Toxocariasis

La toxocariasis ocular es una infección rara causada por lombrices intestinales, Toxocara canis y Toxocara cati. Se reconoció por primera vez que se asociaba con perros en la década de 1940. Por lo general, afecta a los niños y puede conducir a una pérdida monocular profunda de la visión a pesar de las terapias médicas y quirúrgicas conocidas. Su prevalencia se ha estimado en ciertas poblaciones y se ha encontrado que es rara. Las presentaciones suelen incluir uveítis posterior con síntomas y signos como visión reducida, fotofobia, moscas volantes y leucocoria. El manejo incluye calmar la inflamación, eliminar el organismo infractor y reparar las secuelas vitreorretinianas. El pronóstico a menudo se correlaciona con la presentación y el grado en que están presentes las secuelas. La visión suele oscilar entre 20/40 y 20/400, dependiendo de estos factores.

Toxocariasis CIE9 128.0. Este artículo es específico para la variante oftálmica, larva migrans ocular (OLM).

Enfermedad

La toxocariasis es una zoonosis, que resulta de una infección por lombrices intestinales comunes Toxocara canis y Toxocara cati. El anfitrión definitivo son los gatos y los perros. Existe como dos categorías principales, larva migrans visceral (VLM) y larva migrans ocular (OLM). Aunque la seroprevalencia medida por los niveles de anticuerpos de Toxocara en los Estados Unidos se ha estimado en 13,9%, la infección sintomática es significativamente menos común, especialmente la MLO.

Prevalencia e incidencia

La prevalencia de esta enfermedad se ha medido en ciertas subpoblaciones, así como en la población general. En una población uveítica del norte de California, se encontró que el 1% de los pacientes tenían toxocariasis ocular. Según el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad publicado por los CDC, entre septiembre de 2009 y septiembre de 2010 se registraron 68 nuevos casos de toxocariasis ocular en el país, con un énfasis en los nuevos casos del Sur (57%).

toxocarasis ocular
Por lo general, esta enfermedad se manifiesta en niños y adolescentes tempranos, pero en 23 estudios de casos se encontró que los pacientes afectados oscilaban entre los 8 y los 45 años de edad. En 2010, los CDC informaron una edad promedio en los Estados Unidos de 8,1 años con un rango de 1 a 60 años de edad.

Etiología

Infección por nematodos, Toxocara canis o Toxocara cati. Estos nematodos viven y maduran en el intestino del perro o del gato, respectivamente. Como adulto maduro, el organismo libera huevos que se pasan en las heces. El contacto con materiales infectados conduce a la infección humana.

Factores de riesgo

Geofagia (consumo deliberado de tierra, suelo o arcilla), edad temprana, jugar en cajas de arena, exposición y propiedad de cachorros y gatitos (específicamente perros y gatos jóvenes). En cachorros de 2 a 6 meses de edad, se ha notificado una prevalencia de Toxocara canis superior al 80%. En perros mayores de un año, este número disminuye al 20%. El agua o los alimentos, como los productos contaminados con los huevos de toxocara, es otra posible exposición.

Fisiopatología

El huésped definitivo son perros y gatos. La ingestión con óvulos de toxocara conduce a una infección sistémica y ocular. Después de la ingestión, los huevos maduran en larvas y alcanzan la circulación sistémica a través del intestino. La larva puede infectar muchos órganos, como el corazón, el hígado, el cerebro, los músculos, los pulmones y los ojos. Cuando infecta diferentes tejidos, se llama VLM. Los procesos inflamatorios reactivos conducen a la encapsulación del organismo y a la formación de granulomas eosinofílicos. La larva migrans ocular es el resultado de que el huevo ingerido se desarrolla y migra al ojo causando una enfermedad local.

Prevención primaria

Evitar la exposición a factores de riesgo. Según algunos estudios, más del 90% de los pacientes tienen antecedentes identificables de exposición.

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes tendrán o tendrán exposición a un perro o gato. Los pacientes sin esta historia probablemente estuvieron sin saberlo en contacto con superficies contaminadas o sus padres informaron que eran geofágicos. La gran mayoría de los pacientes reportan reducción unilateral de la visión, así como otros síntomas típicos de la uveítis, como la fotofobia. En aproximadamente el 10% de los casos es bilateral.

El examen físico

el MLO es unilateral en el 90% de los casos. La toxocariasis ocular se presenta típicamente como uveítis posterior en 3 subtipos diferentes

1. Granuloma central posterior (25-46%) Agudamente, la retinocoroiditis de Toxocara aparece como una lesión blanca borrosa y mal definida con una vitritis suprayacente. A medida que la inflamación resuelve, la lesión se ve como una masa blanca elevada, bien demarcada y distinta que varía de la mitad a cuatro diámetros de disco.
2. Granuloma periférico (20-40%).
3. Endoftalmitis crónica (25%) – el paciente presenta inflamación vítrea densa que imita endoftalmitis

Signos

El signo más común asociado con la toxocariasis ocular es la vitritis, ya que se identifica en más del 90% de los pacientes. Otros signos de presentación incluyen leucocoria, inyección ocular y estrabismo.

Síntomas

Disminución de la visión, dolor, fotofobia y moscas volantes.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico se basa en la historia clínica y el examen como se describe en este artículo.

Prueba de laboratorio

A diferencia de VLM, los pacientes con OLM no suelen tener eosinofilia marcada. La prueba más útil para la toxacariasis ocular es un ELISA.

ELISA para el antígeno secretor excretor Toxocara (STE) tiene una sensibilidad y especificidad del 90% de VLM. La MLO no es tan fácil de detectar en los análisis de sangre periférica, por lo que esta prueba es de apoyo, pero no es el estándar de oro para el diagnóstico en presentaciones oculares. La especificidad disminuye debido a la reacción cruzada con otras infecciones helmínticas. Además, el valor de esta prueba se ve comprometido secundario a la alta prevalencia de seropositividad a Toxocara sin infección sintomática en la población general. En un estudio, ELISA se encontró positivo en el 50% de los pacientes, negativo en el 36,4% de los pacientes y desconocido en el 13,6% de los pacientes (N=22). En particular, un paciente en este estudio con un ELISA sérico negativo se encontró más tarde que tenía un ELISA acuoso positivo. En casos seleccionados el Elisa puede ser negativo. La realización de esta prueba en muestras acuosas o vítreas puede resultar diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

• Retinoblastoma (en este caso, las exploraciones B suelen encontrar calcificaciones que son extremadamente infrecuentes en la MLO. Los ojos no inflamados sin cataratas también indican retinoblastoma.)
• Enfermedad de Coats
• Vasculatura Fetal Persistente
• Retinopatía del Prematuro
• Vitreorretinopatía Exudativa Familiar
• Uveorretinitis Periférica Idiopática
• Toxoplasmosis
• Histoplasmosis
• Neuritis Óptica

Manejo

El manejo de esta enfermedad se centra en tres puntos principales:

• Minimizar la inflamación
• Eliminar el organismo infractor
• Abordar las complicaciones vítreas y retinianas secundarias a la infección

Terapia médica

Terapia antiinflamatoria

Los esteroides tópicos se usan típicamente para limitar la inflamación con el fin de prevenir el desarrollo de membranas traccionales y desprendimientos de retina resultantes. Otras opciones incluyen inyecciones perioculares y corticosteroides orales de 0,5 a 1 mg / kg. En el caso de la inflamación del segmento anterior, los ciclopléjicos también se utilizan para prevenir la formación de sinequias.

Terapia antiparasitaria

El uso de estos medicamentos no está probado en el caso de la toxocariasis ocular. Hay cierto apoyo para el uso de albendazol o tiabendazol para erradicar el organismo. El albendazol es la preferencia de algunos médicos, ya que ha aumentado la penetración de la barrera hematoencefálica.

Seguimiento médico

No existe un protocolo estándar para el seguimiento médico específico de la toxocariasis ocular. Los pacientes suelen ser seguidos como aquellos con otras formas de enfermedad uveítica.

Cirugía

Los CDC informan que el 25% de los pacientes que presentan casos nuevos de toxocariasis ocular requieren cirugía. La vitrectomía es la terapia quirúrgica más común para la toxocariasis ocular. Las indicaciones más comunes para la intervención quirúrgica son opacificación vítrea persistente, hemorragia, desprendimiento de retina traccional y membranas epirretinianas. Otras indicaciones para la cirugía de retina incluyen desprendimientos de retina regmatógenos. Los desprendimientos de retina traccionales son más comunes en los casos que incluyen granulomas localizados en la retina periférica.

Otras intervenciones incluyen la fotocoagulación con láser y la crioterapia para tratar la larva y el granuloma, respectivamente.

Seguimiento quirúrgico

No existe un protocolo establecido para el seguimiento quirúrgico de pacientes con toxocariasis. En un estudio, el 87% de los pacientes que requirieron cirugía tenían agudezas visuales peores que 20/400, con una edad media en el momento de la cirugía de 8,1 años. Este éxito funcional limitado se encontró a pesar de que cada cirugía se consideró un éxito anatómico con complicaciones raras.

Secuelas

Una lista de secuelas de esta enfermedad más comúnmente incluye edema macular cistoide, desprendimiento de retina por tracción, membranas epirretinianas y cataratas. Con más infrecuencia, el OLM también se ha asociado con membrana retrolenticular, desprendimiento de retina regmatógeno, membrana de cápsula de lente anterior y orificios maculares.

Pronóstico

El pronóstico es típicamente excelente para aquellos pacientes sin secuelas. Estos casos son en su mayoría autolimitados o controlados con manejo médico. Se ha observado que la presentación de la agudeza visual es más predictiva de la agudeza visual final. Se relacionó una mediana de agudeza visual de 20/50 con la presentación de granulomas en el polo posterior de los pacientes. Los pacientes con granulomas periféricos tuvieron una mediana de agudeza visual de 20/70 y las presentaciones con endoftalmitis se relacionaron con una mediana de agudeza visual entre 20/200 y 20/400.

Los que requieren intervención quirúrgica suelen tener un pronóstico y agudeza visual más precarios. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. «Ocular toxocara canis.» J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. «Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.» MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. «Ocular toxocariasis in school children.»Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. «The spectrum of ocular toxocariasis.» Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. «Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. «Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.» Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. «Ocular toxocariasis. A review.» Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. «Prevalencia, características clínicas y causas de pérdida de la visión en pacientes con toxocariasis ocular.»Retina-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.