selv om frekvensen av ekstrautstyr ETTER LASIK er lavere nå enn det var i de tidlige årene av prosedyren, er det fortsatt en og annen pasient i hvem prosedyren savner merket. Når en pasient klager over dårlig syn etter LASIK, men kirurger sier det lønner seg å ta deg tid til å sørge for at forbedringen er garantert, og å velge riktig prosedyre når en forbedring er nødvendig. Her, ekspert kirurger diskutere fordeler og ulemper med de ulike metodene de bruker for å løse disse refraktiv do-overs.
Hvem Trenger Det?
Overraskende sier kirurger at de ser flere pasienter som kommer tilbake etter fem eller 10 år og ber om forbedring, i motsetning til pasienter som nettopp hadde LASIK i løpet av det siste året, og ber om en re-do. Uansett, sier leger for å sikre at forbedringen er nødvendig.
«Du vil sørge for at den best korrigerte visjonen er god, og de har ikke en signifikant katarakt, retinal sykdom eller noen annen faktor som vil begrense visjonen betydelig,» sier Beverly Hills, Calif. , kirurg Andrew Caster. «Du vil også sørge for at de andre faktorene som vil føre til en vellykket prosedyre er til stede: god tårefilm; ingen signifikant lidsykdom; og tilstrekkelig stroma på topografi og tomografi.»
Majid Moshirfar, MD, direktør for refraktiv kirurgi og hornhinne Ved University Of Utahs Moran Eye Center, sier at han også sørger for at brytningen er stabil. «De trenger to påfølgende skarphetsmålinger utført tre til seks måneder fra hverandre og en sykloplegisk brytning,» sier han. «De trenger også tomografi for å avgjøre om brytningsfeilen er i samsvar med tidlig keratokonus eller om det er lentikulær nærsynthet. Pasienten kan også ha utviklet epithelial hyperplasi fra okulær overflatetørrhet som førte til utvikling av nærsynthet.»
Hvis pasienten legitimt trenger en forbedring, Liker Dr. Caster å simulere hva den resulterende visjonen vil være for pasienten. «Du vil vise pasienten den forventede korreksjonen med briller,» sier han. «Hvis det er en person av presbyopisk alder, sørg for at han forstår forgreningene av både fjern-og nærsyn, og at han grundig tester sin fjern-og nærsyn med prøvebrillene. Hvis det er en myopisk forbedring, legger jeg vekt på presbyopiske pasienter hvordan dette vil ha en negativ innvirkning på deres nærsynthet. Hvis jeg lager monovision, legger jeg vekt på hvordan det kommer til å påvirke avstandssynet negativt. Jeg understreker at dette ikke vil løse alle deres visjonsbehov, men vil gjøre visjonen bedre.»
PRK Eller Løft Klaffen?
Kirurger sier at de vanligvis går en AV to ruter FOR LASIK-forbedring: Løft klaffen Og gjør LASIK eller GJØR PRK på toppen av klaffen. Kirurger sier at beslutningen kommer ned til å veie risikoen for epithelial innvekst MED LASIK vs den langsomme visuelle utvinningen og risikoen for dis forbundet med PRK.
* Innvekst bekymringer• «I en studie ved min praksis fant jeg ut at min risiko for epithelial innvekst med primær LASIK var 1/1,440,» sier Alan Carlson, MD, sjef for hornhinnen og brytningsoperasjonstjenester Ved Duke Eye Center. «Men det var 1/40 MED LASIK forbedringer . Så jeg så nøye på hvem som skulle unngå med en klaffløft: epithelial kjellermembrandystrofi; neovaskularisering, spesielt over klaffkanten; en historie med innvekst enten i dette øyet eller det andre; hvis jeg hadde gjort en tidligere myopisk LASIK; og situasjoner hvor reise kan være et problem for pasienten når det gjelder postop oppfølging.»
Epithelial innvekst økes med en flap-lift ekstrautstyr sammenlignet med en primær LASIK, kirurger si. (Bilde gjengitt Med tillatelse Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster publiserte en studie om epithelial innvekst som er av interesse for kirurger som vurderer forbedringer.1 i det fant han at når en forbedring ble utført innen tre år etter den første prosedyren, var det en epithelial innvekstrate på rundt 1 prosent. «Hvis Det ble utført etter tre år, forklarer Dr. Caster,» innveksthastigheten fra EN LASIK-forbedring økte til omtrent 7 prosent og holdt seg konstant på 7 prosent i løpet av den lengre perioden. Så, en 10-årig post-LASIK klaffløft hadde ikke en høyere forekomst av innvekst enn en fireårig klaffløft.»
Dr. Caster sier kirurger bruker disse dataene på forskjellige måter. Noen anbefaler en flap lift enhancement hvis det er innen treårsperioden, men vil gjøre PRK hvis det har vært lengre enn det. «Jeg tar en annen tilnærming,» sier han. «Jeg anbefaler EN LASIK ekstrautstyr for de fleste av mine pasienter som opprinnelig hadde LASIK med forståelse av innvekst risiko hvis det er lengre enn tre år ut. Jeg forklarer dette nøye til pasienten, og sier at HAN har MULIGHETEN TIL PRK, men at jeg er forberedt på å håndtere komplikasjonen av innvekst, fordi det er en svært sjelden pasient hvor den første behandlingen for innvekst ikke løser problemet. Jeg føler sykelighet fra epithelial innvekst og påfølgende innvekst fjerning er mindre enn sykelighet FRA EN PRK prosedyre. PRK er også en annen opplevelse for pasienter; det de virkelig misliker er langsom gjenoppretting av syn. Folk liker bare IKKE EN PRK-forbedring når de har hatt EN TIDLIGERE LASIK.»
* Overflate ablasjon problemer• Dr. Carlson erkjenner at overflateablation enten tar helt bort eller reduserer risikoen for innvekst betydelig. «Men ulempene er at medisinbruken er lengre, det er en ekstra risiko for tåke, og det er det jeg kaller mitomycin-C ‘black box’: det er mye variasjon i anbefalingene om hvordan du bruker den. Vi fikk anbefalinger i utgangspunktet å bruke den i 40 sekunder, da var det 24 sekunder, og nå anbefaler de å bruke den i 12 sekunder. Hvem vet hva det blir neste år? Også, utføre en klaff heis i samsvar med pasientens forventninger. Hvis det går bra, er helbredelsen stor og skjer VED LASIK-grensesnittet, i motsetning til overflaten, der det kan være noen remodeling.»Dr. Carlson sier det kan være bra å unngå denne epithelial remodeling FRA PRK i det lange løp. «Hvis DU har EN LASIK-klaff, er det en god sjanse for at det er veldig fine uregelmessigheter i klaffen,» sier han. «Hvis uregelmessighetene er milde, er de vanligvis ikke visuelt signifikante, og epitelet har remodeled for å korrigere for dem. Hvis du utfører en overflatebehandling-i stedet for å løfte klaffen, behandle sengen, og deretter plassere den milde, aksepterte uregelmessigheten ned igjen-fjerner du epitelet og induserer en ny remodeling. Den nye epithelial remodeling kan føre til endring i brytning.»
Dr. Moshirfar er en kirurg som så dr. Casters data og gikk i retning av overflateablation for langvarige klaffer. «Jeg tror standarden på omsorg nå for meg, hvis noen kommer inn som er fem til 10 år ute, er å utføre overflateablation for forbedringen,» Sier Dr. Moshirfar. «Men hva med pasienter som hadde LASIK fem eller seks måneder siden? Hvis kirurgen kjenner pasienten og er trygg på tykkelsen av gjenværende stromal seng, og brytningsfeilen gir mening og er stabil, tror jeg løfting er gyldig.»
selv om mitomycin-C har gjort dis mindre av et problem enn det pleide å være med overflateablation, anerkjenner Dr. Moshirfar at Det er noe å huske på. «Det er fortsatt en sjanse for AT DU kan forårsake PRK dis,» sier han. «For eksempel, si EN LASIK pasient som var -9 D før LASIK kommer tilbake og er -3 D. Det er en sjanse for at du kan få tåke i dette tilfellet på grunn av laserbehandlingen utilsiktet ablating klaffen og deretter lasering gjennom den. Denne hendelsen kan forårsake dis. Det er en liten mulighet.
» Hvis pasienten har en svært liten korreksjon og PRK brukes til forbedring, er det fornuftig å bruke mitomycin-C, » legger Dr. Moshirfar til. «Hvis det er en -1,5 D jomfruhinne, trenger du ikke å bruke den . Men for -1,5 D med en forbedring – det er en risiko for dis med det, så jeg tror ikke det ville være en dårlig ide å bruke mitomycin-C. «
• Ectasia bekymringer. Dr. Carlson er enig i at det er avgjørende å få stromal sengemåling riktig, siden en annen komplikasjon av klaffløftforbedring-sjeldnere enn innvekst, men mer ødeleggende – er hornhinneektasi. «De aller fleste pasienter som utvikler ektasi er de som har gjennomgått en flap-lift ekstrautstyr,» sier Dr. Carlson. «Og de største bosetningene I LASIK rettssaker er de der pasientene gikk videre til ectasia.»ANMELDELSE
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Forekomst av innvekst i epitel i primær-og retreatment laser in situ keratomileusis. J Katarakt Brytning Surg 2010; 36: 1:97-101.