i September 2005 blev min mand Vilhelm diagnosticeret med adenocarcinom i esophagogastric junction (AEG). Mindre end 10 måneder senere døde han af kirurgiske komplikationer. Vilhelm havde en lang historie med syre refluks og Barretts spiserør (en komplikation af gastroøsofageal reflukssygdom), som vi troede var godt kontrolleret. Efter hans død, da jeg begyndte mere dybdegående forskning om denne tavse morder, jeg erkendte behovet for større offentlig og sundhedsfaglig bevidsthed om denne ødelæggende sygdom. Forbrugeruddannelse, medieopmærksomhed og forskere har fokuseret meget på brystkræft hos kvinder, mens AEG hos hvide amerikanske mænd får lidt opmærksomhed.
tidlig diagnose kan medføre et mere positivt resultat, men postoperativ livskvalitet falder alvorligt. For eksempel bliver det vanskeligt at spise—for de fleste mennesker, en behagelig og social funktion—på grund af synkeproblemer og mindre gastrisk kapacitet. Patienter har problemer med at opretholde optimal ernæring.
Epidemiologi
Esophageal cancer er tre til fire gange mere udbredt hos mænd end kvinder. Pladecellecarcinom er den mest almindelige spiserørskræft hos afroamerikanske mænd, mens adenocarcinom er mere almindeligt hos hvide mænd.
Esophageal cancer incidens vokser med en alarmerende hastighed. I den vestlige verden er AEG den hurtigst voksende kræft. Hos hvide amerikanske mænd klatrer dens forekomst hurtigere end for nogen anden kræft. Siden midten af 1970 ‘ erne er den steget støt med 5% til 10% om året.
ifølge American Cancer Society (ACS) dræber spiserørskræft cirka 14.000 amerikanere hvert år. På verdensplan er det den sjette førende dødsårsag med 400.000 tilfælde diagnosticeret årligt. Esophageal cancer forårsager flere dødsfald globalt end bryst -, lunge-eller kolorektal cancer. AEG har en dødelighed på 87%.
overlevelsesrater for spiserørskræft er forbedret siden 1950 ‘ erne, men forbliver lave. I dag overlever kun omkring 17% af de hvide og 12% af afroamerikanerne mindst 5 år efter diagnosen; disse satser gælder for alle sygdomsstadier.
tidlig diagnose kan føre til højere overlevelsesrater, men garanterer ikke længere overlevelse. Overlevelse afhænger af en individualiseret terapeutisk tilgang baseret på tumortype og iscenesættelsesresultater sammen med omfanget og typen af behandlingskomplikationer. Komplikationer, der stammer fra lækager på det anastomotiske sted, er næsten altid dødelige.
mulige årsager
forskning viser, at reflukssymptomer og Barretts spiserør hænger tæt sammen med en øget adenocarcinomrisiko. De fleste esophageal adenocarcinomer, der opstår i den nedre tredjedel af spiserøret, skyldes allerede eksisterende Barretts spiserør.
typisk skrider AEG frem som vist i boksen nedenfor:
forekomsten af adenocarcinom hos patienter med Barretts spiserør antages at være mindre end 5% eller 10%. Men dette er kun et skøn; den sande forekomst af Barretts spiserør er ukendt.
behandlingsmetoder
kirurgisk resektion er den optimale tilgang hos patienter med tidlig resekterbar AEG, der ikke har tegn på metatastisk sygdom og er fysisk fit nok til at gennemgå den vanskelige operation. Den ideelle tilgang er fuldstændig resektion af tumoren og dens lymfatiske stoffer for at give det bedste potentiale for langsigtet overlevelse.
præoperativ iscenesættelse er ekstremt vigtig for at bestemme passende behandling. Endoskopi med biopsi er grundpillen i diagnosen. Modaliteter, der bruges til at vurdere sygdomsomfanget, er spiral computertomografi (CT); endoskopisk ultralyd (EUS), herunder EUS finnål aspiration; og positronemissionstomografi. Patientens fysiske kondition og forventede evne til at modstå operation skal også overvejes.
generelt behandles AEG som følger:
- fase i-tumorer uden metastase berettiger begrænset resektion af den proksimale mave og distale spiserør.
- i mere avancerede, men resekterbare stadium i-tumorer fjernes tumoren og dens lymfatiske stoffer fuldstændigt.
- i trin II eller III tumorer kan total gastrektomi med trans-hiatal resektion af den distale spiserør udføres sammen med en-blok fjernelse af lymfedrænningssystemet.
- for lokalt avancerede tumorer når fuldstændig kirurgisk fjernelse er tvivlsom, bør multimodale behandlingsforsøg overvejes. Optimal behandling er kontroversiel. Kemoradiation eller kirurgi alene er acceptable standarder for pleje med behandlingsvalg baseret på patientens tumorstadium og comorbiditeter.
- metastatisk eller inoperabel sygdom er uhelbredelig. Kemoterapi er palliativ med det formål at forbedre livskvaliteten og lette dysfagi hos omkring 60% til 80% af patienterne. Median samlet overlevelse er 4 til 8 måneder. Kemoterapi giver ikke en overlevelsesfordel ved avanceret sygdom, selvom det gør det ved metastatisk gastrisk kræft. Neoadjuverende og adjuverende multimodaliteter og endelig kemoradioterapi er lovende, men har brug for yderligere undersøgelse.
kirurgiske tilgange og komplikationer
kirurgiske tilgange inkluderer venstre thoraco-abdominal, Ivor Levis, transhiatal, højre thoracotomi/transhiatal og retrosternal tilgange. Uanset den anvendte teknik er esophagogastrisk resektion vanskelig og fyldt med komplikationer. I mange tilfælde komplicerer comorbiditeter det postoperative forløb.
robotteknik
en af de nyeste kirurgiske modaliteter for AEG er den minimalt invasive DaVinci robotteknik. Data tyder på, at det reducerer genopretningstid, smerte, traume og infektionsrisici betydeligt. Men det er ikke noget universalmiddel. Kritiske faktorer for gode patientresultater inkluderer kirurgens erfaring med at bruge roboten til komplekse operationer, sygeplejerskeres erfaring med pleje af patienter, der har gennemgået robotkirurgi, anæstesipleje og hospitalsvolumen i håndtering af komplicerede sager. Der findes kun få data om omkostninger og fordele ved robotkirurgi for denne type AEG-kræft sammenlignet med konventionelle teknikker.
kirurgisk dødelighed
hos ældre patienter, der gennemgår komplekse operationer såsom esophagogastrectomi og pancreatektomi, relaterer dødeligheden direkte til, hvor mange sådanne procedurer der udføres på det pågældende hospital. Generelt er dødeligheden lavere, når komplekse procedurer udføres på hospitaler med højt volumen, og patienten modtager pleje fra et erfarent kirurgisk team. Mellem 1988 og 1998 varierede dødeligheden for esophageal resektion i lavvolumencentre fra 9,2% til 20,3%; højvolumencentre havde lavere dødelighed, der spænder fra 2,5% til 8,4%. Sådanne organisationer som LeapFrog Group (et patientsikkerhedsprogram) anbefaler, at esophageal resektion kun udføres ved højvolumencentre-dem med mindst 20 resektioner om året.
Postoperative komplikationer
bestræbelser på at forbedre kirurgiske resultater fokuserer typisk på at forbedre præoperativ patientvalg og reducere postoperative komplikationer. Kun få undersøgelser har undersøgt, hvordan komplikationer forbundet med kirurgisk teknik vedrører resultater hos kræftpatienter, der har haft esophagogastrectomies.
en af de mest alvorlige komplikationer ved esophagogastrisk resektion er en anastomotisk lækage—dehiscence ved mave-spiserøranastomose. Denne komplikation fører til sepsis, mediastinitis, empyem og multipel organsvigt og øger dødeligheden eksponentielt. Forekomsten af lækager varierer meget; en undersøgelse fra 2011 viste en forekomst på 10% til 20%. (Min mand døde af en anastomotisk lækage 9 måneder efter robotoperation.)
forskning viser, at anastomotiske lækager vedrører direkte kirurgisk teknik. Cirka 78% af de tekniske komplikationer omfattede en lækage, der direkte kan henføres til kirurgisk teknik. En undersøgelse af kræftpatienter, der havde gennemgået esophagogastrisk resektion, fandt 147 komplikationer relateret til kirurgisk teknik hos 138 patienter; 21% (106) af patienterne oplevede anastomotiske lækager. De havde dårligere resultater og en væsentligt lavere overlevelsesrate.
Sygeplejeovervejelser
præoperativt, Lær patienter, der vil gennemgå robotkirurgi om det postoperative forløb, inklusive forventet smerteniveau, tilladt aktivitetsniveau, mulige komplikationer og kirurgisk pleje. Besvar så vidt muligt Deres spørgsmål om robotproceduren og kirurgisk udstyr. Vær dog opmærksom på, at lidt patientuddannelsesmateriale er tilgængeligt andet end generiske ressourcer fra producenterne.
forklar, at robotsystemet ikke er et forprogrammeret medicinsk udstyr, der udfører alene. Forstærk kirurgens forklaring på, hvorfor han eller hun mener, at robotteknikken vil gavne patienten—for eksempel at fremme et kortere hospitalsophold, reducere smerter og tillade en hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter. Skræddersy din undervisning til hver patient.
postoperativt gælder de samme standarder for pleje, uanset om patienten havde en robotprocedure eller en traditionel åben procedure. Patienter, der har haft robotproceduren, forbliver typisk på hospitalet i cirka 6 dage; dem, der har haft en traditionel åben procedure, forbliver normalt 10 til 14 dage.
Informer patienten om, at der inden udskrivning udføres en gastrografin-svaletest for at udelukke en anastomotisk lækage. Hvis der ikke findes nogen lækage, vil patienten blive startet på en klar væske og avanceret til bløde fødevarer som tolereret. Hvis der er mistanke om en lækage, kan jejunostomi-rørtilførsler startes.
aktivitetsniveauer er baseret på, hvordan patienten har det. Forsigtig patienter mod tunge løft eller kørsel indtil det første postoperative besøg (normalt en uge efter udskrivning). Rådgive patienter og familiemedlemmer om at overvåge snitstedet og rapportere dræning og holde bandagen tør og intakt.
bevidstgørelse
sundhedspersonale skal øge offentlighedens bevidsthed om AEG, især blandt mænd, for at tilskynde til tidlig diagnose og behandling af øvre GI-symptomer og hjælpe med at guide valg af behandlingsmuligheder. Tidlig diagnose er afgørende. Lige så vigtigt, hvis kirurgi er berettiget, bør det gøres i en høj volumen facilitet for at optimere chancen for genopretning og livskvalitet.
Valera A. Hascup er assisterende professor i sygepleje ved Kean University i Union og sygeplejerskeforsker ved Somerset Medical Center i Somerville.
udvalgte referencer
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volumenstandarder for kirurgiske procedurer med høj risiko: potentielle fordele ved Leapfrog-initiativet. Kirurgi. 2001 Sep;130 (3): 415-22.
Chak A, Singh R, Linden PA. Overdækkede stenter til behandling af livstruende cervicale esophageal anastomotiske lækager. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar;141 (3): 843-4.
D. L., Gelfand G, Finley RJ, et al. Faktorer, der påvirker cervikal anastomotisk lækage og strikturdannelse efter esophagogastrectomi og gastrisk rørinterposition. Am J Surg. 1992 Maj;163 (5): 484-9.
Francis P, vinmark HN. Medicinsk robotik: virkningen på perioperativ sygeplejepraksis. Urol Nurs. 2006 April; 26 (2): 99-104.
Esophageal cancer: diagnose og behandling. Rad Therap. 2006 forår;15 (1), 41-56.
Hillner BE, Smith TJ. Hospitalsvolumen og patientresultater i større kræftkirurgi: en katalysator for kvalitetsvurdering og koncentration af kræfttjenester. JAMA. 1998 25. Nov;280 (20), 1783-4.
Jemal A, Siegel R, afdeling E. Kræftstatistik. CA kræft J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Symptomatisk gastroøsofageal refluks som en risikofaktor for esophageal carcinoma. N Engl J Med. 1999 18. marts;340 (11): 825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 juli; 22 (4): 437-41.
lav DE, Kuns S, Schembre D, et al. Esoophagectomy-det handler ikke kun om dødelighed længere: standardiserede perioperative kliniske veje forbedrer resultaterne hos patienter med spiserørskræft. J Gastrointest Surg. 2007 Nov;11 (11): 1395-402.
Billingsley KG. (2004). Pleje af patienter efter esophagektomi. Crit Pleje Sygeplejerske. 2004 Februar;24 (1): 16-29.
Bach PB, Schrag D, et al. Virkningen af komplikationer på resultater efter resektion for esophageal og gastroøsofageal junction carcinona. J Am Coll Surg. 2004 Jan: 198 (1): 42-50.
Starnes DN, Sims TV. Pleje af patienten, der gennemgår robotassisteret prostatektomi. Urol Nurs. 2006 Apr;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Sievert JR. kræft i det esophagogastriske kryds. Surg Oncol. 2000 Jul; 9 (1): 35-41.
Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotiske lækager komplicerer esophagectomy: en gennemgang. Am J Surg. 1995 Juni;169 (6):634-40.