diskussion
primära äggstocks graviditeter är en av de sällsynta typerna av extrauterin graviditeter, med en uppskattad incidens på cirka 1% till 6% av alla diagnostiserade ektopiska graviditeter.2,3 ovariella ektopiska graviditeter (OEPs) är resultatet av sekundär implantation på äggstocken eller från misslyckande av follikulär extrudering.4 även om många tidigare studier kopplade OEP till användningen av intrauterina preventivmedel, har nyare forskning motbevisat denna konstatering.5 andra riskfaktorer för OEP inkluderar en historia av endometrios, ägglossningsinduktion och annan assisterad reproduktiv teknik och avancerad moderålder.1,6,7 den kliniska presentationen av OEP liknar andra ektopiska graviditeter, nämligen mild till måttlig bäckensmärta, vaginal blödning, onormala beta-hCG-nivåer och en påtaglig adnexal massa.6-8 patienten hade i detta fall några riskfaktorer, inklusive att vara i avancerad moderålder och användning av ägglossningsinduktionsmedicin. Differentiella diagnoser av en OEP kan inkludera en corpus luteumcyst, en hemorragisk ovariecyst, appendicit, tubal ektopisk eller en tidig eller misslyckad intrauterin graviditet (IUP).6,9
för mer än ett sekel sedan beskrev Otto Spiegelberg, MD, fyra huvudkriterier (Tabell 1) som förblir standarden för att diagnostisera en primär äggstocksgraviditet till denna dag.10 Det är olyckligt att Spiegelberg-kriterierna alla är kirurgiska och inte kan bevisas sonografiskt.
|
Tabell 1. Spiegelbergs kriterier för Äggstocksgraviditet (c. 1878).
sonografisk diagnos av ektopiska graviditeter i äggstockarna förblir extremt svår, eftersom deras utseende lätt kan diagnostiseras som en hemorragisk cysta, en tubal ektopisk eller en corpus luteumcyst (CLC).8 Comstock et al6 rapporterade om de sonografiska egenskaperna hos beprövade primära äggstocksgraviditeter. Deras studie rapporterade att OEPs närvarande på sonogram som tjockväggiga, ekogena ringar med anekoiska centra som ligger inom eller på ytan av äggstocken. Detta skiljer dem från en tubal EP-ring, som var mycket tunnare i jämförelse. Ekogeniciteten hos OEP ökas jämfört med äggstocksstroma, medan en CLC vanligtvis är mindre ekogen.
en sann äggstocksgraviditet kan inte separeras från äggstocksvävnaden (ett negativt ”glidande organtecken”). Detta kan utvärderas genom att applicera försiktigt tryck på massan med hjälp av endovaginalproben inifrån eller med manuell kompression av patientens buk för hand. De flesta extrauterina graviditeter kommer tydligt att separeras från äggstocken med hjälp av denna teknik, även om det kan finnas viss överlappning i utseende, eftersom en tubal graviditet kan bli vidhäftande mot äggstocken.11
användningen av duplex Doppler för att skilja mellan en ektopisk graviditet i äggstockarna och en corpus luteumcyst är opålitlig. De kan var och en visa det så kallade ”ring of fire” – tecknet, eftersom både den ektopiska ringen och väggarna i ett corpus luteum kan ha betydande vaskularitet.12,13 förutom användningen av färgdoppler är pulsad vågdoppler också av begränsat värde. Studier har visat att det inte finns någon signifikant skillnad mellan de högsta systoliska hastigheterna (PSV) för en ektopisk graviditet jämfört med en corpus luteum. Samma studie drog också slutsatsen att även om ett mycket högt resistivt index (RI > 0.7) eller ett mycket lågt (RI < 0.39) kan vara användbart för att skilja en EP från en CLC, finns det en signifikant överlappning mellan de två.14,15
närvaron eller frånvaron av ett identifierbart embryo eller äggula är inte heller användbart när man skiljer mellan en tubal graviditet och en OEP. Comstock et al6-studien fann att utseendet på en ektopisk äggstock ”inte var så avancerad som man kan förvänta sig från graviditetsdatumen”, det vill säga en äggula eller identifierbart embryo visualiserades mycket sällan. Detta gäller emellertid för alla former av ektopisk graviditet, eftersom EP i allmänhet vanligtvis presenterar som en icke-specifik adnexal massa, med ett levande embryo som ses i mindre än 10% av sonografiskt detekterade ektopiker.16 American College of Radiology fortsätter att betygsätta transabdominal och transvaginal sonografi som vanligtvis lämpligt för patienter med akut bäckensmärta, misstänkt gynekologisk etiologi och en positiv beta-hCG.17
laparoskopi anses vara guldstandarden vid definitiv diagnos av och behandling för OEP och bevarande av äggstocken är möjlig i många fall.9,18 även med direkt visualisering under operationen kan en äggstocksgraviditet fortfarande misstas för en hemorragisk cyste (som kirurgen gjorde i detta fall), och histologisk bekräftelse kan krävas för att bekräfta diagnosen.19-21 i det presenterade fallet antogs diagnosen av en ektopisk graviditet på grund av onormala beta-hCG-nivåer i serum, Tom livmoder och misstänkta sonografiska adnexala fynd. Med tanke på hennes brist på symptomologi, funktioner av bristning eller palpabel massa vid tidpunkten för hennes första presentation, i kombination med tillståndets sällsynthet, skulle en definitiv diagnos av primär äggstocksgraviditet (kontra en tubal ektopisk) ha varit mycket svår. Vid tidpunkten för operationen uppfylldes alla fyra av Spiegelbergs kriterier: det ipsilaterala röret var normalt och skilt från äggstocken, graviditeten upptog en normal position på äggstocken, äggstocken fästes i livmodern av äggstocksbandet och det fanns patologisk bekräftelse av placentavävnad fäst vid äggstocksstroma.