Abstrakt
Chilaiditi syndrom je vzácné onemocnění vyskytující se v 0.025% na 0,28% populace. U těchto pacientů je tlusté střevo přemístěno a zachyceno mezi játry a pravým hemidiafragmem. Symptomy pacientů se mohou pohybovat od asymptomatické po akutní intermitentní obstrukci střev. Diagnostika je nejlépe dosažena pomocí CT zobrazování. Identifikace Chilaiditiho syndromu je klinicky významná, protože může vést k mnoha významným komplikacím, jako je volvulus, perforace a obstrukce střev. Pokud je pacient symptomatický, léčba je obvykle konzervativní. Chirurgie je zřídka indikována indikacemi včetně ischémie a selhání rozlišení s konzervativním řízením.
1. Úvod
znak Chilaiditi je definován jako vložení střev mezi játra a pravou bránici . Chilaiditi znak je také označován jako hemidiaphragmatic vložení tlustého střeva. Toto znamení bylo poprvé popsáno v lékařské literatuře v roce 1910 řeckým radiologem Demetriusem Chilaiditim . Tento stav se vyskytuje v 0,25% až 0. 28% populace a obvykle zahrnuje jaterní ohyb nebo příčné tlusté střevo . Radiologický nález hemidiafragmatické interpozice tlustého střeva se označuje jako znak Chilaiditi, zatímco symptomatický případ je známý jako Chilaiditiho syndrom. Bolest břicha, zácpa, zvracení, respirační potíže, anorexie, volvulus a obstrukce jsou možnými projevy Chilaiditiho syndromu . Chilaiditiho syndrom může být samo-rozlišující nebo chronický stav . Prezentujeme vzácný případ 57-rok-stará žena, která se představila s epigastriu a pravém horním kvadrantu bolesti s radiací na pravém rameni. Zpočátku věřil být biliární kolika nebo muskuloskeletální bolest, bylo zjištěno, že pacient má Chilaiditiho syndrom diagnostikovaný CT skenem.
2. Případě Prezentace
57-rok-starý Běloch, žena prezentovány na pohotovost s 24-hodinová historie nevolnost a zhoršení epigastriu a pravém horním kvadrantu bolesti. Bolest byla ostrá a vyzařovala na pravé rameno. Popřela zvracení, dysfagii, časnou sytost, horečku, zimnici, noční pocení, melenu, hematochezii nebo jakékoli změny jejích střevních návyků. Nevzpomněla si, že by měla podobnou zkušenost dříve. Její minulá anamnéza zahrnovala GERD, úzkost a chronickou bolest dolní části zad, která byla kontrolována omeprazolem, alprazolamem a ibuprofenem. Její předchozí chirurgická anamnéza zahrnovala laminektomii pro její bolesti zad. Popřela tabák, alkohol nebo nedovolené užívání drog. Její rodinná anamnéza byla významná pro otce s dědičnou hemochromatózou, matku s divertikulózou a IBS a babičku s rakovinou tlustého střeva.
Na původní prezentaci, byla afebrilní, krevní tlak 156/91 mmHg, puls 77 tepů/min, dechová frekvence o 20 tepů/min, saturace kyslíkem z 99% na vzduchu v místnosti. Při fyzickém vyšetření byly kardiovaskulární a respirační vyšetření všední. Její břicho bylo měkké, ale vykazovalo citlivost na palpaci v epigastriu i v pravém horním kvadrantu. Murphyho znamení bylo nejednoznačné. Nebyly zjištěny žádné známky rebound něhy, střežení, nebo ascites.
základní laboratorní studie odhalily mírnou hyponatrémii (134 mmol / dL). Jaterní panel byl v normálních mezích. Kompletní krevní obraz prokázal normální počet wbc a krevních destiček doprovázený mírnou anémií (Hb / Hct 11,8 / 35,4). Její srdeční enzymy a rozbor moči byly nepřehlédnutelné. Zobrazovací studie ukázaly nezanedbatelný rentgen hrudníku a ultrazvuk v břiše. Sken HIDA s CCK ukázal sníženou ejekční frakci žlučníku o 33% (normální: 35-75%). Další zobrazování pomocí CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve ukázalo smyčku tlustého střeva vloženou mezi játra a pravý hemidiafragm, napodobující volný vzduch (Obrázek 1). Došlo k mírnému zesílení střevní stěny zahrnující střední příčné tlusté střevo a sestupné tlusté střevo, ale neexistovaly žádné důkazy o obstrukci střev. Tato zjištění naznačovala Chilaiditiho syndrom.
()
(b)
(a)
(b)
(a) Koronální CT zobrazení. b) axiální CT pohled. Oba prokazují smyčku tlustého střeva vloženou mezi játra a pravý hemidiafragm.
pacient byl konzervativně řízen IV hydratací tekutin a zvládáním bolesti. Během pobytu v nemocnici se její bolest břicha vyřešila bez chirurgického zákroku. Věřilo se, že její přerušená obstrukce tlustého střeva již nebyla propletena mezi játry a pravým hemidiafragmem. Poté byla schopna tolerovat pravidelnou stravu a byla propuštěna po čtyřech dnech pobytu v nemocnici.
3. Diskuse
Chilaiditiho syndrom je extrémně vzácný. S normální lidské anatomie, závěsné vazy jater, mesocolon, játra, falciform vazu se nachází v takovým způsobem, který minimalizuje prostor kolem jater a zabraňuje vsunutí části střeva. Pacient je náchylný k syndromu Chilaiditi, když dochází k odchylce struktur obklopujících játra.
etiologie Chilaiditiho syndromu může být vrozená nebo získaná. Predisponující vrozené abnormality zahrnují chybí odkladný nebo falciform vazy, redundantní tlustého střeva, malpositions, dolichocolons, a ochrnutí pravé bránice . Získané rizikové faktory zahrnují chronickou zácpu, cirhózu vedoucí k atrofii jater, obezitu, vícečetné těhotenství, ascites a paralýzu pravé membrány . U mužů je čtyřikrát vyšší pravděpodobnost vzniku Chilaiditiho syndromu než u žen . Chilaiditi syndrom je nejčastěji vidět u starších lidí s kadencí 1%, ale tam byly případy, kdy byl prezentován u pacientů, jak mladý jak 5 měsíců .
Chilaiditi syndrom je známo, způsobit závažné komplikace včetně volvulus slepého střeva, splenic nebo příčný tračník, cecal perforace, a subdiaphragmatic zánět slepého střeva, perforace . Nediagnostikovaný znak Chilaiditi zvyšuje riziko perforace během biopsie jater a kolonoskopie . Kromě toho byl Chilaiditiho syndrom spojen s plicními a gastrointestinálními malignitami .
v diagnostice znamení Chilaiditi je prvním krokem vyloučení možnosti pneumoperitonea. Pro diagnózu tím, imaging, správné hemidiaphragm musí být vysídlených dokonale jater do střev, pseudoperitoneum způsobené vzduchu v útrobách musí být vidět, a vrchní části jater musí být umístěn pod úrovní levé hemidiaphragm. Nejlepší zobrazovací modalitou pro vizualizaci je CT vyšetření, které přináší další výhodu vyloučení možnosti prasknutí bránice. Dalším znakem Chilaiditi je, když pacient změní polohu, oblast radiolucence se neposune, jak je vidět na volném vzduchu . Pokud je znak Chilaiditi vizualizován a pacient je symptomatický, označuje se jako Chilaiditiho syndrom.
S ohledem na léčbu Chilaiditi syndrom, konzervativní léčba (klid na lůžku, nitrožilní tekutiny, nazogastrickou dekomprese, klystýr, cathartics, vysokým obsahem vlákniny, a změkčení stolice), by měl být pokus první . Pokud opakované zobrazování ukazuje selhání rozlišení nebo pokud je podezření na ischemii, je indikována chirurgická léčba. Cecopexy se doporučuje pro nekomplikovaný cecální volvulus, zatímco resekce tlustého střeva je nejlepší volbou, pokud volvulus zahrnuje příčné tlusté střevo. Zapojení příčného tlustého střeva nese vysokou frekvenci gangrény; proto se nedoporučuje kolonoskopická redukce .
na závěr, ačkoli vzácný stav, Chilaiditiho syndrom má důležité klinické důsledky. Chilaiditi je zřídka považována za diferenciální diagnózu s vágními příznaky, které ztěžují diagnózu. Mezi diferenciály Chilaiditiho syndromu patří obstrukce střev, volvulus, intususcepce, ischemická střeva, apendicitida a divertikulitida . I po snímkování se provádí, Chilaiditi může ještě být nesprávně vyložil jako Morgagni je kýla, subdiaphragmatic kýly, a pneumoperitoneum . Kamiyoshihara představuje případ, kdy se po dopravní nehodě předpokládá, že 75letý člověk vyvinul traumatickou brániční kýlu. CT vyšetření ukázalo, co bylo považováno za část tlustého střeva, která herniovala bránicí. Pacient podstoupil průzkumnou torakoskopickou operaci asistovanou videem, kde bylo zjištěno, že navzdory silnému klinickému podezření nedošlo k poranění bránice nebo jiných orgánů. Pacientovi pak byla diagnostikována Chilaiditiho známka, kterou bylo možné zvládnout konzervativně . V našem případě se původně předpokládalo, že pacient má buď biliární koliku nebo muskuloskeletální bolest. Ale správné zpracování a s ohledem na možnost Chilaiditiho syndromu udržovalo pacienta mimo operační sál pro to, co by se ukázalo jako zbytečný postup.