Geschichte und Epidemiologie
Noma wurde erstmals von Hippokrates im 5. Jahrhundert v.Chr. beschrieben.6 Es wurde im Laufe der Geschichte und aus vielen Teilen der Welt berichtet, vor allem aus von Armut betroffenen Gebieten, in denen die Lebensbedingungen schrecklich sind. Die Krankheit wurde in Asien, Europa, Südamerika und Afrika vor dem zwanzigsten Jahrhundert berichtet, wurde aber mit der Verbesserung der Gesundheitsversorgung nach der industriellen Revolution und der Beseitigung von Armut und Unterernährung fast ausgerottet.2,7 Akute nekrotisierende Gingivitis (ANG), ein offensichtlicher Vorläufer von Noma, wurde häufig in den Gräben an der Westfront im Ersten Weltkrieg gesehen und daher entstand der Name Trench Mouth für die Krankheit.8 Noma wurde im Laufe des Zweiten Weltkriegs in deutschen und japanischen Konzentrationslagern gefunden.7 Im Jahr 1994 erklärte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Noma zu einer Gesundheitspriorität, und ein Aktionsprogramm wurde von der WHO, dem United States National Institute of Health und der University of Maryland, Baltimore, initiiert.9
Die Epidemiologie von Noma ist weltweit ungelöst.10 In den späten 1990er Jahren wurde die Inzidenz von akutem Noma im Kindesalter in den an die Sahara angrenzenden Ländern auf 25.600 festgelegt.11 und weltweit sind es zwischen 100.000 und 140.000 pro Jahr, unauffällig in Afrika südlich der Sahara und Asien.10 Die höchste Inzidenz tritt bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren auf.10 Im Jahr 1997 wurde die weltweite Anzahl der Menschen, die mit den Folgen von Noma leben, auf 770.000 geschätzt.5 Neuere Forschungen zeigen, dass Noma fast ausschließlich in Afrika südlich der Sahara und in Westafrika entlang des Gebiets vom Senegal über Westafrika bis in den Sudan und Äthiopien vorkommt und mit dem sogenannten „Meningitis-Gürtel“ zusammenfällt.1
Sporadische Berichte über Einzelfälle von Noma bei Erwachsenen scheinen eine sekundäre Störung bei Personen zu sein, die von komplexen Krankheiten wie HIV / AIDS und anderen Krankheiten betroffen sind.12 Noma wurde auch bei Patienten mit zyklischer Neutropenie, Leukämie, Down-Syndrom, Morbus Burkett und herpetischer Stomatitis berichtet.13
Ätiopathogenese
Die genaue Ätiologie von Noma ist nicht bekannt, aber es wird gesagt, dass es multifaktoriell ist. Es wird in der Literatur als gangränöse Krankheit beschrieben. Gangrän ist per Definition ein ischämischer Nekrotisierungsprozess. Der nekrotische Prozess bei Noma breitet sich jedoch nicht entsprechend der Verteilung der Blutversorgung der betroffenen Gewebe aus, und daher ist Noma nicht in erster Linie ein ischämischer Zustand.14
Noma tritt im Allgemeinen in Verbindung mit bereits bestehender Unterernährung, schlechter Mundhygiene und einer Anstiftung zur Krankheit auf. Mangelernährung führt zu einer Veränderung der zellvermittelten Immunantwort und zum Abbau des Epithelgewebes; Veränderungen der Mundschleimhaut erleichtern das Eindringen von Krankheitserregern. Essstörungen aufgrund einer Infektion verschlimmern die bestehende Unterernährung. Stress bei unterernährten Kindern, die unter schlechten Umweltbedingungen leben, erhöht den Cortisolspiegel, der eine Kaskade von Reaktionen auslöst, die das Immunsystem beeinträchtigen und das Wachstum von Bakterien fördern.1,15
Es ist schwierig, den spezifischen Auslöser in der komplexen Mikrobiota einer Noma-Läsion zu identifizieren, da es sich um eine opportunistische Infektion handelt. Es wurde in Betracht gezogen, dass Borrelia vincentii und Fusobacterium (Fusobacterium necrophorum und Fusobacterium nucleatum) sind prominente Bakterien in solchen Läsionen.16 Symbiotische Beziehungen zwischen fusiformen Bazillen und nicht hämolytischen Streptokokken und Staphylokokken wurden als Hauptfaktoren für die Entwicklung von Noma angesehen.1 Neuere Daten legen nahe, dass neben fusiformen Bazillen und Spirochäten auch andere anaerobe Bakterien in einem relativ hohen Anteil von Noma-Läsionen vorhanden sind, wie Prevotella melaninogenica, Corynebacterium pyogenes, Bacteroides fragilis, Bacillus cereus, Corynebacterium pyogenes, Bacteroides fragilis, Bacillus cereus und Prevotella intermedia.6 Fusobacterium necrophorum gilt als Hauptbestandteil, da dieser Organismus Dermatotoxine produziert, was das schnelle Fortschreiten der Krankheit erklären könnte.17 Fusobacterium necrophorum wird von armen Kindern durch fäkale Kontamination von Wasser erworben. Prevotella intermedia haben die Fähigkeit, Lipidstrukturen abzubauen, was zur Gewebezerstörung führt. Es produziert auch proteolytische Enzyme, die in hohem Maße in der Lage sind, Immunglobulin G abzubauen, was letztendlich die Eliminierung von Mikroorganismen behindert. 1 Nur wenige Berichte deuten darauf hin, dass diese Mikroorganismen gegen Penicillin resistent sind, was die Notwendigkeit von Kultur- und Empfindlichkeitstests vor der Verabreichung von Antibiotika unterstreicht.16
Eine kürzlich von Hughye et al.18 widersprach der Beteiligung von Fusobacterium necrophorum als ätiologischem Agens. Bekannte Parodontalpathogene wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Capnocytophaga, Porphyromonia und Fusobakterien waren in gesunden Proben häufiger als bei Noma. Studien von Hughye et al.18 & Bolivar et al.19 identifizierte Prevotella intermedia und Peptostreptococus als deutlicher mit Noma assoziiert. Da es eine multifaktorielle Ätiologie hat, sind zusätzliche Studien gerechtfertigt, um seine genaue Mikrobiologie zu klären.
Klinisches Erscheinungsbild
Das klinische Erscheinungsbild von Noma umfasst Mundgeruch, übermäßigen Speichelfluss, schwere Dehydratation und Anämie.7,20 Systemische Manifestationen wie Fieber, Tachykardie, Lymphadenopathie, hohe Atemfrequenz, Anorexie, allgemeines Ödem und Aszites können einen akuten Infektionsprozess darstellen. Anamnese zeigt klagen über parasitäre oder virale Infektionen wie Masern, Malaria, wiederkehrendes Fieber und Durchfall. Die Blutuntersuchung zeigt eine niedrige Hämoglobinkonzentration und Leukozytose, eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und eine Hypoalbuminämie.20,21
Das klinische Erscheinungsbild von Noma ist in den meisten Fällen repräsentativ. Neunzig Prozent der Fälle treten vor dem Alter von 10 Jahren mit Prävalenz im Alter von 1-4 Jahren auf.7 Ein Kind ist nach der Entwöhnungsphase einem erhöhten Risiko ausgesetzt, wenn die reichhaltige Proteinquelle und die schützenden Antikörper häufig durch eine kohlenhydratreiche Ernährung und unsicheres Wasser ersetzt werden, was zu Unterernährung und Krankheiten führen kann.22 Kinder mit akutem Noma leiden an verschiedenen Stadien der Wachstumsverzögerung und sind beeinträchtigt.23
Die Weltgesundheitsorganisation hat das akute Noma in vier Stadien eingeteilt, die von Mundgeruch mit Zahnfleischbluten bis hin zu fulminanter nekrotisierender Stomatitis mit Gewebeablösung infolge von Gangrän reichen.24 Das allererste erkannte Zeichen von Noma ist Ödem der Wange oder Gingiva oder beides. Ein grauschwarzer Bereich erscheint auf der äußeren Oberfläche der Wange im Gegensatz zur intraoralen Läsion, die später zu einer gut definierten schwarzen nekrotischen Zone wird. Diese nekrotische Zone nimmt eine Kegelform an und löst sich schnell ab.20 Zu den intraoralen Manifestationen gehören die Sequestrierung des freiliegenden Knochens und der Zähne, schwerer Mundgeruch, Pseudomembranen, extremer Speichelfluss, spontane Zahnfleischbluten und Verlust der Spitzen der interdentalen Zahnfleischpapille.6,20 In diesem Stadium ist die Läsion sehr schmerzhaft mit starkem Speichelfluss und starkem Geruch. Die Läsion ist wesentlich größer auf der Innenseite als auf der Außenseite des Mundes, die sowohl Oberkiefer und Unterkiefer, und es kann auch das Kiefergelenk, Infraorbitalrand, Nase, Antrum, und praktisch jeder Teil des Gesichts. Der gangränöse Bereich ist mit Bakterienmassen und Entzündungszellen bedeckt. Wenn keine Intervention durchgeführt wird, bleibt der Prozess bestehen und das Kind stirbt. Es wird geschätzt, dass zwischen 70% und 90% der Kinder, wenn sie unbehandelt bleiben, vor Infektionskomplikationen wie Septikämie, Lungenentzündung oder Durchfall kapitulieren. Das Kind ist oft unterernährt, apathisch und dehydriert und kann an Grunderkrankungen wie Malaria, HIV / AIDS, Tuberkulose oder Gastroenteritis leiden.1
Differentialdiagnose
Die Differentialdiagnose von Noma umfasst Lepra, Lupus erythematodes, eine langsam fortschreitende Krankheit, mukokutane Leishmaniose mit Entstellung und Zerstörung von Nase, Rachen und Mund; post Kala-Azar dermale Leishmaniose (PKDL); Mundkrebs; syphilitisches Gieren (eine infektiöse Tropenkrankheit, die durch das Bakterium Treponema pertenue verursacht wird); Mukormykose; agranulozytäre Ulzerationen; physisches Trauma; Verätzungen; akute herpetische Gingivostomatitis; akute nekrotisierende ulzerative Gingivitis (Vincent-Krankheit oder Trench-Mund); Clostridien- oder Streptokokken-Gangrän; und tödliches Mittellinien-Granulom (auch bekannt als Stewart-Granulom oder Stewart- Mittelgesichtslymphom).1,10,21 Im Zeitalter von HIV/AIDS können opportunistische Infektionen und Krankheiten eine Differentialdiagnose erschweren.1
Noma neonatorum ist eine seltene Form von Noma, die Neugeborene in den ersten Monaten betrifft. Es ist ein seltenes klinisches Syndrom, das zu Gangrän von orofazialen Geweben führt, an denen sowohl Frühgeborene als auch Frühgeborene in der ersten Lebenswoche beteiligt sind, und ist identisch mit Noma bei älteren Kindern. Die prädisponierenden Faktoren für Noma neonatorum sind Frühgeburtsgewicht und schwere intrauterine Wachstumsverzögerung.6,20 Einige Autoren glauben, dass neonatales Noma eine eindeutige Identität ist; Es wurde argumentiert, dass Noma neonatorum eine neonatale Form von Ecthyma gangrenosum ist und nicht als eine Form von Noma klassifiziert werden sollte.25 Noma pudenda ist eine weitere seltene Form der Erkrankung, die den anogenitalen (perinealen) Bereich betrifft und zu einer Nekrose der Genitalien führt.1,25
Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor für Noma ist Armut, die selbst viele andere Risikofaktoren hervorbringt, darunter chronische Unterernährung, mangelnde Bildung, schlechte Umwelthygiene, schlechte Mundhygiene, unsicheres Wasser, enge Lebenssituationen mit Haustieren, Exposition gegenüber tierischen und menschlichen Fäkalien sowie Exposition gegenüber viralen und bakteriellen Infektionen.26
Unter den Hauptrisikofaktoren für Noma müssen Masern neben Armut als einer der bedrohlichsten Faktoren angesehen werden. Schwere Masern sind ein schreckliches Elend für Kinder in den Entwicklungsländern und aufgrund der obligatorischen Impfprogramme für Kinder in den Industrieländern vergleichsweise selten. Andere Krankheiten, die an der Pathogenese von Noma beteiligt sind, sind Malaria, Tuberkulose, Windpocken, Herpesinfektion, Bronchopneumonie und Gastroenteritis.15
Obwohl die HIV-Infektion kein starker Risikofaktor ist, kann sie eine erhebliche Rolle bei der Pathogenese von Noma in Südafrika spielen. Die Deregulierung von HIV-Zytokinen, die HIV-induzierte Abnahme der Anzahl oraler epithelialer Langerhans-Zellen und die HIV-assoziierte Dysfunktion immunregulatorischer Zellen können zu Umweltbedingungen im Mundgewebe führen, die eine bakterielle Besiedlung ermöglichen und die Entwicklung nekrotisierender Krankheiten in der Mundhöhle unterstützen.27 Es wurde vorgeschlagen, dass Herpesviren auch ein Risikofaktor für Noma sein können. Es ist möglich, dass bei Aktivierung Herpesviren in Zellen des Parodontiums und der oralen Weichteile, einschließlich Keratinozyten, Endothelzellen, Fibroblasten und Immunentzündungszellen, die Besiedlung anaerober Bakterien durch Deregulierung des lokalen Immunmechanismus und durch Aufblasen lokaler Entzündungsreaktionen erleichtern. Dies führt zu einem erhöhten Risiko der Invasion durch virulente anaerobe Bakterien und Gewebenekrose.27
Komplikationen
Die Mortalität war eine häufige Komplikation von Noma, aber mit dem Einsatz moderner Antibiotika und einer besseren Ernährung wurde die Mortalitätsrate signifikant reduziert.21 Noma kann zu Trismus, Sequestrierung von Kiefern, knöcherner und fibröser Ankylose des Kiefergelenks, oro-nasaler Fistel, Schädigung der bleibenden Zahnknospe, frühem Verlust von Milchzähnen und Hypoplasie von Oberkiefer und / oder Unterkiefer führen. Die meisten Noma-Patienten haben aufgrund von Hart- und Weichteilverlust Schwierigkeiten beim Kauen. Durch die daraus resultierende Narbenbildung und den Gewebeverlust kann es auch zu schweren kosmetischen Entstellungen kommen.Es wurden 13 Fälle einer hohen psychiatrischen Morbidität nach Noma gemeldet. Die resultierende Gesichtsasymmetrie nimmt mit dem Wachstum des Kindes zu. Der Ausdruck „anarchie dentaire“ wird verwendet, um solche Merkmale zu beschreiben.2 Die Infektionen aus der Mundhöhle können sich sogar auf andere Körperteile ausbreiten.21 Andere systemische Komplikationen wie Dehydratation, Toxämie und Bronchopneumonie können auftreten und zum Tod des Kindes führen.28
Behandlung
Die Behandlung kann in zwei Hauptphasen unterteilt werden: Intervention im akuten Stadium und chirurgische Rekonstruktion. Das Behandlungsschema muss Breitbandantibiotika (Ampicillin-Cloxacillin und Metronidazol), Analgetika, häufige Verwendung von antibakteriellem Mundwasser Chlorhexidingluconat (0,12-0,2%) und sanftes Bürsten umfassen, um das oberflächliche nekrotische Gewebe und die bakterielle Plaque zu entfernen. Flüssigkeitszufuhr (über die Magensonde oder intravenös), Korrektur von Elektrolytstörungen, Ernährungsunterstützung, Vitaminergänzung sollte in erster Linie gegeben werden und der Patient sollte auf eine proteinreiche Diät gesetzt werden.20,21 Das betroffene Gebiet sollte mit verdünntem Wasserstoffperoxid oder Edinburgh University Lösung von Kalk (EUSOL) oder Kochsalzlösung und alle verbleibenden Gewebe Slough und sequestrieren und alle beweglichen Zahn debride entfernt werden müssen.13,21 Andere Krankheiten wie Malaria, Tuberkulose, Parasiten und Hauterkrankungen sollten angegangen und behandelt werden. Der Patient muss auf eine HIV-Infektion untersucht und entsprechend überwiesen werden.1,6
Chirurgisches Debridement und plastische Rekonstruktion sind in der Regel nach schweren Gewebenekrosen und Ablösungen erforderlich. Nach einer Krankheitsperiode von mindestens 6 bis 18 Monaten wird eine chirurgische Korrektur eingeleitet. Der Schwerpunkt der chirurgischen Behandlung liegt auf der Wiederherstellung der mündlichen Sprache, der mündlichen Kompetenz und der anständigen Ästhetik. Die rekonstruktive Chirurgie bei Kindern verzögert sich, bis der Patient reift, da sich der Defekt zusammenziehen und verkleinern kann und ausreichend Gewebe für die Rekonstruktion sichergestellt ist.29 Trismus resultiert aus extraartikulären Ankylosen (Fibrose) wird durch vollständige Exzision der Fibrose korrigiert, gefolgt von einer geeigneten Physiotherapie. Der Verschluss von Gewebedefekten erfolgt normalerweise durch verschiedene Lappen, nämlich lokale, gestielte oder freie Lappen. Verschiedene andere Techniken, die eingesetzt werden, umfassen vorgefertigte Schulterblattlappen, freie radiale Unterarmlappen, anterolaterale Oberschenkellappen, gestielte Supraklavikularlappen, Walzlappen und Gillies-Fächerlappen.13 Behandlung fertig oder nicht, ein Patient kann aufgrund einer schwächenden Grunderkrankung, einer systemischen Entzündungsreaktion, einer Mangelernährung infolge einer oralen Inkontinenz, einer Aspirationspneumonie oder einer Septikämie zugrunde gehen.2
Prävention
Noma ist eine seltene Krankheit; dennoch sollten sich Kliniker der frühen Anzeichen und Symptome der Krankheit, ihres rasch fortschreitenden Verlaufs und der Gefahren einer Verzögerung bei der Suche nach professionellem Rat und Behandlung bewusst sein; da die Folgen der Krankheit schwerwiegend und tödlich sind. Das Gesundheitsministerium sollte die Maßnahmen für das routinemäßige Screening von unterernährten Kindern in unterprivilegierten Gesellschaften, die von dieser Krankheit bedroht sind, einbeziehen und ihnen eine sofortige und wirksame Behandlung zur Verfügung stellen. Verschiedene Maßnahmen zur Vorbeugung von Noma umfassen die Verabreichung nahrhafter Lebensmittel, ausschließliches Stillen bis zu sechs Lebensmonaten, die Einführung angemessener Mundhygienepraktiken, die Immunisierung gegen endemische Krankheiten wie Masern, die Trennung von Tieren aus menschlichen Lebensräumen und die Schaffung von Bewusstsein über Noma unter der armen Bevölkerung der Welt.14,20