DISKUSSION
In der aktuellen Studie führte die funktionelle Erholung nach 13 Fällen von nonscissoring Spiral Metacarpalfrakturen, die konservativ behandelt wurden, zu Griffstärkemessungen, die mit der unverletzten Hand bei einer durchschnittlichen Dauer von 87 Wochen vergleichbar waren Follow-up. Dies deutet darauf hin, dass die Verkürzung, die mit nicht schneidenden Spiral-Mittelhandfrakturen verbunden ist, keinen signifikanten Einfluss auf die Kraft und Funktion in der Hand hat und dass der theoretische Grund für die Operation dieser Frakturen in diesen Fällen möglicherweise keine Operation rechtfertigt.
Spiralförmige Metakarpalfrakturen können zu einer Verkürzung des Metakarpalschafts führen (9). Da diese Verkürzung theoretisch zu einer Leistungsabnahme führen kann, wurde bei der Behandlung dieser Frakturen häufig ein chirurgischer Ansatz verwendet, um die Metakarpallänge zu erhalten (16). Mit der großen Vielfalt an offenen und geschlossenen Operationstechniken und ihrer Wirksamkeit bei der Wiederherstellung der Metakarpallänge haben Chirurgen aufgrund ihrer Angst vor einer Metakarpalverkürzung und ihrer Auswirkungen auf die Leistung tendenziell eine reduzierte Schwelle für die Auswahl der operativen Fixierung dieser Frakturen (13,16,33). Geschlossene chirurgische Reduktion ist weniger effektiv bei der Wiederherstellung der Länge als offene Techniken und daher offene Reduktion und interne Fixierung (ORIF) war tendenziell der operative Ansatz der Wahl (5).
Für Chirurgen ist es wichtig zu erkennen, dass der chirurgische Ansatz selbst zu Schäden am Interossei führen kann, die der Hand MCP-Flexionskraft verleihen. Dies bedroht auch die Energierückgewinnung in der Hand. Darüber hinaus führt das Aussetzen der Frakturen, des Periosts und der Sehnen der Dissektion und des Blutes, das die sezierten Gewebeebenen füllt, zu Narbenbildung und Steifheit. Aus diesen Gründen wurde die konservative Behandlung von nicht schneidenden Spiral-Metakarpalfrakturen von einigen bevorzugt (10).
Es gibt nur wenige Studien, die die langfristige Naturgeschichte der Kraftwiederherstellung bei nicht operierten, nicht schneidenden Spiral-Mittelhandfrakturen dokumentieren. Dies ist eine wichtige Frage, da die Operation für diese Frakturen darauf ausgelegt ist, die Leistungswiederherstellung optimal zu halten. Wenn die Verkürzung, die bei diesen nicht operierten Mittelhandknochen auftritt, in der Realität keine Leistungsabnahme verursacht, hat die Rechtfertigung für eine Operation nur eine Grundlage in der ungenauen Theorie.
In der gesamten Literatur gibt es erhebliche Unterschiede in Bezug auf die maximale Verkürzung, die sich aus einer Metakarpalfraktur ergibt, und die akzeptablen Grenzen einer solchen Verkürzung (1,9,12,14-21,31). Veröffentlichte Richtlinien in Bezug auf den Grad der Metacarpalverkürzung, der mit einer guten Handfunktion übereinstimmt, reichen in der gesamten Literatur von 2 mm bis 10 mm (9). Verschiedene Studien haben bis zu 6 mm (34), 8 mm (35) und 10 mm (1,14) Verkürzung ohne Kompromisse bei der Handfunktion akzeptiert. Umgekehrt zeigten Studien von Low et al. (20) und Pereira et al. (21), dass eine Verkürzung der Mittelhandknochen > 3 mm sowohl die Flexions- als auch die Streckkräfte verringert, die von den extrinsischen Muskeln der Hand am MCP-Gelenk erzeugt werden. Diese Befunde stimmten mit denen von Jupiter und Belsky (19) überein, die ein intrinsisches / extrinsisches Ungleichgewicht mit einer Längsverkürzung > 3 mm berichteten.
Meunier et al (12) erklären, dass die kurze Faserlänge und der hohe Schwingungswinkel der palmaren und dorsalen Interossei sie optimal für die Krafterzeugung in der Hand machen. Leider funktionieren diese Muskeln daher nur in einem kleinen Bereich von Muskelfaserlängen optimal und sind selbst für minimale Veränderungen der Knochenarchitektur anfällig. Ihre Forschung ergab, dass eine stetige lineare Abnahme der Interosseuskraft mit proximaler Translation des Mittelhandknochens auftritt, insbesondere unter Hinweis darauf, dass 2 mm Verkürzung mit einer Leistungsabnahme von 8% korrelierten.
Trotz dieser Assoziation zwischen Metacarpalverkürzung und reduzierter Kraft, die in der gesamten Literatur aufgezeichnet wurde, haben sowohl Eglseder et al. (16) als auch Strauch et al. (9) mittels Kadaverstudie gezeigt, dass die Metacarpalverkürzung bei isolierten spiralförmigen Metacarpalfrakturen durch Anbinden des tiefen transversalen Metacarpalbandes an benachbarte intakte Metacarpalen auf 3,7 mm bzw. 5 mm begrenzt ist. Darüber hinaus berichteten Eglseder et al (16), dass dieser Grad der Verkürzung nicht zu einer funktionellen Einschränkung führt, wenn keine starke Angulation oder Rotationsdeformität vorliegt. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Leistungsdefizite, die mit nicht schneidenden isolierten Spiral-Mittelhandfrakturen verbunden sind, daher auch begrenzt sein können.
Die begrenzte klinische Forschung, die derzeit bezüglich der Ergebnisse von konservativ behandelten Spiral-Metakarpalfrakturen besteht, scheint die Ergebnisse von Eglseder et al (16) und Strauch et al (9) zu unterstützen. In einer prospektiven Studie von Al-Qattan (10) wurden 42 Patienten mit dieser Fraktur mit einer palmaren Handgelenkschiene und sofortiger Immobilisierung aller Fingergelenke behandelt. Bei allen Patienten stieg die Griffstärke im ersten Jahr schrittweise an, um ein durchschnittliches Maximum von 94% der Kraft in der unverletzten Hand zu erreichen. Extension Lag wurde zunächst bei allen verletzten Fingern beobachtet; Dies war jedoch sechs Monate nach der Verletzung bei keinem Patienten mehr nachweisbar. Ein vollständiger Bewegungsumfang wurde auch bei fast allen Patienten nach sechs Monaten erreicht, und es gab keine Fälle von Nonunion, komplexem regionalem Schmerzsyndrom oder schienenbedingten Komplikationen. Alle Patienten kehrten innerhalb von zwei bis acht Wochen zur Arbeit zurück.
In einer anderen Studie untersuchten Eglseder et al (16) retrospektiv 24 Fälle von isolierten, verschobenen spiralförmigen 4. Metacarpalfrakturen, die entweder operativ über ORIF oder perkutane K-Drahtfixierung oder nichtoperativ unter Verwendung eines kurzen Arms behandelt wurden gegossen mit einem Aluminiumausleger für den 4. Finger. Sie stellten fest, dass die durchschnittliche anfängliche Verkürzung in beiden Gruppen auf 3,1 mm begrenzt war. Nach anatomischer Wiederherstellung war in der operativen Gruppe keine endgültige Verkürzung vorhanden, während die Metacarpallänge nach konservativer Behandlung um 2,22 mm reduziert wurde. Trotz dieser Unterschiede in der Endlänge war die maximale Griffstärke der verletzten Hand in beiden Fällen 4 kg bis 10 kg geringer als die kontralaterale Seite. Von den vier operativ behandelten Patienten erlitt jedoch einer ein komplexes regionales Schmerzsyndrom, während zwei andere berufliche Rückschläge im Zusammenhang mit Schmerzen und subjektivem Verlust der Bewegungsfreiheit erlebten. Es gab keine Patientenbeschwerden oder beruflichen Einschränkungen, die von der konservativ geführten Gruppe aufrechterhalten wurden. In beiden Studien ist es interessant festzustellen, dass, obwohl die endgültige Griffstärke bei allen Patienten unabhängig von der Behandlungsgruppe verringert war, in keinem der konservativ behandelten Fälle funktionelle Beschwerden oder Einschränkungen auftraten.
Die beiden oben genannten Studien unterstützen die aktuelle Studie bei der Validierung der Hypothese, dass die Verkürzung, die mit nicht schneidenden spiralförmigen Mittelhandfrakturen verbunden ist, tatsächlich keinen signifikanten Einfluss auf die Kraft und Funktion der Hand hat und dass die Wiederherstellung der anatomischen Länge durch eine Operation möglicherweise nicht erforderlich ist, um eine optimale Kraft zu erreichen. In der Tat kann eine Operation für dieses Problem Patienten unnötigen Risiken und Komplikationen aussetzen.
Leider stört das Einsetzen herkömmlicher Implantate die Biologie, und die operative Fixierung kann zu Komplikationen führen, die sich nachteilig auf das Endergebnis auswirken (13,36). Plattenvorsprung, Implantatversagen, oberflächliche oder tiefe Infektion, Gelenksteifigkeit, Sehnenhaftung oder -ruptur sowie Malunion, verzögerte Union oder Nonunion sind möglich (30,36). Darüber hinaus sind diese Verfahren kostspielig, erfordern spezielle Ausrüstung (24,28) und verbessern möglicherweise nicht unbedingt die Energierückgewinnung über das hinaus, was mit einem konservativen Ansatz erreicht wird. In einer Überprüfung von 45 Metacarpalfrakturen, die über ORIF mit Miniaturplatten oder Schrauben stabilisiert wurden, berichteten Trevisan et al. (28) über eine mittlere Verringerung der Griffstärke von 3,2 ± 10,1%, die zwei Jahre nach der Fraktur stabil blieb; Darüber hinaus ergab sich eine Komplikationsrate von 31,1%. Westbrook et al (13) stellten keinen signifikanten Unterschied bei den Griffstärkemessungen nach Frakturen des Mittelhandschafts des kleinen Fingers fest, die entweder mit ORIF über Platten- oder K-Drahtfixierung oder konservativ ohne Reduktionsversuch behandelt wurden. Bei den 27 Patienten, die sich einer Plattierung unterzogen, entwickelten jedoch zwei oberflächliche Infektionen und bei vier wurden die Platten aufgrund von Schmerzen oder Steifheit am MCP-Gelenk entfernt. Zwei dieser Patienten erlitten anhaltende Verluste der MCP-Gelenkflexion und einer entwickelte ein komplexes regionales Schmerzsyndrom. Diese Ergebnisse stützen die der oben genannten Studie von Eglseder et al (16), die keinen signifikanten Unterschied in der endgültigen Griffkraftreduktion zwischen der operativ und konservativ behandelten Gruppe von Spiral-Metakarpalfrakturen zeigte. Drei der vier chirurgischen Patienten entwickelten jedoch Komplikationen, während bei den 20 Patienten, die konservativ behandelt wurden, keine Beschwerden auftraten. Da eine nahezu vollständige Wiederherstellung der Metakarpallänge durch einen chirurgischen Ansatz erreicht wird, kann man postulieren, dass die Leistungsdefizite, die sich aus der operativen Behandlung dieser Frakturen ergeben, mit den Weichteilschäden und Komplikationen verbunden sein können, die sich aus dem chirurgischen Ansatz selbst ergeben.
Zu den Einschränkungen der vorliegenden Studie gehört der hohe Verlust der Nachbeobachtung der Patienten, die nicht zur Langzeitanalyse zurückkehrten. Darüber hinaus liefert die vorliegende Studie nur Evidenz auf Stufe IV.
Zusammenfassend ist die chirurgische Wiederherstellung der Metacarpallänge seit langem der traditionelle Ansatz bei nicht schneidenden Spiral-Metacarpalfrakturen, basierend auf der Annahme, dass die Metacarpalverkürzung die Funktion beeinträchtigt. Die Ergebnisse der aktuellen Studie unterstützen andere in der Literatur (9,10,16), die zeigen, dass der mit diesen Frakturen verbundene Verlust der Metakarpallänge auf einen Verkürzungsgrad beschränkt ist, der nicht mit Leistungsdefiziten übereinstimmt, die ausreichend groß sind, um die funktionelle Erholung in der Hand signifikant zu beeinflussen. Darüber hinaus ergab eine Überprüfung der Ergebnisse der Griffstärke nach verschiedenen Ansätzen zur internen Fixierung ähnliche Ergebnisse wie bei konservativen Techniken (13,16,28). Eine ordnungsgemäß durchgeführte prospektive randomisierte kontrollierte Studie mit konservativem versus chirurgischem Management Das Ergebnis der Leistung ist gerechtfertigt.