Heterogenní reakce na stejnou terapii u jednotlivých pacientů jsou samozřejmostí v obou biomedicínského výzkumu a péči o pacienta. Přesto, že je považován mnohými za vrchol medicíny založené na důkazech hierarchie, paralelní skupina randomizované klinické studie poskytují omezenou pomoc s tímto rutina dilema. Tak, lékaři následující léčba založená na důkazech pokyny jsou často ponecháno na jejich vlastní zařízení k řešení heterogenity jak v účinnosti léčby a vedlejších účinků. Lékaři musí co nejlépe odhadnout pravděpodobnou odpověď pacienta na základě průměrné odpovědi účastníků klinických studií. Tato extrapolace je stěží personalizovaná, přesná nebo řízená daty .
precision medicine ve své podstatě hledá řešení těchto výzev. Personalizované zkušební návrhy, také známé jako N-of-1 pokusy, byly vyvinuty k řešení tohoto základního problému, ale ještě nejsou součástí arzenálu přesné medicíny. V současné době se tyto návrhy zřídka používají v klinické praxi, v evidenci geneze nebo při tvorbě pokynů. V tomto komentáři, můžeme formulovat důvody pro širší využití těchto metod pro řízení chronicky nemocné a behaviorálně napadal pacienty; nabídka vyjádření o tom, proč tento přístup selhává, ale je vhodné teď; a navrhnout cestovní mapu akčních priorit k dosažení vize precision medicine pro identifikaci nejlepší léčby pro každého pacienta.
co jsou zkoušky N-of-1?
N-1 pokusů patří do rodiny jednooborové klinického hodnocení návrhů, jejichž cílem je zjistit, jak pacient reaguje na různé léčebné režimy (včetně dávkování). Nejběžnější forma N-of-1 pokusů používá více crossover design; vícenásobné expozice reverzibilní léčbě jsou uvedeny v náhodném pořadí a odpověď pacienta na každou léčbu lze porovnat s každou z jeho dalších odpovědí. Jinými slovy, časová období expozice léčby jsou spíše randomizována než pacienti . Podobně jako u paralelních skupinových studií mohou být tyto studie maskované nebo zaslepené, mají náhodné rozdělení intervencí, mají více aktivních komparátorů a zahrnují placebo nebo komparátor obvyklé péče. Provádění studií N-of-1 zahrnuje také přísné posouzení výsledků léčby a nežádoucích účinků, a priori hypotéz a statistických analýz. To umožňuje pacientům a jejich lékařům určit relativní přínosy a poškození možných léčebných postupů, na kterých jim záleží . Tento přístup se liší od typického přístupu přijatého klinickými lékaři k určení optimální léčby pro své pacienty. Na rozdíl od systematické a objektivní metoda N-1 zkoušek, „zkoušky z terapie“ jsou obvykle neformální, zaměstnat jednoho ošetření v době, posoudit reakce neformálně, a určit, která léčba je „úspěšný“.
studie N-of-1 jsou indikovány pouze tehdy, jsou-li splněny určité podmínky (Tabulka 1). Vzhledem k vícenásobnému crossoverovému designu nelze studie N-of-1 obvykle použít pro akutní stavy nebo rychle progresivní onemocnění. Místo toho jsou studie N-of-1 nejvhodnější pro chronické stavy, které mají měřitelné markery účinnosti léčby nebo nepříznivých účinků, např., příznaky nebo biomarkery . Léčba hodnocena v N-z-1 studie by v ideálním případě měla mít rychlý nástup účinku, stejně jako krátké období vymývání zajistit několik přenosu účinky při nové léčbě se zkouší .
Tyto studie přinášejí největší hodnotu péče o pacienta-střed, když tam je značná nejistota srovnávací účinnost a nežádoucí účinky přes více možností léčby pro individuálního pacienta . Ačkoli jedním zdrojem nejistoty je heterogenita účinků léčby, nejistota může také vyplývat z nedostatku relevantních klinických studií s paralelními skupinami,protichůdných důkazů nebo omezené zobecnění pacienta. Kromě toho, N-1 pokusů může být užitečné, když nová terapie ukazuje mezní přínos oproti stávajícím způsobům léčby, ale s pravděpodobností trade-off založené na nákladech nebo různé vedlejší účinky.
Osobní studiích vedly ke informován, změny v léčbě, ukončení léčby, nebo potvrzení účinnosti původní léčby . Například v jedné studii 71 studií N-of-1 u pacientů s chronickou bolestí se 46 pacientů (65 procent) rozhodlo změnit své léky proti bolesti na základě výsledků . Za posledních 30 let se více než 2 000 pacientů zúčastnilo publikovaných studií N-of-1 a méně než 10 procent účastníků zvolilo léčbu v rozporu s výsledky.
navzdory časnému slibu úsilí o provedení zkoušek N-of-1 ochablo. K datu, personalizované studie byly z velké části prováděny v akademickém prostředí nebo prostřednictvím klinického výzkumu financovaného grantem. Kromě izolovaných kapes aktivity se tyto studie provádějí zřídka a zdaleka nejsou standardní praxí v klinické medicíně. Například metoda nebyla široce zahrnuta do učebních osnov medicíny založených na důkazech a pro mnohé zůstává neznámá. Dalším důvodem N-z-1 studiích nebyly široce přijaty, může být, že oni jsou dostatečně atraktivní, aby pacienti nebo lékaři, aby ospravedlnit náklady a úsilí potřebné k návrhu a implementaci. Dále, metodika a případy použití pokusů N-of-1 jsou často nepochopeny nebo nesprávně implementovány. Tyto faktory podkopávají hybnost pro širší začlenění takového přístupu do standardní klinické péče za účelem zlepšení kvality, výsledky, a poskytování péče zaměřené na pacienta.
obnovená dynamika v éře přesné medicíny
během posledního desetiletí hnutí směrem k přesné medicíně a zdravotní péči zaměřené na pacienta obnovilo nadšení pro zkoušky N-of-1. Zálohy v elektronické zdravotní záznamy a zdraví mobilní technologie dále posílit technologickou oporou pro vkládání přísnější přístupy k posouzení výsledků léčby a optimalizovat léčebný plán pro každého pacienta . Odborníci stále více naznačují, že přesné zdravotní péče může být dosaženo v měřítku využitím informačních technologií, vytváření definovaných profilů pacientů a uplatňování strategií „hromadného přizpůsobení“. Takové strategie jsou široce používány v obchodních odvětvích k lepšímu propojení produktů se specifickými potřebami zákazníků. Nabídka možností implementace personalizovaných studií v místech péče s minimálním dodatečným úsilím by umožnila pacientům a lékařům rychleji navrhnout a implementovat vlastní studie. Od systému zdravotní péče hlediska, poskytuje více míru, přesné péče o pacienta-střed nabízí potenciál současně zlepšit kvalitu péče, snížit neefektivitu, a podporovat kontinuální vzdělávání směrem k high-hodnota péče.
Akční Priority pro Rozšíření Role Osobní Hodnocení
rozšířit roli osobní hodnocení a správně je vložit do naší evidence-genesis nástroje, navrhujeme čtyři akční priority pro oblasti (viz Tabulka 2).
nejprve systematicky definujte klinické oblasti s vysokým dopadem a vysokou poptávkou po personalizovaných studiích. Ačkoli na základě minulých zkušeností bylo navrženo několik oblastí, nedošlo k systematickému skenování k identifikaci komplexního seznamu případů klinického použití. Klinické oblasti, které by mohly mít největší prospěch z N-z-1 studiích pravděpodobně zahrnovat řízení vysoké zatížení, vysoké prevalence, high-náklady na poruchy či symptomy, jako je chronická bolest, diabetes, artritida, deprese, obezita, kouření, demence, mírná hypotyreóza, hypertenze, obecné versus obchodní název léku použít, astma, hyperlipidemie, a nespavost.
za druhé, budovat personalizované zkušební implementační platformy a zdroje. V současné době existuje jen málo zdrojů a softwarových nástrojů určených pro provádění, správu a analýzu personalizovaných pokusů. Pro lékaře zájem vkládání N-1 pokusů v jejich klinické praxi, individuální zkušební platforma musí být vyvinut, který umožňuje uživatelům přizpůsobit zkušební vzory, podle případu použití. Sdílená služba, která poskytuje zkušební prototypy na míru, používá specializovanou lékárnu a usnadňuje sběr a analýzy dat, by mohla nejlépe snížit logistické a nákladové překážky široké implementace. Přesčas, taková infrastruktura může podporovat rozvoj úspěšných podpůrných služeb a mobilních zdravotnických aplikací, které usnadňují zkoušky N-of-1 a snižují technické překážky a náklady na implementaci.
za třetí, vytvořte spolupráci s více zúčastněnými stranami, abyste informovali o osvědčených postupech a politikách. Ačkoli personalizované zkušební metody jsou z hlediska výzkumu poněkud zralé, integrace do klinické praxe vyžaduje podstatnou další práci. Lepší pochopení okolností, za kterých by pacienti měli zájem o personalizované studie, také podpoří lepší porozumění oblastem s vysokým dopadem . Problémy, jako jsou osvědčené postupy v souhlasu, Ochrana soukromí, a přenositelnost dat zůstávají nevyřešeny. Organizace poskytující zdravotní péči se dále budou zajímat také o otázky nákladů, odpovědnosti, vykazování kvality a mechanismů úhrady. Politická a podnikatelská Krajina zůstává dokořán. I pro ty, kteří chtějí urychlit přijímání personalizovaných studií s cílem zlepšit péči, je pro položení základů nezbytná strategická aliance, která umožňuje různorodé vstupy zúčastněných stran—zejména pacientů.
Začtvrté musíme vytvořit otevřenou, průhlednou, hlubokou fenotypovou datovou banku, kde lze ukládat zkušební data N-of-1. Sdružování studií N-of-1 kvantitativně by mohlo poskytnout zajímavé informace o srovnávací účinnosti v přístupu, který je účinnější než konvenční randomizované kontrolované studie mezi skupinami. Mohli vědci odvodit fenotypy empiricky z N-z-1 zkušební data a lépe pochopit jedinečnost terapie respondérů oproti nonresponderů. V této databázi lze také těžit mimo cílové terapeutické odpovědi, protože by byla k dispozici jedinečná citlivost jednoho pacienta na několik časových období expozice terapie.
Závěr
Se zaměřením na stanovení správné terapie, která optimalizuje výsledky a hodnoty, význam pro každého jednotlivého pacienta, individuální studie může pomoci pacientům a lékařům, aby rozhodnutí, která jsou informováni o high-integrity, informace založené na důkazech jednoznačně relevantní pro jeden konkrétní pacient—jeden v přední části klinik právě teď. V této éře obrovského pokroku v technologii, je důležité povzbudit naše investice do poskytování správné péče, ve správný čas, správnému pacientovi. Navzdory rostoucímu zájmu o používání studií N-of-1 k vedení řízení péče je zapotřebí více práce, aby se zúčastněné strany zapojily do ekosystému zdravotní péče, aby informovaly případy použití a hodnotový návrh pro personalizované studie. Zařazení pacienti, poskytovatelé primární péče, pojišťovny, vládní agentury, a průmysl má co-se vyskytují při navrhování, posuzování, a zahrnující osobní hodnocení do klinické péče, do naší datové základny, a do přesného medicíny hnutí.
Připojte se ke konverzaci!
Tweet to! Novinky z @theNAMedicine: Rozšíření Role zkoušek N-of-1 v éře přesné medicíny: priority a praktické úvahy: https://doi.org/10.31478/201812d # Nampersepectives
Tweet to! N-z-1 studiích jsou daleko od standardní praxe v medicíně – ale širší provádění těchto individuálních studií se mohl pohybovat péče směrem k přesnosti zdraví: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet to! Poruchy s vysokou zátěží, vysokou prevalencí a vysokými náklady by mohly nejvíce těžit z výsledků studií N-of-1, což by vedlo k efektivnější a efektivnější péči: https://doi.org/10.31478/201812d #Nampersepectives
Tweet this! N-z-1 studiích, mohou poskytnout údaje, které umožňují lékařům do řemesla individuální léčebné plány pro nejdůležitější pacienta: jeden v přední z nich: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet to! Provádění N-z-1 pokusy, které mají poskytnout vhled do potřeb konkrétních pacientů by mohlo přispět k přesné medicíny, ale vyžaduje zapojení interdisciplinární zúčastněné strany: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
- Schork, N.J. 2015. Personalizovaná medicína: Čas na zkoušky pro jednu osobu. Příroda 520: 609-611. Dostupné na adrese: https://www.nature.com/news/personalized-medicine-time-for-one-person-trials-1.17411 (přístupné 2. Září 2020).
- Kravitz R., and N. Duan, eds. N-of-1 naváděcí Panel (n. Duan, i. Eslick, n. B. Gabler, H. C. Kaplan, R. L. Kravitz, E. B. Larson, W.D. Pace, C. H. Schmid, i. Sim a s. Vohra). 2014. Návrh a implementace zkoušek N-of-1: uživatelská příručka. Publikace AHRQ č. 13 (14) – EHC122-EF. Rockville, MD: agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče. Dostupné na adrese: https://eff ectivehealthcare.ahrq.gov/topics/n-1-trials/research-2014-5 (přístupné 2. Září 2020).
- Guyatt, G., D. Sackett, J. Adachi, R. Roberts, J. Chong, D., Rosenbloom, a. J. Keller. 1988. Klinický průvodce pro provádění randomizovaných studií u jednotlivých pacientů. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l ‚ Sdružení american canadienne 139:497-503. K dispozici na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1268200/ (přístupné v září 2, 2020)
- Mirza, R., S. Punja, s. Vohra a G. Guyatt. 2017. Historie a vývoj pokusů N-of-1. Journal of Royal Society of Medicine 110: 330-340. https://doi.org/10.1177/0141076817721131
- Nikles, C. J., M. Yelland, P. P. Glasziou, and C. Del Mar. 2005. Do individualizovaných testů účinnosti léků (studie n-of-1) mění klinická rozhodnutí o tom, které léky použít pro osteoartrózu a chronickou bolest? American Journal of Therapeutics 12: 92-97. https://doi.org/0.1097/00045391-200501000-00012
- Rada, N. R.2011. Směrem k přesné medicíně: budování znalostní sítě pro biomedicínský výzkum a novou taxonomii nemocí. Washington, DC: Národní akademie Press. K dispozici na adrese: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22536618/ (přístup k 2. Září 2020).