Resumen
El embarazo predispone a la hemostasia trombótica, reflejada en el laboratorio como, por ejemplo, niveles elevados de Dímeros D y fibrinógeno, pero en el embarazo fisiológico, el riesgo de trombosis venosa no aumenta. El riesgo puede aumentar si coexisten la diabetes mellitus gestacional (DMG) o el nicotinismo. Los objetivos del estudio fueron determinar los valores de referencia de los dímeros D y las concentraciones de fibrinógeno en cada trimestre del embarazo, corregidos por DMG y nicotinismo. Temas y Métodos. En el estudio participaron 71 mujeres embarazadas de 25 a 44 años de edad. Se recogió sangre venosa tres veces: en el primer trimestre (11 a 14 semanas), en el segundo (20 a 22 semanas) y en el tercer trimestre (30 a 31 semanas). Las concentraciones de dímero D se determinaron mediante un ensayo de fluorescencia ligado a enzimas, las concentraciones de fibrinógeno mediante un método de coagulación de acuerdo con Clauss. Resultado. Se observaron aumentos significativos en las concentraciones de dímeros D y fibrinógeno, que aumentaron con los trimestres sucesivos (). Además, se detectó una correlación positiva entre dímeros-D y fibrinógeno en el segundo trimestre del embarazo (; ). Además, se encontró una concentración de fibrinógeno significativamente mayor en mujeres con DMG en comparación con mujeres sin DMG (). Se establecieron rangos de referencia para los dímeros D, en orden trimestral, de la siguiente manera: 167-721 ng/ml, 298-1653 ng/mL y 483-2256 ng/ml. Después de ajustar los factores de riesgo, se obtuvieron valores de dímero D significativamente más altos (principalmente segundo y tercer trimestre): 165-638 ng/ml, 282-3474 ng/mL y 483-4486 ng/ml, respectivamente. Los rangos de referencia para el fibrinógeno fueron, en fin de trimestre, 2.60-6.56 g/L, 3.40-8.53 g/L, y 3.63-9.14 g/L y, después del ajuste para los factores de riesgo, 3.34-6.73 g/L, 3.40-8.84 g/L, y 3.12-9.91 g/L. Conclusiones. Concluimos que el aumento de los dímeros D y los niveles de fibrinógeno en mujeres con embarazo fisiológico se vio agravado por la diabetes gestacional (DMG) y el nicotinismo. Por lo tanto, los dímeros D y los valores de referencia del fibrinógeno en el embarazo requieren corrección para estos factores de riesgo.
1. Introducción
Un embarazo normal se caracteriza por cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis de naturaleza trombótica, a menudo denominada hipercoagulabilidad fisiológica. Los resultados de muchos estudios han demostrado que el aumento de la actividad trombótica durante el embarazo se caracteriza por una hiperfibrinogenemia significativa, un aumento de la actividad de los factores de coagulación plasmática, principalmente VII, VIII, IX, X y XII; disminución de la concentración de la proteína S inhibidora natural de la coagulación, y por intensificación de los procesos de adhesión y agregación plaquetaria .
La consecuencia de la alta actividad de procoagulación es un aumento del recambio de fibrina, como lo indica el aumento de las concentraciones de dímeros D (D-D), reconocidos como los marcadores más sensibles de activación fibrinolítica secundaria, con trimestres sucesivos . Los cambios en los sistemas hemostáticos ocurren gradualmente en el embarazo normal, alcanzando el mayor grado de hipercoagulabilidad en el tercer trimestre y desapareciendo lentamente durante el puerperio . Deben considerarse un mecanismo adaptativo que protege a una mujer embarazada contra la hemorragia del parto y, por lo general, no tienen implicaciones clínicas. En un metanálisis reciente, se encontró que la complicación más común, el tromboembolismo venoso (TEV), tenía una incidencia baja, estimada en 1,2 por 1.000 nacimientos . Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de embolia pulmonar (que a menudo es el resultado de TEV) es mayor y se presenta de 4 a 6 veces más a menudo que en mujeres no embarazadas de edad similar .
El aumento del riesgo trombótico se produce con mayor frecuencia en mujeres embarazadas con factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes, hipertensión y sobrepeso / obesidad), con inmovilización prolongada, uso de anticonceptivos orales hormonales antes del embarazo y/o con factores patológicos del embarazo (desprendimiento prematuro de la placenta, preeclampsia). El tabaquismo y la diabetes, en combinación con el hiperestrogenismo, son factores de riesgo particularmente fuertes para TEV . Del mismo modo, se observa un aumento del riesgo de TEV durante el embarazo en mujeres con trastornos de carbohidratos concomitantes . La tromboembolia venosa se manifiesta con mayor frecuencia como trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, o como embolia pulmonar (EP), o ambas juntas. La embolia pulmonar sigue siendo la principal causa de mortalidad perinatal en los países desarrollados y representa entre el 10 y el 20% de las muertes relacionadas con el embarazo . La aparición de TEV se asocia con un riesgo significativo de complicaciones graves en mujeres embarazadas, como hemorragia masiva o síndrome postrombótico.
El diagnóstico de TEV en mujeres embarazadas es particularmente difícil debido a síntomas clínicos inespecíficos (edema de las extremidades, dificultad para respirar), así como a la falta de procedimientos diagnósticos estándar para la exclusión de TEV basados en niveles bajos de dímero-D. La evaluación del riesgo trombótico durante el embarazo mediante la determinación de los dímeros D y las concentraciones de fibrinógeno tiene un valor limitado en la actualidad utilizando rangos de la población general. Esto se debe, como se mencionó anteriormente, al aumento fisiológico y gradual tanto de dímeros-D como de fibrinógeno (Fb) que se observa en mujeres embarazadas. Por esta razón, durante el embarazo, no es posible utilizar los rangos de referencia de dímeros D y concentraciones de fibrinógeno determinados para la población general . Por lo tanto, el objetivo principal de nuestra investigación fue determinar los valores de referencia para los dímeros D y las concentraciones de fibrinógeno en los tres trimestres del embarazo fisiológico. Debido a la presencia de mujeres con factores de riesgo de hipercoagulabilidad (tabaquismo, diabetes gestacional) que podrían afectar potencialmente a los dímeros D y las concentraciones de fibrinógeno, un objetivo adicional fue corregir estos factores de riesgo.
2. Materiales y Métodos
2.1. Sujetos
El estudio involucró a 71 mujeres embarazadas de entre 25 y 44 años bajo el cuidado de la Clínica Ambulatoria de Obstetricia y Ginecología de Investigación Prenatal de la Universidad Médica de Pomerania (PMU) en Szczecin, Polonia. De las 71 embarazadas que decidieron participar en el estudio en el primer trimestre, 67 participaron en el segundo trimestre y 62 en el tercer trimestre. Se completaron cuestionarios y entrevistas sobre trastornos de carbohidratos, hipertensión, tabaquismo y antecedentes familiares agravantes de tromboembolismo venoso en familiares de primer y/o segundo grado. Los cuestionarios también obtuvieron información para el cálculo del índice de masa corporal. Las características exactas de las mujeres embarazadas se presentan en la Tabla 1. Se calcularon rangos de referencia para todo el grupo de estudio (Grupo A), así como para los siguientes subgrupos superpuestos: no fumadores y no diabéticos (Grupo B), no fumadores con o sin diabetes (Grupo C) y fumadores y diabéticos (Grupo D). Las interacciones entre la diabetes y el trimestre, y entre el tabaquismo y el trimestre, también se determinaron dividiendo a todo el grupo de estudio en ±diabetes o ±tabaquismo.
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Abreviaturas: IFG: glucosa en ayunas; en inglés niddm: no insulino-dependiente diabetes mellitus; GDM: la diabetes mellitus gestacional; TEV: el tromboembolismo venoso.
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El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética en la UAP. La condición para la participación en el estudio fue el consentimiento por escrito. Los criterios de exclusión son antecedentes de trombosis venosa, defectos cardíacos o hipertensión, enfermedades autoinmunes o cancerosas, enfermedades renales o hepáticas, enfermedades hematológicas, infecciones agudas y crónicas, inmovilización a largo plazo, anticoagulantes o anticonceptivos hormonales o embarazo patológico (preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta).
2.2. Recolección de Sangre y Análisis de Laboratorio
La sangre venosa se recolectó tres veces: en el primer trimestre (11-14 semanas), el segundo (20-22 semanas) y el tercero (30-31 semanas), en dos tubos (Monovette en S, Sarstedt), que diferían en anticoagulantes. Un tubo contenía 5 mL de sangre y citrato de sodio al 3,2% en una proporción de 9 : 1, que se centrifugó (15 min, 1500 × g) para obtener plasma pobre en plaquetas, para determinar las concentraciones de dímeros D (D-D) y fibrinógeno (Fb) y los tiempos de tromboplastina parcial activada (TTPA). El segundo tubo contenía 2 mL de sangre y edetato de sodio (EDTA) para la morfología de la sangre. Las concentraciones de dímero D se determinaron mediante un ensayo de fluorescencia enzimática (ELFA; Kit de exclusión de dímeros D II (DEX2) y analizador VIDAS; bioMerieux, Francia). Las concentraciones de fibrinógeno y TTPA se midieron utilizando kits de reactivos prefabricados (con un analizador ELITE de ACL), para Fb (Q. F. A. Trombina) y para TTPA (kit de reactivos APTT-P; Laboratorio de Instrumentación, Alemania). Se evaluó la morfología sanguínea (utilizando un analizador hematológico ABX Micros 60; Horiba). Se realizaron determinaciones de TTPA y morfología sanguínea con muestras de plasma / sangre dentro de las 2 horas posteriores a la recolección de sangre, mientras que las concentraciones de dímero D y fibrinógeno se midieron en muestras de plasma previamente congeladas (-30°C).
2.3. Análisis estadísticos
Los datos se analizaron estadísticamente utilizando software comercial (Statistica v. 12. 0; StatSoft, Tulsa, Oklahoma, EE.UU.). Se utilizaron pruebas de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la normalidad y se aplicaron transformaciones logarítmicas cuando fue necesario (para los niveles de dímero D y fibrinógeno). Para los cálculos estadísticos, se utilizó el análisis de varianza para medidas repetidas, ya sea ANOVA de un factor para evaluar el impacto del embarazo en las concentraciones de Dímeros D y fibrinógeno, o ANOVA de dos factores para evaluar las interacciones entre la diabetes y el curso del embarazo, así como el tabaquismo y el embarazo. Además, se utilizaron pruebas de diferencia menos significativas a posteriori. Las correlaciones lineales se evaluaron utilizando el coeficiente de correlación de Pearson. Para establecer los valores de referencia para las concentraciones de dímero D y fibrinógeno, se adoptó el método del percentil y se asumió que los valores normales se encontraban entre el percentil 2,5 y el percentil 97,5. Se consideró significativo un valor < 0,05. Debido al pequeño tamaño de algunos grupos, también se consideraron valores indicativos de posibles tendencias.
3. Resultados
Se muestran los parámetros característicos, hemostáticos y hematológicos de las gestantes (Tablas 1 y 2). Las concentraciones de Dímeros-D (D-D) y fibrinógeno (Fb) aumentaron con los trimestres sucesivos (Tabla 2) y son características del embarazo fisiológico, acompañadas de tiempos de coagulación y parámetros hematológicos normales del TTPA.
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Abbreviations: D-D: D-Dimers; Fb: fibrinogen; APTT: activated partial thromboplastin time; PLT: platelet count; WBC: white blood cell count; RBC: red blood cell count; HGB: hemoglobin; HCT: hematocrit.
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Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes trimestres para los dímeros D y también para las concentraciones de fibrinógeno(Figuras 1(a), 1 (b)). Las pruebas post hoc mostraron concentraciones significativamente más altas en el 2do trimestre en comparación con el primero y significativamente más altas en el 3er trimestre en comparación con el primero o segundo (todas las diferencias con excepción de Fb: 2do vs.3er trimestre:). Hubo una fuerte correlación positiva entre las concentraciones de dímeros-D y fibrinógeno (Figura 2), observada principalmente en el segundo trimestre (; ).
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Los intervalos de valores de referencia para las concentraciones de dímero D y fibrinógeno para todo el grupo de estudio en todos los trimestres, sin ajuste por tabaquismo y diabetes gestacional, se muestran en las figuras 3 a) y 4 a) y, tras el ajuste, en las Figuras 3 b)-3 d) y 4 b)-4 d).
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Los valores de referencia para D-D sin ajuste para todo el grupo (Figura 3(a)) para trimestres sucesivos fueron 167-721, 298-1653 y 483-2256 ng/ml. Se obtuvieron rangos de referencia similares para mujeres sin factores de riesgo (Figura 3 b)) o con diabetes como un factor de riesgo(Figura 3 c)). Sin embargo, se llama la atención sobre aquellos con dos factores de riesgo (Figura 3 d)) que, después del ajuste, tenían valores de referencia D-D considerablemente más altos(especialmente después del primer trimestre): 165-638, 282-3474 y 483-4486 ng/ml, respectivamente. También se encontraron tendencias similares para los rangos de referencia de Fb (Figura 4). Para todo el grupo de estudio (Figura 4 a)), los intervalos de valores de referencia en trimestres sucesivos fueron de 2,64 a 6,56, de 3,40 a 8,53 y de 3,63 a 9,14 g/L. Se obtuvieron intervalos similares en los Grupos B y C (Figuras 4 b) y 4 c)). Al igual que con los valores D-D, se encontraron concentraciones de Fb más altas, después de la corrección, en el Grupo D: 3,34-6,73, 3,40-8,84 y 3,12-9,91 g/L.
Con ANOVA de dos factores (Figuras 5 y 6), incluida la interacción de los factores de riesgo (DMG o tabaquismo) y el trimestre, no se encontró interacción entre la diabetes gestacional (DMG) y el trimestre tanto para D-D (; Figura 5(a)) como para Fb (; Figura 5(b)). Sin embargo, hubo una estrecha relación entre el aumento de D-D y Fb con el trimestre para todos los grupos ().
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Estos resultados son consistentes con los resultados mostrados en la Figura 1. Sin embargo, se debe llamar la atención sobre el efecto de la GDM en la concentración de Fb (Figura 5 b)). Aunque la relación entre GDM y el aumento de la concentración de Fb no fue significativa por ANOVA (), las pruebas post hoc mostraron concentraciones de Fb significativamente más altas encontradas en aquellos con GDM en comparación con los sin ().
Los ANOVA bidireccionales no mostraron interacción entre el tabaquismo y el trimestre (Figura 6), y las pruebas post hoc no mostraron diferencias significativas en los niveles de D-D y Fb entre fumadores y no fumadores. Se demostró una estrecha relación entre el aumento de D-D y Fb con trimestres sucesivos, para D-D (Figura 6 (a)) y, para Fb (Figura 6(b)).
4. Discusión
El embarazo está asociado con numerosos cambios fisiológicos que afectan el funcionamiento de casi todos los sistemas de órganos, incluidos los cambios en la hemostasia . En el caso de la hemostasia, estos cambios son lo suficientemente significativos como para afectar significativamente los resultados de las pruebas de laboratorio. A menudo se enfatiza en la literatura médica que las concentraciones de dímero D, que son productos de la acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada y el fibrinógeno (Fb), aumentan en las mujeres embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas, y su aumento progresa con la etapa del embarazo .
Los resultados de este estudio confirman estos informes. Como era de esperar, las concentraciones de D-D y Fb en las gestantes aumentaron de forma progresiva y estadísticamente significativa y alcanzaron los valores más altos en el tercer trimestre. Vale la pena enfatizar que los niveles elevados de dímero D pueden aparecer tanto en el embarazo normal como en el embarazo complicado por, por ejemplo, hipertensión o diabetes gestacional. A partir de esto, la posibilidad de utilizar rangos de referencia del dímero D determinados para la población general (hombres y mujeres no embarazadas) para el diagnóstico de enfermedad trombótica venosa durante el embarazo es limitada . Las pruebas para la determinación de Dímeros-D se caracterizan por una alta sensibilidad diagnóstica y un alto valor predictivo negativo, estimado en un 93-96%, pero una especificidad diagnóstica mucho menor (38-42%), y por lo tanto, para el diagnóstico de enfermedad trombótica venosa, estas permiten principalmente la exclusión . También se debe recordar que para la exclusión del tromboembolismo venoso basado en pruebas de concentración de Dímero D, el valor diagnóstico más importante de la prueba es el valor de corte, que es un compromiso entre sensibilidad y especificidad.
Con mujeres no embarazadas, la exclusión de la trombosis venosa profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP) basada en una concentración baja de D-D utiliza más comúnmente un valor de corte de <500 ng/ml. En el caso de las mujeres embarazadas, se deben determinar los valores de corte para cada trimestre y, según algunos informes, los posibles valores de corte podrían ser del orden de 286, 457 y 644 ng/ml, respectivamente . Cabe destacar que en el presente estudio, el 75% de las mujeres en el segundo trimestre y el 97% de las mujeres en el tercer trimestre superaron significativamente estos límites, lo que en ausencia de síntomas clínicos de trombosis venosa indica una falta de significación D-D, utilizando estos límites, en el diagnóstico de trombosis venosa durante el embarazo. En nuestro estudio, también se observó que un aumento de la concentración de D-D en toda la muestra estudiada tenía una correlación positiva significativa con el aumento de la concentración de fibrinógeno, especialmente en el segundo trimestre. Esta correlación se encuentra en la literatura sobre los tres trimestres . También hay estudios previos en los que no se encontró tal correlación significativa . En vista de estos resultados contradictorios, es posible ver otras relaciones entre estos parámetros. Por ejemplo, se ha demostrado que la relación entre dímeros-D y fibrinógeno podría ser un indicador útil en el diagnóstico de embolia pulmonar, que sigue siendo la principal causa de muerte en mujeres embarazadas .
Como se mencionó anteriormente, los valores de referencia de los parámetros probados (D-D y Fb) obtenidos en el presente estudio aumentaron significativamente en todos los trimestres y difirieron de los establecidos para mujeres adultas no embarazadas . En el caso de los dímeros D, las concentraciones para todo el grupo de mujeres embarazadas se situaron dentro de los siguientes rangos: primer trimestre 167-721 ng/ml, segundo trimestre 298-1653 ng/mL, y tercer trimestre 483-2256 ng / ml. Estos resultados fueron similares a los publicados en la literatura . Pero también hay estudios que no confirman los valores de referencia de dímeros D obtenidos en nuestra propia investigación . Parece que las diferencias en los valores de referencia de los dímeros D en mujeres embarazadas pueden deberse, por ejemplo, a diferentes factores de riesgo de embarazo en las muestras estudiadas.
El presente estudio estableció los siguientes rangos para las concentraciones de Fb que podrían proponerse como rangos de referencia: primer trimestre 2,64-6.56 g/L, segundo trimestre 3,40-8,53 g/L, y tercer trimestre 3,63-9,14 g / L. Tales concentraciones altas de Fb, especialmente el valor de referencia superior, solo se confirman en algunas publicaciones . En otros estudios, los rangos de concentración fueron más bajos . Estas diferencias pueden ser el resultado de diferentes etnias de las poblaciones muestreadas. Sin embargo, también vale la pena mencionar que algunos investigadores han obtenido rangos de concentración de Fb aún más altos en comparación con el presente estudio . Esto podría deberse a diferentes métodos para determinar las concentraciones de Fb o a puntos de muestreo posteriores dentro de los mismos trimestres.
El análisis de factores de riesgo coexistentes (tabaquismo y diabetes gestacional) también puede ser útil para explicar las diferencias entre los estudios, que fue un objetivo adicional del presente estudio. Como recordatorio, además de toda la muestra (1er grupo), también se analizaron tres grupos superpuestos de mujeres embarazadas: mujeres sin factores de riesgo (2do grupo), mujeres con un factor de riesgo (3er grupo) y mujeres con dos factores de riesgo (grupo 4). Los valores de referencia se ajustaron por factores de riesgo, como se muestra en las Figuras 3 y 4. Cabe destacar el grupo con dos factores de riesgo (grupo 4). Estos tuvieron las concentraciones más altas de dímeros D y fibrinógeno en el segundo y tercer trimestre. En nuestra opinión, esto puede deberse a los efectos simultáneos de la diabetes gestacional (DMG) y el tabaquismo. De acuerdo con la literatura disponible, la diabetes gestacional puede causar coagulación de la sangre por el aumento de la activación plaquetaria, el aumento de la síntesis del factor de coagulación, incluido el fibrinógeno, y la reducción de la actividad fibrinolítica . La ocurrencia de hiperfibrinogenemia aumentó, como en la literatura, con el trimestre sucesivo, y esto fue particularmente marcado con la diabetes gestacional . En estudios previos, también se ha observado una mayor concentración de fibrinógeno con GDM en comparación con sin GDM . Sin embargo, estudios previos no han mostrado cambios claros en los niveles de citocinas proinflamatorias (IL-2, IL-6 e IL-8), lo que podría indicar una causa diferente de hiperfibrinogenemia en el embarazo complicada por GDM que la inflamación .
Como se mencionó anteriormente, el presente estudio mostró una tendencia a concentraciones de fibrinógeno más altas con GDM en comparación con sin GDM, expresadas con mayor fuerza en el 3er trimestre. En nuestra opinión, esta relación confirma la hipótesis de que la diabetes gestacional es un factor de riesgo importante para la hiperfibrinogenemia y el estado trombótico, que aumenta con el transcurso del embarazo.
De acuerdo con los informes de la literatura, el tabaquismo es un factor de riesgo importante para un estado trombótico en el embarazo, además de la diabetes gestacional . Algunos estudios han demostrado que fumar contribuye a la formación de respuesta inflamatoria sistémica, como lo indican los niveles elevados de proteínas de fase aguda (principalmente proteína C reactiva y fibrinógeno) y un aumento en el recuento absoluto de leucocitos . Estos informes han sugerido que la inflamación inducida por el nicotinismo es un factor importante en la progresión del estado trombótico, como lo indican los niveles elevados de dímero-D en los fumadores . Estudios previos han demostrado que las mujeres, en comparación con los hombres, podrían ser más sensibles a los componentes del humo de tabaco . Las mujeres que fuman, en comparación con las mujeres y los hombres que no fuman, tienen un aumento del recambio plaquetario como resultado del aumento de la agregación plaquetaria, lo que confirma el efecto del tabaquismo en la progresión del estado trombótico . Sin embargo, con el análisis del impacto del tabaquismo en nuestro estudio, no se demostró una interacción significativa entre el tabaquismo y el embarazo para los niveles de dímero D y fibrinógeno. A pesar de esto, se debe prestar atención al impacto significativo del nicotinismo con la diabetes gestacional (grupo 4), con concentraciones significativamente más altas tanto para los dímeros D como para el fibrinógeno.
4.1. Limitación del estudio
Una limitación de este estudio son los tamaños de muestra relativamente pequeños. Dado que no se han encontrado reportes en la literatura disponible sobre la corrección de los valores de referencia de Dímeros D y fibrinógeno con los factores de riesgo de DMG y tabaquismo, creemos que, a pesar del pequeño número de mujeres en los grupos de estudio, los valores deben tenerse en cuenta. Sin duda, una fortaleza del estudio es que la evaluación de los niveles de dímero D y fibrinógeno en los tres trimestres se realizó en las mismas mujeres, eliminando el impacto de la variabilidad interindividual en los resultados obtenidos.
5. Conclusiones
En conclusión, se encontró que el embarazo fisiológico se acompaña de aumentos progresivos en los niveles de dímero D y fibrinógeno y este aumento parece estar agravado por factores de riesgo para trombosis, en este caso por diabetes gestacional y nicotinismo. Por lo tanto, los valores de referencia del dímero D y el fibrinógeno deben corregirse en función de estos factores de riesgo. Además, concluimos que las mujeres embarazadas con diabetes gestacional pueden tener una mayor predisposición al desarrollo de trombosis venosa perinatal debido a una hiperfibrinogenemia más pronunciada.
Para las mujeres embarazadas, se proponen los siguientes rangos de valores de referencia del Dímero D: en el primer trimestre del embarazo, 167-721 ng / ml; en el segundo trimestre del embarazo, 298-1653 ng/mL; y en el tercer trimestre del embarazo, 483-2256 ng/ml, y rangos de valores de referencia del fibrinógeno: en el primer trimestre, 2.64-6.56 g/L; en el segundo trimestre, 3.40-8.53 g/L; y en el tercer trimestre, 3.63-9.14 g/L. En las personas con diabetes y tabaquismo, que los rangos de referencia fueron mayores, principalmente en el 2º y 3er trimestres, de la siguiente manera: D-Dímero rangos: 167-638 ng/mL (1er trimestre), 282-3474 ng/mL (2º trimestre), y 484-4486 ng/mL (3er trimestre), y el fibrinógeno rangos: 3.34-6.73 g/L (1er trimestre), 3.40-8.84 g/L (2º trimestre), y 3.12-9.91 g/L (3er trimestre).
Disponibilidad de los datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles a solicitud del autor correspondiente.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con respecto a esta investigación.
Agradecimientos
La investigación fue apoyada por el Comité Estatal de Investigación Científica de la Universidad Médica de Pomerania. El idioma fue revisado por un hablante nativo de inglés.