Aunque la tasa de mejora después del LASIK es más baja ahora que en los primeros años del procedimiento, todavía hay un paciente ocasional en el que el procedimiento falla. Sin embargo, cuando un paciente se queja de una visión deficiente después de la cirugía LASIK, los cirujanos dicen que vale la pena tomarse el tiempo para asegurarse de que la mejora esté garantizada y elegir el procedimiento adecuado cuando sea necesario una mejora. Aquí, cirujanos expertos discuten los pros y los contras de los diferentes métodos que utilizan para abordar estas repeticiones refractivas.
¿Quién Lo Necesita?
Sorprendentemente, los cirujanos dicen que están viendo a más pacientes que regresan después de cinco o 10 años pidiendo una mejora, en lugar de pacientes que acaban de hacerse el LASIK en el último año pidiendo una repetición. De cualquier manera, los médicos dicen que para asegurarse de que la mejora es necesaria.
«Usted quiere asegurarse de que la visión mejor corregida sea buena y que no tengan una catarata significativa, una enfermedad de la retina o cualquier otro factor que pueda limitar significativamente la visión», dice Beverly Hills, California., cirujano Andrew Caster. «También debe asegurarse de que los otros factores que conducirán a un procedimiento exitoso estén presentes: una buena película lagrimal; ninguna enfermedad significativa del párpado; y suficiente estroma en topografía y tomografía.»
Majid Moshirfar, MD, director de cirugía refractiva y córnea en el Centro Ocular Moran de la Universidad de Utah, dice que también se asegura de que la refracción sea estable. «Necesitan dos mediciones de agudeza consecutivas realizadas con tres a seis meses de diferencia y una refracción ciclopléjica», dice. «También necesitan una tomografía para determinar si el error refractivo es consistente con el queratocono temprano o si es miopía lenticular. El paciente también puede haber desarrollado hiperplasia epitelial a partir de la sequedad de la superficie ocular que llevó al desarrollo de miopía.»
Si el paciente legítimamente necesita una mejora, al Dr. Caster le gusta simular cuál será la visión resultante para el paciente. «Se quiere mostrar al paciente la corrección anticipada con anteojos», dice. «Si se trata de una persona en edad de presbicia, asegúrese de que entienda las ramificaciones de la visión de lejos y de cerca, y que pruebe a fondo su visión de lejos y de cerca con las gafas de prueba. Si se trata de una mejora miópica, enfatizo a los pacientes con presbicia cómo esto tendrá un impacto negativo en su visión cercana. Si estoy creando monovisión, enfatizo cómo va a afectar negativamente su visión a distancia. Hago hincapié en que esto no resolverá todas sus necesidades de visión, sino que mejorará su visión.»
PRK o Levante la solapa?
Los cirujanos dicen que por lo general siguen una de dos vías para la mejora del LASIK: Volver a levantar el colgajo y hacer LASIK o PRK en la parte superior del colgajo. Los cirujanos dicen que la decisión se reduce a sopesar el riesgo de crecimiento interno epitelial con LASIK frente a la lenta recuperación visual y el riesgo de neblina asociados con PRK.
• Problemas de crecimiento interno. «En un estudio en mi consultorio, descubrí que mi riesgo de crecimiento interno epitelial con LASIK primario era de 1/1.440», dice Alan Carlson, MD, jefe de servicios de cirugía refractiva y de córnea en el Duke Eye Center. «Pero era 1/40 con mejoras de LASIK. Así que miré cuidadosamente a quién evitar con un levantamiento de colgajo: distrofia de la membrana basal epitelial; neovascularización, especialmente a través del borde del colgajo; antecedentes de crecimiento interno en este ojo o en el otro; si había hecho un LASIK miópico previo; y situaciones en las que viajar podría ser un problema para el paciente en términos de seguimiento postoperatorio.»
El crecimiento interno epitelial aumenta con una mejora de levantamiento de colgajos en comparación con un LASIK primario, dicen los cirujanos. (Imagen cortesía de Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster publicó un estudio sobre el crecimiento interno epitelial que es de interés para los cirujanos que contemplan mejoras.1 En él, encontró que cuando se realizó una mejora dentro de los tres años posteriores al procedimiento inicial, había una tasa de crecimiento interno epitelial de alrededor del 1 por ciento. «Sin embargo, si se realizó después de tres años», explica el Dr. Caster, » la tasa de crecimiento interno de una mejora LASIK aumentó a aproximadamente el 7 por ciento y se mantuvo constante en el 7 por ciento durante ese período más largo. Por lo tanto, un levantamiento de colgajo después de la cirugía LASIK de 10 años no tuvo una mayor incidencia de crecimiento interno que un levantamiento de colgajo de cuatro años.»
Dr. Caster dice que los cirujanos usan estos datos de diferentes maneras. Algunos recomiendan una mejora de levantamiento de colgajos si está dentro del período de tres años, pero harán PRK si ha sido más largo que eso. «Yo tomo un enfoque diferente», dice. «Recomiendo una mejora de LASIK para la mayoría de mis pacientes que originalmente tuvieron LASIK con la comprensión del riesgo de crecimiento interno si lleva más de tres años. Le explico esto cuidadosamente al paciente, y le digo que tiene la opción de PRK, pero que estoy preparado para lidiar con la complicación del crecimiento interno, porque es un paciente muy raro en el que el primer tratamiento para el crecimiento interno no resuelve el problema. Siento que la morbilidad del crecimiento interno epitelial y la posterior eliminación del crecimiento interno es menor que la morbilidad de un procedimiento de PRK. La PRK también es una experiencia diferente para los pacientes; lo que realmente no les gusta es la recuperación lenta de la visión. A la gente simplemente no le gusta una mejora de PRK cuando se ha hecho una cirugía LASIK previa.»
* Problemas de ablación superficial. Dr. Carlson reconoce que la ablación superficial elimina por completo, o reduce sustancialmente, el riesgo de crecimiento interno. «Pero las desventajas son que el uso de medicamentos es más largo, hay un riesgo adicional de neblina y hay lo que yo llamo la «caja negra» de mitomicina-C: Hay mucha variabilidad en las recomendaciones de cómo usarlo. Inicialmente recibimos recomendaciones de usarlo durante 40 segundos, luego fueron 24 segundos, y ahora recomiendan usarlo durante 12 segundos. ¿Quién sabe lo que va a ser el año que viene? Además, realizar un levantamiento de colgajos se ajusta a las expectativas del paciente. Si va bien, la curación es excelente y se produce en la interfaz LASIK, en lugar de en la superficie, donde podría haber alguna remodelación.»El Dr. Carlson dice que puede ser bueno evitar esta remodelación epitelial de PRK a largo plazo. «Si tienes un colgajo LASIK, es muy probable que haya irregularidades muy finas en el colgajo», dice. «Si las irregularidades son leves, por lo general no son significativas visualmente y el epitelio se ha remodelado para corregirlas. Si realiza un tratamiento de superficie, en lugar de levantar el colgajo, tratar la cama y luego volver a colocar la irregularidad leve y aceptada, retira el epitelio e induce una nueva remodelación. El nuevo remodelado epitelial podría provocar un cambio en la refracción.»
El Dr. Moshirfar es un cirujano que vio los datos del Dr. Caster y se dirigió a la ablación de superficie para colgajos de larga duración. «Creo que el estándar de atención ahora para mí, si llega alguien que tiene entre cinco y 10 años, es realizar una ablación superficial para la mejora», dice el Dr. Moshirfar. «Pero, ¿qué pasa con los pacientes que se sometieron a LASIK hace cinco o seis meses? Si el cirujano conoce al paciente y confía en el grosor del lecho estromal residual, y el error refractivo tiene sentido y es estable, creo que el levantamiento es válido.»
Aunque la mitomicina-C ha hecho que la neblina sea un problema menor de lo que solía ser con la ablación superficial, el Dr. Moshirfar reconoce que es algo a tener en cuenta. «Todavía existe la posibilidad de que causes PRK haze», dice. «Por ejemplo, digamos un paciente LASIK que tenía -9 D antes de que el LASIK volviera y tiene -3 D. Existe la posibilidad de que se produzca neblina en este caso debido al tratamiento con láser que ablata inadvertidamente el colgajo y luego lo atraviesa con láser. Ese evento puede causar neblina. Es una pequeña posibilidad.
«Si el paciente tiene una corrección muy pequeña y se está utilizando PRK para la mejora, tiene sentido usar mitomicina-C», agrega el Dr. Moshirfar. «Si se trata de una córnea virgen de -1,5 D, no es necesario usarla. Pero para -1.5 D con una mejora, hay un riesgo de neblina con eso, así que no creo que sea una mala idea usar mitomicina-C.»
• Preocupaciones por la Ectasia. Dr. Carlson está de acuerdo en que es crucial obtener la medición correcta del lecho estromal, ya que otra complicación de la mejora del levantamiento de colgajos, más rara que el crecimiento interno pero más devastadora, es la ectasia corneal. «La gran mayoría de los pacientes que desarrollan ectasia son aquellos que se han sometido a una mejora de estiramiento con colgajo», dice el Dr. Carlson. «Y los asentamientos más grandes en los casos judiciales de LASIK son aquellos en los que los pacientes pasaron a ectasia.»REVISIÓN
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidencia de crecimiento interno epitelial en queratomileusis in situ con láser primario y de retratamiento. Cirugía de Refracción de Cataratas J 2010; 36:1:97-101.