absztrakt
a Chilaiditi-szindróma ritka állapot, amely a lakosság 0,025-0,28% – ában fordul elő. Ezekben a betegekben a vastagbél elmozdul, és a máj és a jobb hemidiaphragma közé kerül. A betegek tünetei a tünetmentestől az akut intermittáló bélelzáródásig terjedhetnek. A diagnózist legjobban CT képalkotással lehet elérni. A Chilaiditi szindróma azonosítása klinikailag jelentős, mivel számos jelentős szövődményhez vezethet, mint például a volvulus, a perforáció és a bélelzáródás. Ha a beteg tüneti, a kezelés általában konzervatív. A műtétet ritkán jelzik olyan indikációkkal, mint az ischaemia és a konzervatív kezeléssel történő felbontás kudarca.
1. Bevezetés
a Chilaiditi jel a bélnek a máj és a jobb membrán közötti interpozíciója . A Chilaiditi jelet a vastagbél hemidiaphragmatikus interpozíciójának is nevezik. Ezt a jelet először az orvosi szakirodalomban írta le 1910-ben Demetrius Chilaiditi görög radiológus . Ez az állapot 0,25% – tól 0-ig fordul elő.A populáció 28% – a, jellemzően a májhajlítást vagy a keresztirányú vastagbélt foglalja magában . A vastagbél hemidiaphragmatikus interpozíciójának radiológiai megállapítását Chilaiditi jelnek nevezik, míg a tüneti esetet Chilaiditi szindrómának nevezik. Hasi fájdalom, székrekedés, hányás, légzési elégtelenség, anorexia, volvulus és obstrukció a Chilaiditi-szindróma lehetséges tünetei . A Chilaiditi-szindróma lehet önálló vagy krónikus állapot . Bemutatunk egy ritka esetet egy 57 éves nőről, akinek epigasztrikus és jobb felső kvadráns fájdalma volt, sugárzással a jobb vállára. Kezdetben úgy vélték, hogy epeúti kólika vagy mozgásszervi fájdalom, a betegnél CHILAIDITI-szindrómát diagnosztizáltak CT-vizsgálattal.
2. Eset bemutatása
egy 57 éves kaukázusi nőt mutattak be a sürgősségi osztálynak 24 órás kórelőzményben hányinger és rosszabbodó epigasztrikus és jobb felső kvadráns fájdalom. A fájdalom éles természetű volt, és a jobb vállig sugárzott. Tagadta a hányást, dysphagia, korai jóllakottság, láz, hidegrázás, éjszakai izzadás, melena, hematochezia, vagy bármilyen változás a bél szokásaiban. Ő nem emlékszik, hogy hasonló élmény előtt. Korábbi kórtörténete magában foglalta a GERD-t, a szorongást és a krónikus alsó hátfájást, amelyet omeprazollal, alprazolámmal és ibuprofennel szabályoztak. Korábbi műtéti előzményei között szerepelt a laminectomia a hátfájása miatt. Tagadta a dohányt, alkohol, vagy tiltott kábítószer-használat. Családi története jelentős volt az örökletes hemochromatosisban szenvedő apa, az anya divertikulózisban és IBS – ben, és a nagymama vastagbélrákban.
az eredeti bemutatón afebrilis volt, vérnyomása 156/91 Hgmm volt, pulzusa 77 ütés/perc, légzési sebessége 20 ütés/perc, oxigéntelítettsége pedig 99% a szoba levegőjén. A fizikális vizsgálat során a szív-és érrendszeri és légzőszervi vizsgálatok nem voltak figyelemre méltóak. A hasa puha volt, de érzékenységet mutatott a tapintásra az epigastriumban, valamint a jobb felső negyedben. Murphy jele egyértelmű volt. Nem volt jele visszapattanó érzékenységnek, őrzésnek vagy ascitesnek.
az alapvető laboratóriumi vizsgálatok enyhe hyponatremiát (134 mmol/dL) mutattak ki. A májpanel a normál határokon belül volt. A teljes vérkép normális fehérvérsejt-és vérlemezkeszámot mutatott enyhe anémia kíséretében (Hb/Hct 11,8/35,4). A szívenzimjei és a vizeletvizsgálata nem volt figyelemre méltó. A képalkotó vizsgálatok figyelemre méltó mellkasröntgent és hasi ultrahangot mutattak. A CCK-vel végzett HIDA-vizsgálat 33% – os csökkent epehólyag-ejekciós frakciót mutatott (normál: 35-75%). A mellkas, a has és a medence CT-vizsgálatával végzett további képalkotás a máj és a jobb hemidiaphragma között elhelyezkedő vastagbélhurkot mutatott, amely utánozta a szabad levegőt (1.ábra). Enyhe bélfal megvastagodás volt, beleértve a közép-keresztirányú vastagbélt és a csökkenő vastagbélt, de nem volt bizonyíték bélelzáródásra. Ezek az eredmények Chilaiditi-szindrómára utaltak.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) koronális CT nézet. B) axiális CT nézet. Mindkettő vastagbélhurkot mutat a máj és a jobb hemidiaphragma között.
a beteget konzervatív módon kezelték IV folyadékhidrációval és fájdalomkezeléssel. Kórházi tartózkodása alatt hasi fájdalma műtéti beavatkozás nélkül megoldódott. Úgy vélték, hogy megszakított vastagbél obstrukciója már nem összefonódott a máj és a jobb hemidiaphragma között. Ezután képes volt elviselni a rendszeres étrendet, és négy napos kórházi tartózkodás után elbocsátották.
3. Beszélgetés
a Chilaiditi szindróma rendkívül ritka. Normális emberi anatómia esetén a máj, a mezokolon, a máj és a falciform ligamentum felfüggesztő szalagjai olyan módon helyezkednek el, hogy minimalizálják a májat körülvevő helyet, és megakadályozzák a vastagbél interpozícióját. A beteg hajlamos a Chilaiditi-szindrómára, ha a májat körülvevő struktúrák eltérnek.
a Chilaiditi-szindróma etiológiája veleszületett vagy szerzett lehet. Hajlamosító veleszületett rendellenességek közé tartozik a hiányzó felfüggesztő vagy falciform ínszalagok, redundáns vastagbél, rosszindulat, dolichocolonsés a jobb membrán bénulása . A szerzett kockázati tényezők közé tartozik a krónikus székrekedés, a máj atrófiához vezető cirrhosis, az elhízás, a többszörös terhesség, az ascites és a jobb membrán bénulása . A férfiaknál négyszer nagyobb valószínűséggel alakul ki Chilaiditi-szindróma, mint a nőknél . A Chilaiditi-szindróma leggyakrabban időseknél fordul elő, 1% – os ütemű, de voltak olyan esetek, amikor 5 hónapos betegeknél mutatták be .
a Chilaiditi-szindrómáról ismert, hogy súlyos szövődményeket okoz, beleértve a vakbél volvulusát, a lép hajlítását vagy a vastagbél Transzverzális perforációját, a vakbél perforációját és a subdiaphragmaticus apendicitis perforációját . A nem diagnosztizált Chilaiditi jele növeli a perforáció kockázatát a májbiopszia és a kolonoszkópia során . Ezenkívül a Chilaiditi-szindrómát összefüggésbe hozták pulmonalis és gastrointestinalis malignus megbetegedésekkel .
a Chilaiditi jel diagnózisában az első lépés a pneumoperitoneum lehetőségének kizárása. Ahhoz, hogy a diagnózist képalkotással lehessen elvégezni, a jobb hemidiaphragmát a belekben a máj fölé kell helyezni, a belekben a levegő által okozott pszeudoperitoneumot kell látni, a máj felső részét pedig a bal hemidiaphragm szintje alatt kell elhelyezni. A vizualizáció legjobb képalkotási módja a CT-vizsgálat, amely további előnyt jelent a diafragmatikus törés lehetőségének kizárásával. A Chilaiditi jel másik jelzése az, amikor a beteg megváltoztatja a helyzetét, a radiolucencia területe nem fog elmozdulni, ahogy a szabad levegőben látható . Ha a Chilaiditi jel láthatóvá válik, és a beteg tüneti, akkor Chilaiditi-szindrómának nevezik.
a Chilaiditi-szindróma kezelését illetően először meg kell kísérelni a konzervatív kezelést (ágynyugalom, intravénás folyadékok, nasogastricus dekompresszió, beöntés, katartika, magas rosttartalmú étrend és székletlágyítók). Ha az ismételt képalkotás a felbontás kudarcát mutatja, vagy ha ischaemia gyanúja merül fel, műtéti kezelés javasolt. A Cecopexy egy komplikálatlan cecalis volvulus esetén ajánlott, míg a vastagbél reszekciója a legjobb megoldás, ha a volvulus a keresztirányú vastagbélt foglalja magában. A keresztirányú vastagbél bevonása nagy gyakoriságú gangrénát hordoz; ezért kolonoszkópos redukció nem javasolt .
összefoglalva, bár ritka állapot, a Chilaiditi-szindróma fontos klinikai következményekkel jár. A Chilaiditi ritkán tekinthető differenciáldiagnózisnak, homályos tünetekkel, amelyek megnehezítik a diagnózist. A Chilaiditi-szindróma különbségei közé tartozik a bélelzáródás, a volvulus, az intussuscepció, az ischaemiás bél, a vakbélgyulladás és a diverticulitis . A Chilaiditi még a képalkotás elvégzése után is félreértelmezhető Morgagni sérvének, subdiaphragmatikus sérvnek és pneumoperitoneumnak . Kamiyoshihara bemutat egy esetet, amikor egy közlekedési baleset után úgy gondolják, hogy egy 75 éves embernél traumás diafragmatikus sérv alakult ki. A CT-vizsgálat azt mutatta, amit úgy véltek, hogy a vastagbél egy része, amely a membránon keresztül herniált. A beteg feltáró video-asszisztált torakoszkópos műtéten esett át, ahol kiderült, hogy az erős klinikai gyanú ellenére sem a rekeszizom, sem más szerv nem sérült meg. A beteget ezután diagnosztizálták Chilaiditi jel, amelyet konzervatív módon lehetett volna kezelni . Esetünkben a betegről kezdetben azt hitték, hogy epeúti kólika vagy izom-csontrendszeri fájdalom van. De a megfelelő kivizsgálás és a Chilaiditi-szindróma lehetőségének szem előtt tartása távol tartotta a beteget a műtőtől, ami szükségtelen eljárásnak bizonyult volna.