embora a taxa de realce após LASIK é menor Agora do que era nos primeiros anos do procedimento, ainda há o paciente ocasional em quem o procedimento falha a marca. Quando um paciente reclama sobre a visão pobre após LASIK, no entanto, os cirurgiões dizem que vale a pena tomar o tempo para se certificar de que o realce é garantido, e para escolher o procedimento adequado quando um realce é necessário. Aqui, cirurgiões especialistas discutem os prós e contras dos diferentes métodos que usam para abordar estes refrativos do-overs.Quem Precisa Disso?Surpreendentemente, os cirurgiões dizem que estão a ver mais pacientes a voltar após cinco ou dez anos a pedir uma melhoria, ao contrário dos pacientes que tiveram o seu LASIK no último ano a pedir uma repetição. De qualquer forma, os médicos dizem para garantir que o realce é necessário.
“você quer ter certeza de que a visão melhor corrigida é boa e eles não têm uma catarata significativa, doença Retiniana ou qualquer outro fator que estaria limitando significativamente a visão”, diz Beverly Hills, Calif. cirurgião Andrew Caster. “Você também quer ter certeza de que os outros fatores que levarão a um procedimento bem sucedido estão presentes: bom filme lacrimogêneo, nenhuma doença significativa da tampa, e estroma suficiente na topografia e tomografia.”
Majid Moshirfar, MD, diretor de cirurgia refrativa e córnea na Universidade de Utah, Moran Eye Center, diz que ele também garante que a refração é estável. “Eles precisam de duas medidas de acuidade consecutivas realizadas com um intervalo de três a seis meses e uma refração cicloplégica”, diz ele. “Eles também precisam de tomografia para determinar se o erro de refração é consistente com keratocone precoce ou se é miopia lenticular. O doente pode também ter desenvolvido hiperplasia epitelial a partir da secura da superfície ocular que levou ao desenvolvimento da miopia.”
se o paciente precisa legitimamente de um realce, o Dr. Caster gosta de simular o que a visão resultante será para o paciente. “Você quer mostrar ao paciente a correção antecipada com óculos”, diz ele. “Se for uma pessoa de idade presbísica, certifique-se de que ele entende as ramificações de uma visão distante e próxima, e que ele testa completamente a sua visão distante e próxima com os óculos de teste. Se é um aumento míope, eu enfatizo aos pacientes presbyopic como isso terá um impacto negativo na sua visão próxima. Se estou a criar a monovision, sublinho como vai afectar negativamente a visão à distância. Eu enfatizo que isso não vai resolver todas as suas necessidades de visão, mas vai tornar sua visão melhor.”
PRK ou levantar a aba?Os cirurgiões dizem que eles costumam ir uma das duas rotas para o realce LASICO: re-levantar a aba e fazer LASIK ou fazer PRK em cima da aba. Os cirurgiões dizem que a decisão resume-se a ponderar o risco de crescimento epitelial com LASIK vs. a lenta recuperação visual e o risco de neblina associado ao PRK.
• preocupações de crescimento. “Em um estudo na minha prática, eu descobri que meu risco de crescimento epitelial com LASIK primário era 1/1,440”, diz Alan Carlson, MD, chefe dos serviços de cirurgia da córnea e refração no Duke Eye Center. “Mas foi 1/40 com realces LASIK. Então eu olhei atentamente para que para evitar com uma aba de elevação: epiteliais da membrana basal distrofia; neovascularização, especialmente através da aba borda; uma história de crescimento interno no olho ou a outros; se eu tivesse feito um anterior míope LASIK; e situações em que a viagem pode ser um problema para o paciente em termos de pós-operadas de acompanhamento.”
o crescimento epitelial é aumentado com um aumento de flap-lift comparado com um LASIK primário, dizem os cirurgiões. (Imagem cortesia de Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster publicou um estudo sobre o crescimento epitelial que é de interesse para os cirurgiões contemplando melhorias.1 in it, he found that when an enhancement was performed within three years of the initial procedure, there was an epitelial ingrowth rate of around 1 percent. “Se foi realizada após três anos, porém, “Dr. Caster explica,” a taxa de crescimento de um realce LASIK aumentou para cerca de 7 por cento e permaneceu constante em 7 por cento durante esse período mais longo. Então, um elevador de flap pós-LASIK de 10 anos não tinha uma maior incidência de crescimento do que um elevador de flap de 4 anos.”
Dr. O Caster diz que os cirurgiões usam estes dados de maneiras diferentes. Alguns recomendam um aumento do elevador flap se for dentro do período de três anos, mas vai fazer PRK se for mais longo do que isso. “Eu tomo uma abordagem diferente”, diz ele. “Eu recomendo um realce LASIK para a maioria dos meus pacientes que originalmente tinha LASIK com a compreensão do risco de crescimento se for mais do que três anos fora. Eu explico isso cuidadosamente ao paciente, e digo que ele tem a opção de PRK, mas que estou preparado para lidar com a complicação do crescimento, porque é um paciente muito raro em que o primeiro tratamento para o crescimento não resolve o problema. Acho que a morbilidade do crescimento epitelial e a subsequente remoção do crescimento é menor do que a morbidade de um procedimento PRK. PRK é também uma experiência diferente para os pacientes; o que eles realmente não gostam é a recuperação lenta da visão. As pessoas só não gostam de um melhoramento PRK quando tiveram um LASIK anterior.”
• Surface ablation issues. Dr. Carlson reconhece que a ablação superficial ou elimina completamente, ou reduz substancialmente, o risco de crescimento. “Mas as desvantagens são que o uso de medicação é maior, há um risco adicional de neblina e há o que eu chamo de caixa negra mitomicina-C: é muita variabilidade nas recomendações de como usá-la. Nós recebemos recomendações inicialmente para usá-lo por 40 segundos, então foram 24 segundos, e agora eles recomendam usá-lo por 12 segundos. Quem sabe o que vai ser no próximo ano? Além disso, a realização de um elevador flap está de acordo com as expectativas do paciente. Se ele vai bem a cura é grande e ocorre na interface LASIK, em oposição à superfície, onde pode haver alguma remodelação.”O Dr. Carlson diz que pode ser bom evitar esta remodelação epitelial do PRK a longo prazo. “Se você tem um flap LASIK, há uma boa chance de haver irregularidades muito boas no flap”, diz ele. “Se as irregularidades são leves, então não são visualmente significativas e o epitélio foi remodelado para corrigi-las. Se você realizar um tratamento de superfície—em vez de levantar a aba, tratar a cama, em seguida, colocar a irregularidade leve, aceite de volta para baixo—você remover o epitélio e induzir uma nova remodelação. A nova remodelação epitelial pode levar a uma mudança na refracção.”
Dr. Moshirfar é um cirurgião que viu os dados do Dr. Caster e foi na direção da ablação de superfície para flaps de longa data. “Eu acho que o padrão de cuidado agora para mim, se alguém entra que está de cinco a dez anos de distância, é para realizar ablação de superfície para o aprimoramento”, diz O Dr. Moshirfar. “Mas e os pacientes que tiveram LASIK há cinco ou seis meses? Se o cirurgião conhece o paciente e está confiante na espessura da cama estromal residual, e o erro refrativo faz sentido e é estável, eu acho que levantar é válido.”
embora a mitomicina-C tenha feito a neblina menos um problema do que costumava ser com a ablação superficial, o Dr. Moshirfar reconhece que é algo a ter em mente. “Ainda há uma hipótese de causares o PRK haze”, diz ele. “Por exemplo, um paciente LASIK que era -9 D Antes de LASIK voltar E is -3 D. Há uma hipótese de ficares atordoado, neste caso, devido ao tratamento com laser, inadvertidamente, ablatando a aba e depois lasering através dela. Esse evento pode causar neblina. É uma pequena possibilidade.
“se o paciente tem uma correção muito pequena e PRK está sendo usado para o aprimoramento, faz sentido usar mitomicina-C”, acrescenta o Dr. Moshirfar. “Se é uma córnea virgem -1,5 D, não precisas de a usar. Mas para -1,5 D com um realce-há um risco de neblina com isso, então eu não acho que seria uma má idéia usar mitomicina-C.”
• preocupações de Ectasia. Dr. Carlson concorda que é crucial acertar a medição do leito estromal, uma vez que outra complicação do realce do flap-lift—mais rara do que o crescimento, mas mais devastadora—é a ectasia córnea. “A grande maioria dos pacientes que desenvolvem ectasia são aqueles que foram submetidos a um aumento de flap-lift”, diz O Dr. Carlson. “E os maiores assentamentos nos casos da corte de LASIK são aqueles em que os pacientes foram para a ectasia.”REVIEW
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidência de crescimento epitelial no laser primário e de retratamento no keratomileusis in situ. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1:97-101.