overfladisk Peroneal nerveindfangning
anatomi
den overfladiske peroneale nerve bevæger sig i det laterale rum og forsyner peroneus longus-og brevis-musklerne. I de fleste individer, overfladisk peroneal nerve gennemborer den dybe fascia og kommer ind i det subkutane fedt på omtrent niveauet for den midterste og nederste tredjedel af benet og i gennemsnit omkring 10-15 cm over spidsen af den laterale malleolus.41 i gennemsnit 4-6 cm proksimal til ankelleddet opdeles den i en stor (2,9 mm) medial dorsal kutan nerve og en mindre (2 mm), mere lateralt placeret mellemliggende dorsal kutan nerve.
hos 28% af patienterne forgrener den overfladiske peroneale nerve sig mere proksimalt. I disse tilfælde følger den mediale dorsale kutane gren normalt det mere almindelige spor af den overfladiske peroneale nerve og kommer ud i det subkutane væv i det distale laterale ben. Den mellemliggende dorsale kutane nerve trænger ind i crural fascia mere distalt, enten anterior eller posterior til fibula og i gennemsnit 4-6 cm proksimal til ankelleddet. På niveau med malleoli er den mediale dorsale kutane nerve hos de fleste patienter placeret i cirka halvdelen af afstanden fra den laterale malleolus til den mediale malleolus, og den mellemliggende dorsale kutane nerve er i cirka en tredjedel af afstanden.
den mediale dorsale kutane nerve forsyner huden med det dorsomediale aspekt af ankelen, det mediale aspekt af haluksen og det andet og tredje ciffer (undtagen det første netrum). Den mellemliggende dorsale kutane nerve forsyner huden på den dorsolaterale del af ankelen og afgiver dorsale digitale nerver til den tredje, fjerde og femte tæer.
Tilbehørsgrene af den overfladiske peroneale nerve er rapporteret at krydse over den laterale malleolus, hvor de er blevet fanget af fasciale bånd. En tilbehørsmotorgren af den overfladiske peroneale nerve har også vist sig at innervere EDB hos nogle patienter.42
etiologi
lokalt traume eller kompression er den mest almindelige underliggende årsag til indfangning af den overfladiske peroneale nerve. Gentagne ankelforstuvninger eller brugen over mange år af visse positioner, såsom langvarig knæling og hukning, kan gøre visse personer mere tilbøjelige til at udvikle symptomer. Denne tendens menes at skyldes tilbagevendende strækskade på nerven. Perineural fibrose af den overfladiske peroneale nerve på ankelniveauet efter en inversion ankelforstuvning er rapporteret.43
denne nerve er også i fare for direkte skade ved enhver procedure omkring den forreste ankel, herunder brug af den anterolaterale ankelartroskopiportal. Kronisk eller anstrengende lateralt rumsyndrom kan også forårsage kompression af den overfladiske peroneale nerve, især hos atleter.
ikke-traumatiske årsager til indfangning skyldes almindeligvis anatomiske variationer, såsom fasciale defekter med eller uden muskelherniation omkring det laterale underben, hvor nerven er fanget, når den kommer ud i det subkutane væv, eller en kort peroneal tunnel proksimalt.
klinisk
selvom patienter kan have følelsesløshed eller paræstesi i fordelingen af nerven og lejlighedsvis har smerter omkring det laterale ben, er den mest typiske præsentation vag smerte over fodens dorsum. Smerten kan være kronisk, til stede i flere år og forbundet med andre fod-og ankelsymptomer, eller smerten kan være akut og forbundet med nylige traumer eller operationer omkring ankelen. Brug af den anterolaterale artroskopiportal sætter specifikt denne nerve i fare for direkte eller strækskade, ligesom ikke-invasive trækkraftmetoder med stropper over fodens dorsum. Cirka en fjerdedel af patienterne har en historie med tidligere eller tilbagevendende ankelforstuvninger eller traumer.
typisk øges symptomerne med aktivitet, såsom løb, gå eller huk; hvile eller undgåelse af en bestemt aktivitet lindrer ofte symptomerne. Denne tendens er især udtalt hos atleter, hvis symptomer tyder på anstrengende eller kronisk anterolateralt rumsyndrom.
knoglet indfangning af den overfladiske peroneale nerve i bruddet callus er også rapporteret, når brud på fibula heles med rigelig callus.
visse positioner, såsom at krydse benet over det modsatte lår, kan fremkalde symptomer, ligesom stramt tøj, såsom sokkelastik over sidebenet. Smerter kan lejlighedsvis forekomme om natten. Lejlighedsvis rapporterer patienter en udbulende masse i benet.
undersøgelsen skal omfatte hele nerveforløbet, startende fra korsryggen og strække sig gennem det sciatic hak, proksimal fibula og lateralt ben, hvor en muskelbukke på grund af en fascial defekt kan palperes hos nogle patienter. Percussion langs det overfladiske forløb af nerven over den proksimale fibula, sideben eller forreste ankel kan resultere i et positivt Tineltegn med reproduktion af udstrålende smerter. Direkte palpation med tryk på indfangningsstedet kan også fremkalde eller forværre symptomerne. Gentagelse af undersøgelsen efter en bestemt aktivitet, der forværrer symptomerne, kan give resultater, der ikke er til stede ved den indledende undersøgelse i hvile.
hos konkurrencedygtige atleter, der har symptomer, der tyder på anstrengelsesrumssyndrom, beskriver Styf 3 provokerende tests for nervekompression i hvile og igen i hvile, men efter træning.44 i den første test påføres tryk over det forreste intermuskulære septum, mens patienten aktivt dorsiflekserer ankelen. I den anden test er foden passivt plantarflekseret og omvendt ved anklen. I den tredje test, mens patienten opretholder den passive strækning, påføres blid perkussion i løbet af nerven.
i nogle tilfælde af overfladisk peroneal nerveindfangning forbundet med direkte eller indirekte traumer kan patienter have symptomer på refleks sympatisk dystrofi (RSD)/komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), hvilket skaber en diagnostisk og terapeutisk udfordring.
sjældent kan svaghed i dorsifleksorerne og everters af foden ses med tilhørende fodfald i mere proksimale indfangninger af den overfladiske peroneale nerve.
selvom det er sjældent, kan almindelige røntgenbilleder af benet afsløre knogleabnormiteter, der kan bidrage til eller være årsagen til indfangning. I tilfælde af mistanke om proksimal indfangning kan knæradiografier vise abnormiteter i den proksimale fibula, såsom eksostoser, osteochondromas og fraktur callus. Om nødvendigt kan en CT-scanning give mere detaljerede oplysninger om områdets benede anatomi, og et ultralydogram kan hjælpe med at lokalisere cystiske masser, der påvirker nerven.
en MR-undersøgelse er sjældent nødvendig for at få yderligere oplysninger.
lejlighedsvis, i tilfælde af anstrengelsesrumssyndrom, kan måling af det intramuskulære Tryk i hvile efter træning være nyttigt.
injektion af nerven med lidokain eller bupivicaine (Marcaine) lige over involveringsstedet kan være det mest værdifulde diagnostiske værktøj. Patienten kan definere omfanget af lindring opnået ved en sådan injektion, hvilket kan være nyttigt til at definere skadesområdet og forventet lindring fra kirurgisk frigivelse eller udskæring.
værdien af elektrodiagnostiske undersøgelser varierer i litteraturen. Selvom fund fra elektrodiagnostiske tests i mange tilfælde er normale, fordi disse dynamiske syndromer ofte forbedres eller løses i hvile, kan disse tests afsløre et uopretteligt fremkaldt respons eller en langvarig distal latenstid for et segment af nerven og hjælpe med til bedre at definere kompressionsområdet. De hjælper også med evalueringen af samtidig radikulopati eller perifer neuropati.
behandling
ikke-operative muligheder inkluderer brug af NSAID ‘ er kombineret med relativ hvile, fysioterapi til styrkelse af muskler i tilfælde af tilknyttet svaghed eller tilbagevendende ankelforstuvninger og eliminering af disponerende eller udløsende faktorer. Hjælpemidler, såsom seler, kan bruges til at undgå tilbagevendende ankelforstuvninger. Ortotiske enheder i sko kan være nyttige i visse tilfælde, såsom korrektion af en biomekanisk forkert justering i gang for patienter med svær flatfoot eller cavus fod.
til tider kan injektion af steroider plus lidokain nær stedet for involvering i underbenet reducere symptomer og tjene som et diagnostisk værktøj til bekræftelse af nervekompressionsområdet. Brug af antineuritisk medicin, såsom gabapentin, kan også være nyttigt til at reducere eller undertiden eliminere symptomer, især i tilfælde forbundet med CRPS. I disse tilfælde kan kombinationsbehandling med medicin, fysioterapi og lokale og sympatiske nerveblokke være påkrævet.
kirurgisk dekompression kan være indiceret i tilfælde, der er ildfaste over for ikke-operative muligheder. Dette kan omfatte frigivelse af den overfladiske peroneale nerve ved sidebenet til kirurgisk dekompression med delvis eller Fuld fasciotomi. Nogle forfattere har også anbefalet fasciektomi i udvalgte tilfælde. Neurolyse er generelt ikke indiceret, da det ikke har vist sig at forbedre resultatet.
Styf og Morberg rapporterede, at 80% af deres patienter var fri for symptomer eller tilfredse med resultatet efter dekompression af den overfladiske peroneale nerve.45 tre af 14 patienter havde også lokal fasciektomi.
Styf rapporterede om fasciotomi og neurolyse til behandling af indfangning af den overfladiske peroneale nerve hos 24 ben (21 patienter).44 ni patienter var tilfredse med resultatet, yderligere 6 havde forbedring, men var ikke tilfredse på grund af resterende begrænsning af atletisk aktivitet, 3 havde uændrede forhold, og 1 havde en forværret tilstand. Ledningshastighed i den overfladiske peroneale nerve steg postoperativt, skønt Ændringen var ubetydelig. Hos 5 patienter havde nerven et uregelmæssigt forløb, og hos 11 patienter var fasciale defekter til stede over det laterale rum. Forfatteren konkluderede, at Operativ dekompression af den overfladiske peroneale nerve producerer kur eller forbedring i omkring 75% af tilfældene, men at den er mindre effektiv hos atleter end i andre.
Sridhara og ISO rapporterede komplet symptomatisk lindring efter kirurgisk dekompression.46 Johnston rapporterede dramatisk lettet smerte efter frigivelse og anterior transposition af nerven hos patienter, der havde haft neuralgi efter inversion ankelforstuvning.47
den kirurgiske procedure til frigivelse af den overfladiske peroneale nerve ved det anterolaterale ben involverer bestemmelse og markering præoperativt placeringen af maksimal ømhed og, hvis den er til stede, lateral muskelherniation. Fremgangsmåden udføres ved hjælp af forstørrelsesglas og en turnering. Et 5 cm langsgående snit foretages over det anterolaterale ben omtrent ved krydset mellem den midterste og distale tredjedel for at omfatte disse 2 punkter.
et signifikant mere distalt ømhedspunkt kan antyde en mere distal piercing af den mellemliggende dorsale kutane nerve gennem fascien, i hvilket tilfælde 2 separate snit kunne overvejes. En stump subkutan dissektion foretages, og nerven findes, hvor den kommer frem gennem fascien. En lokal fasciotomi udføres, der frigiver nerven proksimalt og distalt, indtil den er helt fri. En komplet fasciotomi, som anbefalet af nogle forfattere, overvejes i tilfælde forbundet med kronisk rumsyndrom. Den resulterende peroneal muskelsvaghed kan dog påvirke atletisk præstation.
i tilfælde af smertefulde neuromer eller klart unormale nerver på grund af direkte eller indirekte traumer på nerven, kan kirurgisk udskæring af nerven udføres på stedet for neuroma. Hvis flere grene er involveret, kan udskæring af nerven ved det anterolaterale ben overvejes. Dellon og Assmann rapporterede fremragende resultater hos 9 ud af 11 patienter, der gennemgik resektion af nerven og translokation af den proksimale nervestubbe ind i musklerne i det anterolaterale rum kombineret med fasciotomi i det anterolaterale rum.48
i tilfælde af overfladisk peroneal nerveindfangning forbundet med andre tilstande, såsom ankel ustabilitet, bør behandling af de tilknyttede tilstande også planlægges.
vage og diffuse symptomer kan skabe en diagnostisk og terapeutisk udfordring til behandling af den indesluttede overfladiske peroneale nerve. Brug af flere diagnostiske modaliteter, herunder gentagne undersøgelser, selektive injektioner og elektrodiagnostiske undersøgelser, er påkrævet. Behandling af den underliggende årsag bør udføres, ligesom frigivelse af den indesluttede nerve og udskæring af eksisterende neuromer.