Ras II

klinisk fråga

bland patienter med permanent förmaksflimmer, Vad är effekten av lindrig jämfört med strikta hastighetskontrollstrategier för kardiovaskulära händelser?

Bottom Line

bland patienter med permanent förmaksflimmer är lindrig hastighetskontroll (HR <110 bpm) lika effektiv som strikt hastighetskontroll (HR <80 bpm) för att förebygga kardiovaskulära händelser.

huvudpunkter

AFFIRM (2002) föreslog en mortalitetsfördel vid hantering av AF med hastighetskontroll över rytmkontroll. 2010-Rate Control-effekten vid Permanent förmaksflimmer: en jämförelse mellan mild kontra strikt Rate Control II (RACE II) – studien behandlade direkt frågan om optimal rate control för patienter med permanent AF och fann att en lindrig rate control-strategi (vilande HR <110 bpm) var icke-sämre än en strikt rate control-strategi (vilande HR <80 bpm och HR under måttlig träning <110 bpm) för att förhindra det sammansatta resultatet av CV-död, CHF-sjukhusvistelse, stroke, systemisk emboli, blödning och livshotande arytmiska händelser under 3 år.

Observera att den strikta kontrollgruppen uppfyllde sina vilomål i 78% av fallen (jämfört med 98% i den lätta kontrollgruppen) och krävde nio gånger så många besök (684 mot 75) för att uppnå hastighetskontrollmål.

baserat på resultaten från RACE II är mycket strikt HR-kontroll inte nödvändig hos många fysiskt aktiva patienter med AF som är minimalt symptomatiska. En mildare hastighetskontrollstrategi erbjuder fördelarna med mindre medicinering och färre öppenvårdsbesök för att uppnå HR-kontroll.

riktlinjer

aha/ACC / HRS AF (April 2014, Anpassad)

• hos patienter med icke-valvulär AF med tidigare stroke, TIA eller CHA2DS2-VASc-poäng 2, rekommenderar oral antikoagulation med:
  • Warfarin, mål INR 2-3 (klass i, nivå a)
  • Dabigatran (klass i, nivå B)
  • Rivaroxaban (klass i, nivå B)
  • Apixaban (klass i, nivå B)
• hos patienter med icke-valvulär AF som inte kan upprätthålla INR 2-3 med warfarin, rekommendera dabigatran, rivaroxaban eller apixaban (klass i, nivå C)
• hos patienter med icke-valvulär AF med måttlig eller svår CKD med CHA2DS2-VASc-poäng 2, överväga behandling med reducerade doser av dabigatran, rivaroxaban eller apixaban, även om säkerheten ännu inte har klart avgränsats (klass IIb, nivå C)
• hos patienter med ESRD är dabigatran och rivaroxaban otestade och rekommenderas inte (Klass III, nivå C)
• hos patienter med mekanisk hjärtventil, använd inte dabigatran (klass III, nivå B)
• hastighetskontroll med en betablockerare eller icke-DHP CCB för patienter med paroxysmal, ihållande eller permanent AF (klass i nivå B)
• HR <80 BPM är rimligt för symtomatisk af-hantering (klass IIA nivå B)
• HR <110 är rimligt om asymptomatisk och LV systolisk funktion bevaras (klass IIb nivå B)

Design

• Multicenter, öppen, parallellgrupp, randomiserad kontrollerad non-inferiority-studie
• N=614
  • lindrig hastighetskontroll (n=311)
  • strikt hastighetskontroll (n=303)
• inställning: 33 Nederländska centra
• inskrivning: januari 2005 till juni 2007
• Median uppföljning: 3 år
• primärt resultat: Sammansatt av kardiovaskulär mortalitet, CHF, stroke, VTE, större blödningar och arytmiska händelser

Population

inklusionskriterier

• ålder i 80 år
• Permanent AF i upp till 12 månader (demonstrerad på två på varandra följande EKG utan känd omvandling)
• Genomsnittlig vilande HR >80 BPM
• oral antikoagulationsbehandling (eller aspirin, om inga riskfaktorer för tromboemboliska komplikationer föreligger)

Exklusions kriterier

• Paroxysmal AF
• kända kontraindikationer för mild eller strikt hastighetskontroll
• NYHA klass IV CHF-eller CHF-inträde inom tidigare 3 månader
• hjärtkirurgi inom tidigare 3 månader
• historia av stroke
• aktuell eller planerad pacemaker, ICD eller CRT
• Sick sinus syndrom eller AV-ledningsstörning
• obehandlad hypertyreoidism eller eutryoidism inom tidigare 3 månader
• oförmåga att gå eller cykla

baslinjeegenskaper

• medelålder: 68 år
• hane: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• vilande hr: 96 slag per minut
• symtom: 57%; hjärtklappning (24%), SOB (35%), trötthet (30%)
• medianvaraktighet för permanent AF: 3 månader
• tidigare elektrisk elkonvertering: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% mot 15%
• valvulär hjärtsjukdom: 20%
• kol: 13%
• DM: 11%
• Lone af: 2%
• tidigare sjukhusvistelse för CHF: 10%
• CHADS2 poäng: 0 eller 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: i (65%), II (30%), III (5%)
• ekokardiografiska variabler:
  • la storlek, lång axel: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • blockerare, digoxin och antingen diltiazem eller verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • amiodaron: 1.3%
• Övrigt:
  • ARB-eller ACE-hämmare: 50%
  • diuretikum: 40%
  • Statin: 33% mot 24%
  • vitamin K-antagonister: 29%
  • Aspirin: 2%

interventioner

Dosjusteringsfas av-nodblockerande medel administrerade tills HR-mål uppnås via EKG-lindrig kontrollstrategi: mål vilande HR <110 bpm strikt kontrollstrategi: mål vilande HR <80 bpm och målövnings HR <110 bpm; 24-timmars Holter-övervakning för att kontrollera bradykardi vilande HR i slutet av dosjusteringsfasen uppnådd mål HR: 97,7% vs. 75,2% (P<0,001) Genomsnittlig HR: 93 bpm vs. 76 bpm (P<0,001) HR <80 bpm: 1,9% vs. 75,2% (p<0,001) hr 80-110 bpm: 75,5% vs. 19,5% (p<0,001) hr >100 bpm: 22,5% vs. 5,3% (p<0,001) motion HR mål uppnås: 72,6% i strikt kontroll hastighet kontroll mediciner i slutet av dosjusteringsfasen ingen: 10,3% vs. 1,0% (p<0,001) enbart en blockerare av endast en blockerare: 42,4% mot 20,1% (p<0.001) Diltiazem eller verapamil enbart: 5,8% mot 5,3% (P=0,78) digoxin ensamt: 6,8% mot 1,7% (P=0,002)…. eller verapamil: 3,9% mot 12,5% (P<0,001)-blockerare och digoxin: 19,3% mot 37,3% (P<0,001) Digoxin och antingen diltiazem eller verapamil: 5,8% mot 9,6% (P=0,08) UMS-blockerare, antingen diltiazem eller verapamil, och digoxin: 1,0% vs 8,9% (p<0,001) dos ④ – blockerare: 120 vs. 162 mg (p<0,001) diltiazem: 232 vs. 217 mg (P=0,72) Verapamil: 166 vs. 217 mg (p<0,001) digoxin: 0,19 vs. 0,21 mg (P = 0.06) Uppföljningsfasbesök var 2: e vecka för att justera hastighetskontrollmedel tills HR-mål uppnådde Besök efter 1, 2 och 3 års uppföljning avslutades efter 3 år eller 30 juni 2009 om HR-mål inte kunde uppnås eller patienter symtomatiska tillät protokollet ytterligare justering av läkemedel/doser, elektrisk kardioversion eller ablation i slutet av uppföljningsfasen Vila HR: 85 bpm vs. 75 bpm (P<0.001) besök för att uppnå hastighetskontrollmål: 75 vs. 684(p<0.001)

resultat

jämförelser är lätta jämfört med strikt hastighetskontroll.

primära resultat

sammansatt av kardiovaskulär mortalitet, CHF, stroke, VTE, större blödningar och arytmiska händelser inklusive synkope, ihållande VT, hjärtstillestånd, livshotande biverkningar av hastighetskontrollmedel och implantation av en pacemaker eller kardioverter-defibrillator 12,9% mot 14,9% (HR 0,84; 95% CI 0,58-1,21; P <0,001) HR 0,80, efter statistisk justering för obalanserad fördelning av närvaron av CAD, användning av statiner och DBP

sekundära resultat

CV-dödlighet 2,9% mot 3,9% (hr 0,79; 0,38-1,65) från arytmi: 1,0% mot 1.4% från hjärtorsak annat än arytmi: 0,3% vs. 0,8% från icke-hjärt vaskulär orsak: 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% vs. 4,1% (HR 0,97;0,48-1,96) Stroke 1,6% vs. 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) ischemisk: 1,3% vs. 2,9% hemorragisk: 0,3% vs. 1,5% VTE 0,3% vs. 0% större blödning 5,3% mot 4,5% (hr 1,12; 0,60-2,08) intrakraniell: 0% mot 1,0% extrakraniell: 5,3% mot 3,5% synkope 1,0% mot 1,0% livshotande negativ effekt av hastighetskontrollmedel: 1,1% mot 0,7% ihållande VT eller VF: 0% mot 0,3% kardioverter-defibrillator eller pacemakerimplantation: 0,8% mot 1,7% all-orsak dödlighet 5,6% mot 6,6% (HR 0,91; 90% ci 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) trötthet 1,6% mot 3,0% (P=0,1) andnöd 3,5% mot 3,6% (P=0,9)

finansiering

stöds av Netherlands Heart Foundation och obegränsade utbildningsbidrag från flera företag, inklusive AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche och Sanofi Aventis France.

Vidare läsning

1. januari CT, et al. ”2014 aha/ACC / HRS riktlinje för hantering av patienter med förmaksflimmer: sammanfattning.” Omsättning. 2014: epub April.