ačkoli míra vylepšení po LASIKu je nyní nižší než v prvních letech procedury, stále existuje příležitostný pacient, u kterého postup postrádá značku. Když pacient si stěžuje na špatné vidění po LASIK, nicméně, chirurgové říkají, že se vyplatí mít čas na ujistěte se, že příslušenství je oprávněná, a zvolit správný postup, když příslušenství je nezbytná. Tady, odborných lékařů diskutovat výhody a nevýhody různých metod, které používají k řešení těchto lomu předělávky.
Kdo To Potřebuje?
Překvapivě, chirurgové říkají, že jsou vidět více pacientů se vrací po pěti nebo 10 let žádá o zvýšení, oproti pacientům, kteří jen měli své LASIK v minulém roce žádat o re-dělat. Ať tak či onak, lékaři říkají, aby se ujistili, že je nutné vylepšení.
„chcete, aby se ujistil, nejlépe korigované vidění je dobré, a nemají významný šedého zákalu, onemocnění sítnice nebo jakýkoliv jiný faktor, který by výrazně omezit vidění,“ říká Beverly Hills, Kalifornie., chirurg Andrew Caster. „Chcete také ujistěte se, že další faktory, které povedou k úspěšnému řízení jsou přítomny: dobrý slzný film; žádné významné víko onemocnění; a dostatečné stroma na topografii a tomografie.“
Majid Moshirfar, MD, ředitel refrakční chirurgie a rohovky na Moran Eye Center University of Utah, říká, že také zajišťuje, že refrakce je stabilní. „Potřebují dvě po sobě jdoucí měření ostrosti provedená s odstupem tří až šesti měsíců a cykloplegickou refrakci,“ říká. „Potřebují také tomografii, aby zjistili, zda je refrakční chyba v souladu s časným keratokonem nebo zda je to lentikulární krátkozrakost. Pacient může také vyvinout epiteliální hyperplazii z oční povrchové suchosti, která vedla k rozvoji krátkozrakosti.“
pokud pacient legitimně potřebuje vylepšení, Dr. Caster rád simuluje, jaká bude výsledná vize pro pacienta. „Chcete pacientovi ukázat očekávanou korekci brýlemi,“ říká. „Pokud je to osoba, presbyopickém věku, ujistěte se, že chápe důsledky toho, jak daleko a vidění na blízko, a že se důkladně testuje své daleko a poblíž vize, zkušební brýle. Pokud se jedná o myopické vylepšení, zdůrazňuji presbyopickým pacientům, jak to bude mít negativní dopad na jejich blízké vidění. Pokud vytvářím monovision, zdůrazňuji, jak to negativně ovlivní jejich vidění na dálku. Zdůrazňuji, že to nevyřeší všechny jejich vize, ale zlepší jejich vizi.“
PRK nebo zvedněte klapku?
Chirurgové říkají, že obvykle jednu ze dvou tras pro LASIK příslušenství: Znovu zvedněte klapku a udělat LASIK nebo PRK na horní klapka. Chirurgové říkají, že rozhodnutí přijde až na vážení riziko vrůstání epitelu s LASIK vs. pomalé vizuální oživení a riziko haze spojené s PRK.
* obavy z růstu. „Ve studii, v mé praxi, jsem zjistil, že moje riziko vrůstání epitelu s primární LASIK byl 1/1,440,“ říká Alan Carlson, MD, vedoucí rohovky a refrakční chirurgie, služby u Vévody Oční Centrum. „Ale to bylo 1/40 s vylepšeními LASIK. Tak jsem se podíval pozorně na to, komu se vyhnout s klapkou výtah: epiteliální dystrofie bazální membrány; neovaskularizace, zejména přes klapku okraj; historie vrůstání buď v tomto oka nebo jiné; když jsem dělal předchozí krátkozraké LASIK; a situace, kdy cestování by mohl být problém pro pacienta z hlediska postop follow-up.“
vrůstání Epitelu se zvyšuje s klapkou-lift vylepšení ve srovnání s primární LASIK, chirurgové říkají. (Obrázek se svolením Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster publikoval studii o zvětšení epitelu, která je zajímavá pro chirurgy uvažující o vylepšení.1 v něm zjistil, že když bylo vylepšení provedeno do tří let od počátečního postupu, došlo k rychlosti růstu epitelu kolem 1 procenta. „Pokud by to bylo provedeno po třech letech, ačkoli,“ Dr. Caster vysvětluje, “ míra zarůstání z vylepšení LASIK zvýšil na asi 7 procent a zůstal konstantní na 7 procent během tohoto delšího období. Tak, 10-rok post-LASIK klapka výtah neměl vyšší výskyt zarůstání než čtyřleté klapka výtah.“
Dr. Caster říká, že chirurgové používají tato data různými způsoby. Někteří doporučují vylepšení zdvihu klapky, pokud je to během tříletého období, ale udělají PRK, pokud to bylo déle. „Beru jiný přístup,“ říká. „Doporučuji rozšíření LASIK pro většinu mých pacientů, kteří původně měli LASIK s pochopením rizika Zvětšení, Pokud je delší než tři roky. Pečlivě jsem to vysvětlit pacientovi, a řekl, že má možnost PRK, ale že jsem připraven se vypořádat s komplikací vrůstání, protože to je velmi vzácné pacienta z nichž první ošetření pro vrůstání neřeší problém. Mám pocit, že morbidita z epiteliálního zarůstání a následné odstranění zarůstání je menší než morbidita z postupu PRK. PRK je také jiná zkušenost pro pacienty; to, co se jim opravdu nelíbí, je pomalé zotavení zraku. Lidé prostě nemají rádi vylepšení PRK, když měli předchozí LASIK.“
* problémy s ablací povrchu• Dr. Carlson uznává, že povrchová ablace buď úplně odstraní, nebo podstatně snižuje riziko zarůstání. „Ale nevýhody jsou léky použití je delší, je větší riziko oparu a tam je to, co nazývám mitomycin-C „black box“: je To velká variabilita v doporučení, jak ji používat. Dostali jsme doporučení zpočátku používat po dobu 40 sekund, pak to bylo 24 sekund, a nyní doporučují používat po dobu 12 sekund. Kdo ví, co to bude příští rok? Také provedení zdvihu klapky odpovídá očekáváním pacienta. Pokud to půjde dobře, hojení je skvělé a vyskytuje se na rozhraní LASIK, na rozdíl od povrchu, kde by mohlo dojít k nějaké remodelaci.“Dr. Carlson říká, že může být dobré vyhnout se této epiteliální remodelaci z PRK v dlouhodobém horizontu. „Pokud máte klapku LASIK, je velká šance, že v klapce jsou velmi jemné nepravidelnosti,“ říká. „Pokud jsou nepravidelnosti mírné, pak obvykle nejsou vizuálně významné a epitel se předělal, aby je opravil. Pokud provádíte povrchovou úpravu-spíše než zvedání chlopně, ošetření lůžka, pak umístění mírné, přijaté nepravidelnosti zpět dolů-odstraníte epitel a vyvoláte novou remodelaci. Nová epiteliální remodelace by mohla vést ke změně lomu.“
Dr. Moshirfar je chirurg, který viděl data Dr. Castera a šel ve směru povrchové ablace pro dlouhodobé chlopně. „Myslím, že standardem péče pro mě, pokud přijde někdo, kdo je pět až 10 let, je provést povrchovou ablaci pro vylepšení,“ říká Dr. Moshirfar. „Ale co pacienti, kteří měli LASIK před pěti nebo šesti měsíci? Pokud chirurg zná pacienta a je přesvědčen o tloušťce zbytkového stromálního lůžka a refrakční chyba má smysl a je stabilní, myslím, že zvedání je platné.“
Když mitomycin-C udělal opar menší problém, než to bývalo, s povrchu, ablace, Dr. Moshirfar uznává, že to je něco mít na paměti. „Stále existuje šance, že byste mohli způsobit opar PRK,“ říká. „Řekněme například pacient LASIK, který byl -9 D, než se LASIK vrátí a je -3 D. Je tu šance, že byste mohli dostat opar v tomto případě v důsledku laserového ošetření neúmyslně ablaci chlopně a pak laserování přes něj. Tato událost může způsobit opar. Je to malá možnost.
„pokud má pacient velmi malou korekci a pro vylepšení se používá PRK, má smysl používat mitomycin-C,“ dodává Dr. Moshirfar. „Pokud je to panenská rohovka -1,5 D, nemusíte ji používat. Ale pro -1.5 D s příslušenství—tam je riziko, pro opar, takže nemyslím si, že by to byl špatný nápad použít mitomycin-C.“
• Ektazie starosti. Dr. Carlson souhlasí s tím, že je důležité, aby si stromální lůžko měření správné, protože další komplikace klapka-lift příslušenství—vzácnější než vrůstání ale více zničující—rohovky ektazie. „Drtivá většina pacientů, u kterých se vyvine ektázie, jsou ti, kteří podstoupili vylepšení klapky,“ říká Dr. Carlson. „A největší osady v soudních případech LASIK jsou ty, ve kterých pacienti pokračovali v ektázii.“Recenze
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence epiteliálního zarůstání u primárního a retreatmentového laseru in situ keratomileusis. J Katarakta Refrakt Surg 2010; 36: 1:97-101.