefatta benets immateriella kvalitet, inklusive benets trabekulära arkitektur. Perforeringar i trabekulärt ben kan leda till en minskning av kontinuiteten eller ’anslutningen’ av ben och leda till en kompromiss i dess arkitektoniska integritet. Även om denna arkitektur inte kan analyseras med densitometriska tekniker, finns det vissa bevis för att överföring av ljudvågor genom ben kan återspegla inte bara benmineralinnehållet utan också de arkitektoniska egenskaperna och ’anslutningen’ hos det trabekulära benet. Bredband ultraljud dämpning (BUA) beskriver ökningen av ultraljud dämpning över ett visst frekvensområde, typiskt 0,2-0,6 MHz, och kan användas för att uppskatta bentäthet av calcaneus . Hälen placeras i ett litet vattenbad mellan två ultraljudsomvandlare vid en fast separation. En givare fungerar som en sändare, den andra som en mottagare. Mätningen tar mellan 1 och 10 min, beroende på vilken maskin som används, och innebär ingen joniserande strålning.
flera studier har visat signifikanta korrelationer mellan calcaneus BUA och ryggrad eller höftdensitet mätt med DEXA och DPA. Ytterligare prospektiva data krävs tydligt på detta område. Ben ultraljud skannrar blir nu kommersiellt tillgängliga och kan bli användbara screeningverktyg eftersom de undviker användning av joniserande strålning och kan vara billigare.
poshyachinda och Chaiwatanarat rapporterade att hos thailändska kvinnor ökar BMD från 20 års ålder och toppar vid ungefär 35 års ålder vid både främre och laterala ländryggen och lårhalsen, och benförlust börjar vid 40 års ålder. Accelererad benförlust observerades mellan 50 och 65 år.
problemets storlek
förekomsten av osteoporos hos både ländryggen och lårhalsen är 15,7 respektive 9,5% enligt sjukhusbaserade data . Det finns inga riskfaktorer som upptäcks i premenopausen med avseende på ryggraden eller lårhalsen. I postmenopausen är ålder över 60 år och lågt kroppsmassindex signifikanta riskfaktorer i både ryggraden och lårhalsen. År sedan klimakteriet är förknippade med osteoporos endast i ryggraden.
förebyggande av osteoporos
förebyggande är den mest effektiva metoden för osteoporos. Detta kan göras genom att optimera toppbenmassa vid skelettmognad, genom att förhindra benförlust eller genom att återställa benmineralet och arkitekturen i osteoporotiskt ben.
diagnostiska kriterier
Världshälsoorganisationen har fastställt följande BMD-baserade diagnostiska kriterier för kvinnor som inte har upplevt några bräcklighetsfrakturer . Dessa kriterier ger läkaren en grundläggande diagnostisk ram och bör inte fungera som ett föreskrift för det terapeutiska beslutet.
— osteopeni: ett BMD-värde mer 1 SD men mindre än 2,5 SD under medelvärdet för unga vuxna;
– osteoporos: ett BMD-värde 2,5 SD eller mer under medelvärdet för unga vuxna.
patienten med en eller flera lågtraumafrakturer anses ha osteopo-rosis, oavsett BMD-värde.
de flesta rapporter om bendensitometri anger SDs från det normala medelvärdet för unga vuxna i form av ’T’ – poäng. Diagnostiska kriterier anges vanligtvis som t-poäng eftersom frakturrisk härrör från epidemiologiska studier som använder denna beteckning som referens. Densitometri rapporter ger också ’ Z ’ poäng, som representerar SDs från ålders-och könsmatchade kontrollpersoner. Z-poängen kan ge användbar diagnostisk information eftersom en Z-poäng på 2 eller mer under ålders – och könsmatchad kontroll kan föreslå en sekundär orsak till osteoporos. För varje 10% minskning av BMD fördubblas frakturrisken ungefär.
mätställen
BMD-mätning vid varje axiell (dvs. höft, ryggkotor) eller perifer (dvs. radie, calcaneus) plats är användbar för en engångsbedömning av frakturrisk. För närvarande rekommenderar dock American Association of Clinical Endocrinologists att utföra den första mätningen när terapeutisk intervention planeras. Vertebral kompression och närvaron av ryggradsimplantat, degenerativ artrit eller andra ryggradsförhållanden kan förfalska BMD-mätningen. Helst, om resurser tillåter, bör mätningar göras på båda ställena för baslinje och uppföljning eftersom det trabekulära benet i ryggraden ger det snabbaste terapeutiska svaret .
optimering av toppbenmassa
Toppbenmassa är främst under genetisk kontroll; under tillväxt kan emellertid mängden benvävnad som deponeras i skelettet modifieras genom kost, livsstil eller förekomst av kronisk sjukdom .
det råder ingen tvekan om att benmassa vid skelettmognad kan förbättras genom att optimera kosten, dvs genom att säkerställa ett rimligt intag särskilt av kalcium men också av protein, kolhydrater, fett och andra näringsämnen. Motion, liksom avhållsamhet från tobak, alkohol och droger, är också fördelaktigt för skelettet som det är för hela kroppen.
puberteten är också en viktig faktor i skelettutvecklingen. Det är under detta skede av livet att skillnaderna i skelettstorlek och mångfald mellan könen blir maximala. Prestation och underhåll av regelbunden cyklisk äggstocksfunktion är avgörande för skeletthälsan hos kvinnor. Eventuell ovariell dysfunktion resulterar i benförlust och måste undersökas och behandlas för att avvärja risken för osteoporotisk fraktur.
patientens godkännande av föreslagen behandling
läkaren ska informera patienten om alla risker och fördelar som är förknippade med intervention, och patienten ska fatta ett beslut baserat på denna information.
förebyggande av benförlust
kalcium
kalcium är signifikant för att skapa optimal benmassa . Det är viktigt för både skelettutveckling under barndomen och tonåren och upprätthållande av en hög benkvalitet hos vuxna .
det har visats i flera kliniska prövningar att kalciumtillskott kan minska postmenopausal benförlust och frakturer . Fördelarna är dock störst hos kvinnor som är mer än 5 år bortom klimakteriet. Det räcker inte att bromsa benförlusten under de första 5 åren av postmenopausala perioden med enbart kalciumtillskott eftersom benförlust under de tidiga postmenopausala åren främst beror på östrogenbrist.
det rekommenderas att postmenopausala kvinnor bör öka sitt kalciumintag till 1000-1500 mg per dag . Kalcium är ett näringsämne och bör erhållas från kostkällor; emellertid kan ett tillskott användas om kalcium i kosten är otillräckligt.
kalciumtillskott ska tas tillsammans med en måltid antingen en gång i slutet av dagen eller två gånger om dagen och varje dos bör inte överstiga 500-700 mg. Tillägget ska tas tillsammans med mycket vatten (ett till två glas). Det dagliga kalciumintaget (dvs. kosttillskott) bör inte överstiga 1000-1500 mg. På denna nivå är det osannolikt att det ger några biverkningar. Men om patienten har en historia av njursten, rekommenderas inte ett högt kalciumintag utan korrekt undersökning .
Vitamin D
metaboliterna av vitamin D är viktiga vid reglering av kalciummetabolism. D-vitaminbrist med minskade serumnivåer av den aktiva metaboliten, 1,25-vitamin D, resulterar i rickets hos barn och osteomalaki hos vuxna. För många människor är den viktigaste källan till D-vitamin solljus. Trettio minuters direkt exponering för solljus dagligen kommer att säkerställa tillräcklig d-vitaminproduktion i huden. Människor som bor i norra breddgrader eller som av traditionella eller andra skäl endast sällan utsätts för solen är mer beroende av kostkällor för vitamin D. D-Vitamin finns i rikliga mängder endast i fiskleveroljor och i mindre mängder i oljig saltvattenfisk, ägg, smör, margarin och mjölk. För många människor kommer därför ett dagligt vitamin D-tillskott att vara nödvändigt för att nå intaget som förhindrar vitamin D-brist. Det dagliga intaget bör inte överstiga det rekommenderade bidraget. I USA rekommenderas att komplettera kosten hos äldre med 800 IE vitamin D . Flera kliniska prövningar från utvecklade länder har visat att vitamin D-tillskott hos äldre kan minska benförlust och frakturer .
östrogen
många studier har visat att östrogenintervention minskar graden av benförlust bland postmenopausala kvinnor . Studien med längsta varaktighet visade att östrogenintervention stoppade perifer benförlust i minst 10 år. Effekten kvarstod så länge behandlingen gavs och när behandlingen stoppades började benförlusten igen . Benförlusten som hade förhindrats förlorades inte snabbt när behandlingen avbröts. Det återkom efter avslutad östrogenbehandling i samma takt som det var strax innan behandlingen inleddes. Retardation av benförlust sågs även när interventionen försenades i flera år efter klimakteriet. Maximal nytta uppnås emellertid när interventionen påbörjas så snart som möjligt efter att äggstocksfunktionen upphör. Den minsta effektiva dosen för oralt konjugerat hästöstrogen verkar vara 0,625 mg / dag . Andra östrogener är också effektiva för att förebygga, oavsett om de levereras via orala eller icke-orala vägar .
ett antal epidemiologiska studier har vidare visat att östrogenbehandling minskar antalet osteoporotiska frakturer hos postmenopausala kvinnor . Majoriteten av studierna har undersökt effekterna av östrogen på risken för höftfraktur, och den allmänna slutsatsen verkar vara att östrogenintervention minskar risken för höftfraktur med cirka 50%. Liknande data finns för frakturer i den distala radien. Uppgifterna är mer glesa för ryggradsfraktur. En epidemiologisk studie har visat att östrogener ger ett betydande skydd , och en kontrollerad studie visade att långvarigt östrogen minskar uppkomsten av ryggradsradiologiska deformiteter, som antas vara föregångaren till ryggradsfrakturer. Således tyder huvuddelen av bevisen på att långvarig östrogenintervention kommer att minska risken för alla osteoporotiska frakturer avsevärt bland den åldrande kvinnliga befolkningen.
behandling
mål för terapi bör vara specifika, såsom: förebygga frakturer, stabilisera eller öka benmassan, lindra symtom på frakturer och skelettdeformiteter och slutligen maximera fysisk funktion.
återställande av det osteoporotiska skelettet är svårt. Det finns få medicinska möjligheter för svår osteoporos med frakturer. Men om diagnosen ställs när benmassan bara har minskat i begränsad utsträckning finns det fler terapeutiska alternativ. Läkemedelsbehandling för osteoporos kan fördröja benförlust eller stimulera benbildning. Hos alla patienter bör miljöfaktorer som kan förvärra benförlusten eller öka risken för sprickor elimineras.
Vitamin D
longitudinella studier av kvinnor som passerar från premenopausala till postmenopausala tillstånd har inte visat några förändringar i serumkoncentrationer av vitamin D-metaboliterna . En studie i USA har dock visat att serumnivåerna av D-vitamin minskar med åldern och lever i norra breddgrader, värden hos unga vuxna är i allmänhet över 100 nmol/l, men för personer över 80 år är värdena ofta under 30 nmol/l . Det finns bevis från många kliniska prövningar att D-vitamin eller dess analoger har liten eller ingen effekt på postmenopausal benförlust eller benmassa hos osteoporotiska patienter. Ändå har flera studier från Danmark och Japan visat en effekt av 1a-vitamin D på benmassa och på frakturfrekvens . Svaret kan bero på de utvalda patienterna och de patienter med den allvarligaste graden av osteoporos hade det bästa svaret. I en stor studie i Nya Zeeland visade sig kalcitriol signifikant minska frakturen jämfört med kalciumtillskott .
östrogener
östrogener kan stoppa benförlust om kvinnorna är 50, 60 eller 70 år gamla . Under många år ansågs det värdelöst att starta en sen postmenopausal kvinna på östrogenbehandling eftersom studier visade att östrogener bara stoppade ytterligare benförlust men inte ökade benmassan. Dessutom var det obekvämt för kvinnor som inte hade haft några perioder i mer än 10 år att uppleva regelbunden blödning igen.
nya kliniska studier har dock funnit en ökning av bentätheten i ländryggen och lårbenet hos postmenopausala kvinnor som tar östrogener . Alla administreringsvägar för östrogen har visat sig vara effektiva . Vidare inducerar den nya kontinuerliga kombinerade östrogen – / progestogenbehandlingen inte vaginal blödning. Detta gäller särskilt de äldre kvinnor som har haft ett atrofiskt endometrium i många år. Detta gör hormonbehandling till en praktisk behandling för patienter med symptomatisk osteoporos.
tillsatsen av progestogener minskar inte effekten av östrogener; nandrolonderivat kan faktiskt förbättra skelettresponsen .
kalcitonin
kalcitonin undertrycker direkt osteoklasternas aktivitet och hämmar också deras rekrytering . Det har isolerats från ett stort antal djurarter. Fiskkalcitoninerna är de mest resistenta mot nedbrytning hos människan och har därmed den största styrkan per viktenhet. Det är inte känt om andra arter av kalcitoniner kommer att visa sig vara mer effektiva.
litteraturen innehåller många studier om effekterna av kalcitoninbehandling hos patienter med osteoporos. Det övergripande resultatet är att behandling med kalcitonin (genom injektion och nässpray) stoppar ytterligare benförlust hos patienter med symptomatisk osteoporos. Det finns emellertid inga avgörande bevis för att kalcitoninbehandling resulterar i någon väsentlig ökning av benmassan utom i delmängden av patienter med hög benomsättning, och det finns inga data om den långsiktiga effekten på antingen benmassa eller frakturfrekvens. Kalcitonin har dock godkänts i många länder för behandling av patienter med symtomatisk osteoporos .
vid etablerad osteoporos är bensmärta en av de största klagomålen. Kalcitonin har betydande analgetiska effekter, vilket minskar varaktigheten av inneslutning till sängs och minskar behovet av samtidig analgetika .
bisfosfonater
bisfosfonater är stabila analoger av pyrofosfat som binder till benytan och hämmar osteoklastisk aktivitet. Etidronatdinatrium har visat sig öka bentätheten hos kvinnor med spinal osteoporos jämfört med en grupp placebobehandlade kontroller, som förlorade bentätheten. Förekomsten av nya frakturer hos de behandlade kvinnorna i en studie var mindre än i kontroller .
nyare och mer potenta bisfosfonater såsom tiludronat och aminohydroxipropylidendifosfonat har utvecklats. Aminohydroxipropylidendifosfonat som ges kontinuerligt har visat sig orsaka en genomsnittlig ökning av ländbenets densitet på cirka 3% per år; hos vissa patienter ökade densiteten med 50% efter 4 års behandling .
bisfosfonater har dykt upp som en ny klass av icke-hormonella föreningar tillgängliga för behandling av osteoporos. Ytterligare forskning kan bevisa att bisfosfonater är fördelaktiga för förebyggande såväl som aktiv behandling av detta tillstånd.
Fluor
Fluor stimulerar benbildning genom att öka populationen av osteoblasten och därmed signifikant öka benmassan . Många studier har bekräftat att natriumfluorid eller monofluorfosfater kan öka bentätheten, särskilt i ländryggen. Vertebrala frakturhastigheter kan minskas om lämpliga doser väljs . Effekten på kortikalt ben är mycket mindre markerad. Den nya benmassan som bildas skiljer sig från normalt ben men det verkar ha en viss styrka. När fluor ges ensam i stora terapeutiska doser finns det en uttalad försämring av mineralisering, vilket leder till histologisk osteomalaki. Samtidig administrering av kalcium och D-vitamin kompenserar emellertid i stor utsträckning denna effekt .
svaret på fluor varierar avsevärt mellan patienter. De med yngre ben visar minst svar, kanske för att bencellsaktiviteten hos dessa ämnen redan är hög och därför mindre kan ökas . I flera stora serier av patienter behandlade med fluor upplevde 30-50% signifikanta biverkningar. De vanligaste var gastrisk irritation och ett smärtsyndrom i nedre extremiteten. Magsymptomen omfattade smärta, illamående, kräkningar och ibland blodförlust som orsakade anemi .
effekterna av fluor på kortikalt ben diskuteras fortfarande. Förekomsten av höftfraktur visades i vissa studier öka hos fluorbehandlade patienter . Flera kontrollerade studier fann emellertid ingen förändring i frekvensen av höftfraktur i fluorbehandlade grupper .
med tanke på dess varierande svar på behandlingen och biverkningarna rekommenderas behandling av osteoporos med fluor endast i specialistcentra.
slutsats och rekommendationer
läkaren ska utföra årliga uppföljningsbedömningar av alla högriskpatienter och patienter som ingår i något osteoporosförebyggande eller behandlingsprogram. Uppföljningsbedömningen bör innehålla följande:
— en fullständig historia;
— mammografi och Pap smear om det anges;
— bedömning av överensstämmelse och aktivitetsnivå;
— bedömning av statur;
— förstärkning av det terapeutiska programmet och utvärdering av patientens nivå av förståelse och oro.
läkaren ska använda uppföljande BMD-mätningar för att övervaka förändringar i benmassa. Med hjälp av DEXA-tekniken anses en förändring på 5% kliniskt signifikant och observeras vanligtvis inte på mindre än 2 år.
följande uppföljande benmätningar rekommenderas:
— normal BMD (t-poäng <1,5): vart 2-3 år;
— förebyggande av osteoporos: vart 1-2 år tills benmassan stabiliseras, sedan vart 2-3 år;
— terapeutiskt program: varje år i 3 år i rad, sedan mätning vart 2 år.
för den medicinska utvärderingen är en årlig kontroll nödvändig för alla patienter. Utvärderingen måste innehålla en bäckenundersökning, bröstundersökning och, om det anges, en mammografi och Pap smear. För alla patienter som fortsätter östrogenbehandling indikeras endometrialbiopsi, transvaginal ultraljud eller dilatation och curettage för att utesluta neoplastiska störningar när långvarig (>10 dagar) eller ihållande, oregelbunden livmoderblödning inträffar.
1. Konsensus Utvecklingskonferens. Profylax och behandling av osteoporos. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Konsensus Utvecklingskonferens. Diagnos, profylax och behandling av osteoporos. Är J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. involutionell osteoporos. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Kliniskt spektrum. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. osteoporos i klinisk praxis. Bristol, Storbritannien: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. epidemiologi av frakturer. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ’ Fallon WM. Lem frakturer i en definierad population. II. Ortopedisk behandling och användning av vården. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. Frekvensen av förekomst, påverkan och kostnaden för utvalda muskuloskeletala tillstånd i USA. Chicago, IL: amerikanska akademin för ortopediska kirurger; 1984.
9. Cooper C, Fogelman i, Melton LJ III. bisfosfonater och ryggradsfraktur: ett epidemiologiskt perspektiv. Osteoporos Int 1991; 2: 1-4.
10. Kelsey JL, Nevitt MC et al. Epidemiologi av osteoporos och osteoporotiska frakturer. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. bidraget från benförlust till postmenopausal osteoporos. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Interaktion av genetiska och miljömässiga influenser på topp bentäthet. Osteoporos Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance vi, kang KW et al. Genetiska faktorer vid bestämning av benmassa. J Clin Investera 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Peak benmassa konceptet. Clin Rheumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, banker LM, Spinks TJ et al. Regionala och totala skelettmätningar i början av postmenopausen. J Clin Investera 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporos: patogenes, diagnos, förebyggande och hantering. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. En enkel metod för korrelativ ljus-och svepelektronmikroskopi av humana iliac crest benbiopsier: kvalitativa observationer i normala och osteoporotiska ämnen. J Ben Gruvarbetare Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopausala förändringar i benremodellering. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. biomekaniska aspekter av frakturer. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Benremodellering: förhållande till benets mängd och struktur och patogenes och förebyggande av frakturer. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Könssteroider i patogenesen och förebyggandet av osteoporos. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Bevis på östrogenreceptorer i normala humana osteoblastliknande celler. Vetenskap 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ et al. Östrogenbindning, receptor mRNA och biologiskt svar i osteoblastliknande osteosarkom celler. Vetenskap 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F et al. Östrogenskydd mot benresorberande effekter av parathyroidhormoninfusion. Bedömning genom användning av biokemiska markörer. Ann Praktikant Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, kammare TJ. Osteoblastiska celler förmedlar osteoklastisk respons på parathyroidhormon. Endokrinologi 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. Vertebral benförlust: en ohejdad biverkning av terapeutisk sängstöd. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Patogenesen av osteoporos. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T et al. Muskelstyrka, fysisk kondition och vikt men inte ålder förutsäger lårbenets benmassa. J Ben Gruvarbetare Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Näringsfaktorer i benhälsa hos äldre ämnen: metodologiska och kontextuella problem. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Näringsfaktorer i benhälsa. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. involutionell osteoporos. I: Evans JG, Williams TF, Red. Oxford lärobok i geriatrisk medicin. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Praktisk hantering av patienten med osteoporos. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologi av höftfrakturer och fall. I: Kleerekoper M, Krane SM, Red. Kliniska störningar i ben-och mineralmetabolism. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies a, Ashley MJ. En longitudinell studie av fall i en äldre befolkning. I. Incidens och sjuklighet. Ålder Åldrande 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Förebyggande av fall i slutet av livet. Dan med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Förutsägelse av osteoporotiska frakturer genom postural instabilitet och bentäthet. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti mig, Speechley M, Ginter SF. Riskfaktorer för fall bland äldre personer som bor i samhället. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C et al. Diagnosen av osteoporos. J Ben Gruvarbetare Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. baslinjemätning av benmassa förutsäger fraktur hos vita kvinnor. Ann Praktikant Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, blockera JE. Radiologi av osteoporos. I: Riggs BL, Melton LJ III, Red. Osteoporos: etiologi, diagnos och hantering. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh MS. en atlas av osteoporos. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Benmineralmätning och biokemiska markörer för bencellfunktion. I: Lorrain J, Red. Omfattande hantering av klimakteriet. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. osteoporos hos postmenopausala kvinnor. I: Wren BG, Nachtigall LE, Red. Klinisk hantering av klimakteriet. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. likhet av benmassmätning bland höft, ryggrad och distal underarm. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Jag är en av de mest populära. Ultraljudsdämpning av calcaneus: en känslig och specifik diskriminator av osteopeni hos postmenopausala kvinnor. Calcif Vävnad Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. bedömning av benmineraltäthet i normala thailändare. Asiatiska J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. benförändringar hos postmenopausala thailändska kvinnor med eller utan hormonell ersättningsterapi. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J et al. Demonstration att benmassan är större i svart än hos vita barn. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Bedömning av benmineral (del 2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Såmaskiner MF, Wallace RB, Lemke JH. Korrelat av underarmsbenmassa bland kvinnor under maximal benmineralisering. Föregående Med 1985; 14: 585-96.
51. Han är en av de mest kända. En kontrollerad studie av effekten av kalciumtillskott på bentäthet hos postmenopausala kvinnor. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Jag är en av de bästa i världen. Vitamin D3 och kalcium för att förhindra höftfrakturer hos äldre kvinnor. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC, et al. Effekt av kalciumtillskott på benförlust hos postmenopausala kvinnor. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Äldre PJ, Netelenbos JC, läppar P, et al. Kalciumtillskott minskar benförlusten i ryggraden hos perimenopausala kvinnor: en kontrollerad studie på 248 kvinnor mellan 46 och 55 år. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Kalciumbalans och kalciumbehov hos medelålders kvinnor. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Benmassa, näring och andra livsstilsfaktorer. Am J med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausal osteoporos. Alborg, Danmark: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Han är en av de mest kända. Vitamin D och benhälsa hos äldre. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara A, Harju EJ, et al. Årlig injektion av vitamin D och frakturer av åldrade ben. Calcif Vävnad Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Långvarig östrogenersättningsterapi förhindrar benförlust och frakturer. Ann Praktikant Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A et al. Bensvar efter avslutad östrogenbehandling. Lancet 1978; jag / 8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. Den minsta effektiva dosen östrogen för förebyggande av postmenopausal benförlust. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. Effekten av perkutan östradiol och naturligt progesteron på postmenopausal benförlust. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, CUST MP, Gangar KF et al. Effekter av transdermal kontra oral hormonersättningsterapi på bentäthet i ryggrad och proximal lårben hos postmenopausala kvinnor. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Postmenopausala östrogener skyddar mot frakturer i höft och distal radie. En fallkontrollstudie. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ’ Connor T. en epidemiologisk studie av höftfraktur hos postmenopausala kvinnor. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO et al. Hormonersättningsterapi och risken för första höftfraktur. En prospektiv, befolkningsbaserad kohortstudie. Ann Praktikant Med 1990; 113: 95-103.
68. Vi är en av de mest populära i världen. Minskad risk för frakturer i höft och underarm med postmenopausal användning av östrogen. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. förebyggande av spinal osteoporos hos ooforektomiserade kvinnor. Lancet 1980; ii / 8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausal osteoporos. Alborg, Danmark: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito H et al. Långtidsbehandling av postmenopausal osteoporos med aktivt vitamin D3, 1-alfa-hydroxikolekalciferol (1 alfa-OHD3) och 1,24-dihydroxikolekalciferol (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Östrogenbehandling av patienter med etablerad postmenopausal osteoporos. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 Beta-östradiol och kontinuerlig noretisteron: en unik behandling för etablerad osteoporos hos äldre kvinnor. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. Effekter av laxkalcitonin vid postmenopausal osteoporos: en kontrollerad dubbelblind klinisk studie. Calcif Vävnad Int 1986; 38: 3-8.
75. Hansen MA. Effekt av salcatonin ges intranasalt på tidig postmenopausal benförlust av intranasalt kalcitonin. Lancet 1987; ii / 8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Kalcitonin för förebyggande och behandling av osteoporos. Am J med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Effekt av intermittent cyklisk etidronatbehandling på benmassa och frakturfrekvens hos kvinnor med postmenopausal osteoporos. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Intermittent cyklisk etidronatbehandling av postmenopausal osteoporos. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D et al. Förebyggande av postmenopausal benförlust genom tiludronat. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE et al. En fyra års kontinuerlig vinst i benmassa vid APD-behandlad osteoporos. I: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, Red. Osteoporos 1987. Glostrup, Danmark: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, Baylink DJ. Fluor stimulerar direkt proliferation och alkalisk fosfatasaktivitet hos benbildande celler. Vetenskap 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ’ Fallon WM et al. Effekt av fluorbehandling på frakturfrekvensen hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. M. M., Meunier PJ, Dusan R et al. Risk-nytta-förhållande för natriumfluoridbehandling vid primär vertebral osteoporos. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, mycket JM, Courvoisier B. biofysiska studier av benmineral i biopsier av osteoporotiska patienter före och efter långvarig behandling med fluor. Ben 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, pris RI, Nicholson GC et al. Fluor i osteoporotisk ryggradsfraktur: trabekulär ökning, ryggradsskydd, femoral fraktur. I: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., EDS. Osteoporos 1984. Glostrup, Danmark: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Ökad förekomst av höftfraktur hos osteoporotiska kvinnor behandlade med natriumfluorid. J Ben Gruvarbetare Res 1989; 4: 223-5.
redigerad av Aldo Campana,