In dieser Ausgabe von Retina Today, Tarek S. Hassan, MD, bietet chirurgische Perlen für managingproliferative vitreoretinopathy with retina detachment.Wir laden die Leser ein, Perlen heute zur Veröffentlichung in Retina einzureichen. Bitte senden Sie Einreichungen zur Prüfung an Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected] ); oder DeanEliott, MD ([email protected] ). Wir freuen uns von Ihnen zu hören.
-Ingrid U. Scott, MD, Meilen pro Stunde; und Dean Eliott, MD
Proliferative Vitreoretinopathie (PVR) ist die häufigste Komplikation verursacht Netzhautrötung nach primärer Netzhautablösung (RD) Operation.1,2 Es wird berichtet, dass es bei etwa 7% bis 8% der Patienten nach primärer YRD-Operation auftritt. In einer tertiären Überweisungspraxis können bis zu 25% bis 30% der Patienten mit RD eine assoziierte PVR aufweisen.
PVR ist ein Prozess der Zellproliferation, der durch den eifrigen Heilungsprozess innerhalb des hinteren Segments des Auges hervorgerufen wird und auf das Vorhandensein partieller oder voller Netzhautbrüche oder -löcher zurückzuführen ist, in denen sich Glial- und retinale Pigmentepithelzellen (RPE) vermehren und Membranen auf und / oder unter der Netzhautoberfläche bilden.Die epiretinalen Membranen und die subretinale Fibrose kontrahieren und verursachen eine Verkürzung der Netzhaut; Sie verzerren und halten die Netzhautbrüche offen und können zu anhaltenden oder fortschreitenden Netzhauterkrankungen führen.1 Dieser proliferative Prozess kann sowohl bei unbehandelten Augen als auch bei Augen auftreten, die eine primäre RD-Reparatur mit Sklerabeulen oder anderen Eingriffen durchlaufen haben.
Signifikanter Sehverlust tritt häufig nach PVRassociatedredetachment auf. Obgleich anatomische Reparatur in den meisten Fällen möglich ist, kann das Management schwierig sein.Dieser Artikel stellt einige der Strategien vor, die ich in unserer Empfehlungspraxis zur Verwaltung von PVR in RD verwende.
RISIKOFAKTOREN FÜR PVR
Zu den signifikanten Risikofaktoren für PVR bei RD gehören chronicRD, zahlreiche und / oder große Netzhautbrüche, Riesenretinaltears, Trauma, Aphakie, vorherige intraokulare Chirurgie, Glaskörperblutung und Uveitis. Das Alter des Patienten ist auch ein factor.In jüngere Patienten, die proliferative Heilungsreaktion ist aggressiver, und ein junger Patient mittrauma hat ein hohes Potenzial für die Entwicklung VONPVR. Pädiatrische Patienten mit Netzhautdystrophien Wieretinopathie der Frühgeburt oder familiäre exsudative Vitreoretinopathi sind ebenfalls einem höheren Risiko für PVR ausgesetzt.
ZIELE DES MANAGEMENTS
Meine Hauptziele bei der Behandlung von RD mit PVR sind das wiederanbindendie Netzhaut und alle Traktion zu entlasten, sowohl vonepiretinalen Membranen als auch von subretinaler Fibrose. Es istauch wichtig, jede Verkürzung der Netzhaut zu lindern.Manchmal reparieren Chirurgen die Narbe und entfernen alledas sichtbare Narbengewebe, aber nicht ausreichend entspannen theretina. In diesen Fällen kann die Netzhaut intraoperativ wieder angebracht werden, sie kann sich jedoch postoperativ wieder ablösen, wenn das Potenzial für eine weitere Verkürzung besteht. Ich möchte sicherstellen, dass die Netzhaut mit solchen Gedanken für die Zukunft so frei von so viel Traktion und Verkürzung wie möglich ist.
Es gab ein Stigma in Bezug auf die Durchführung signifikanter Retinotomien oder Retinektomien bei diesen Arten von Eingriffen, da die Ergebnisse vor einigen Jahrzehnten schlecht waren. Ein Großteil dieser negativen Einstellung beruhte jedoch auf alten Daten, alten Geräten und alten Techniken.Mit der aktuellen Kleinmessgerät, High-Speed, moreflow-kontrollierte Vitrektomie-Technologie, können wir eine betterjob sicher reparieren RDs und können Retinotomie und Retinektomie Techniken verwenden, wie Traktion und Verkürzung der Netzhaut in jeder Dimension zu entlasten benötigt.
MANAGEMENTOPTIONEN
Wenn ich heute mit PVR konfrontiert bin, gehe ich im Allgemeinen davon aus, dass ein intraokulärer Eingriff erforderlich ist oder sein wird, wenn tractionbasedRD auftritt. Das Management von PVR mit RDHÄNGT von der Dauer der RD ab. Wenn der Patient achronische RD hat, sind die epiretinalen Membranen und die subretinale Fibrose reifer. Obwohl diese Membranen leichter in Abschnitte zu unterteilen und zu schälen sind als Membranen, die noch nicht so lange vorhanden sind, haben Augen mit einem solchen chronischen Narbengewebe typischerweise schlechtere langfristige visuelle Ergebnisse.
Ich führe derzeit eine nahtlose Vitrektomie mit kleiner Inzision durchmit 23- oder 25-Gauge-Instrumentierung. State-of-the-art Vitrektomie Ausrüstung ermöglicht es uns, justas weit in die Peripherie zu erreichen und so viele Manipulationen zu tun, wie wir könnten mit 20-Gauge-Vitrektomie aber witless Trauma für das Auge. Zusätzlich, mit die smallergaugeequipment, wir können arbeit in räume unter theretina oder in der mitte von epiretinal narbe tissue mit thevitreous cutter zu erfüllen funktionen wir verwendet zu dowith schere.
Es ist wichtig sicherzustellen, dass jedes Posteriorhyaloid, das noch an der Netzhaut haftet, entfernt wird. PVR ist viel häufiger in Augen, in denen einige posteriorhyaloidale Elemente an der Netzhaut haften bleiben. Häufig, insbesondere nach Skleraeinknicken, entwickelt sich post-RD PVR in Augen, in denen eine posteriore Glaskörperablösung nicht vollständig war.
Zusätzlich zu den vielen Vorteilen der Verwendung von Instrumenten mit kleinem Messgerät für die PVR-Reparatur gibt es minimale Nachteile im Vergleich zu älteren 20-Gauge-Techniken; Die neueste Generation von Geräten hat frühere Einschränkungen von Instrumenten mit kleinerem Messgerät verringert.Mit der neuesten Generation von Vitrektomiegeräten sind Licht- und Lasersonden ausreichend steif, die Beleuchtung ist ausgezeichnet, die bimanuelle Chirurgie wird durch die Verwendung von beleuchteten Messern und Kronleuchtern verbessert, und es gibt eine ganze Reihe anderer Instrumente in 23- und 25-Messgrößen, mit Ausnahme eines Fragmatoms.
Wir können sogar Silikonöl mit den smallergaugecannulas einführen. Silikonöl ist nützlich, wenn die PVR istsignifikant, wiederkehrend und / oder überwiegend in den minderwertigen Quadranten. Silikonöl ist wahrscheinlich in den Vereinigten Staaten im Vergleich zu anderen Teilen der Welt nicht ausgelastet, obwohl ich denke, dass es ein hervorragendes Werkzeug für die Langzeittamponade ist. Es hilft, schwierige Augen zu stabilisieren, die mehrere wiederkehrende refraktäre PVR-assoziierte RDS durchlaufen haben.
Das Einknicken der Sklera ist manchmal als Teil einer PVR-Reparatur hilfreich. Eine Schnalle kann die Glaskörperbasis und die periphere Netzhaut verstärken und dazu beitragen, die Verkürzung der Netzhaut zusätzlich zur Retinotomie zu lindern. Wenn die Netzhaut eine erhebliche Menge an anteriorer Proliferation aufweist, die nicht zufriedenstellend mit Peeling entfernt werden kann, oder wenn der Patient phakisch bleibt, kann oft eine Schnalle als Ergänzung zur intraokularen Reparatur dienen. Wenn alle die pathologie isposterior und die traktion und verkürzung kann beelieved zu meiner zufriedenheit mit vitrectomy, ICH oft donot verwenden eine schnalle.
Es ist möglich, PVR mit skleralem Knicken allein zu reparieren, insbesondere wenn der PVR auf einen einzelnen Quadranten beschränkt ist.3Dieser Ansatz wurde jedoch in den letzten Jahren weitgehend durch eine wirksame, sichere Vitrektomie abgelöst und ist zu einer Technik geworden, die nur selten angewendet wird.
KOMPLIKATIONEN DER PVR-REPARATUR
Komplikationen der PVR-Reparatur können beispielsweise durch die Entstehung einer übermäßig großen Retinektomie oder Retinotomie auftreten. Diese können größer als nötig gemacht werden, um die Netzhaut zu entspannen, wodurch zu viel Viableretina weggenommen wird. Dies kann mehrere mögliche Auswirkungen haben, einschließlichdie Verringerung der postoperativen Sehfunktion, die Induktion von mehr PVR und die Schaffung der herausforderndsten Komplikation der PVR-Chirurgie: postoperative Hypotonie.
Am häufigsten tritt postoperative Hypotonie auf 2grundlegende Gründe: Entweder schaltet sich der Ziliarkörper aufgrund abwiederholte anatomische Beleidigungen durch RDs und Ischämie undproduziert keine wässrige Flüssigkeit, oder der Ziliarkörper ist von ausgedehntem Narbengewebe betroffen, das einschränktwässrige Produktion.
Bei der PVR-Reparatur kann jedoch Hypotonie auftreten, wenngroße Bereiche des nackten RPE bleiben nach großen Retinektomen, die zu einem Anstieg des uveoskleralen Ausflusses führen.Jede Kombination oder Kombination dieser Mechanismen kann dazu führenhypotonie als Komplikation der PVR. Das Management einer solchen Hypotonie ist oft herausfordernd und kann unwirksam sein.Wenn dies auf eine ausgedehnte fibröse Proliferation des Ziliarkörpers und / oder der zyklitischen Membran zurückzuführen ist, kann das Anteriormembran-Peeling zur Entfernung dieses Gewebes in einigen Fällen zu einem verbesserten Augeninnendruck führen. Oft jedoch erleben die Ziliarkörperprozesse signifikantischämie, und dieser Ansatz kann unwirksam sein odernicht angezeigt. In ähnlicher Weise kann keine wirksame Behandlung die Hypotonie, die durch einen übermäßigen vasoskleralen Abfluss verursacht wird, anatomisch behandeln. Ich habe versucht, einen Anstieg des Augeninnendrucks mit wiederholter hochdosierter topischer Steroidanwendung oder Sub-Tenon-Steroidinjektionen zu verursachen.Marginal erfolgreiche Ergebnisse sind mit these-approaches gesehen worden, und so werde ich häufig solche Augen mit langfristiger Silikonöltamponade füllen gelassen, wenn sie fluidfilled, oder das Silikonöl unbegrenzt lassen, wenn sie arealready ölgefüllt sind.
Eine weitere mögliche Komplikation einer ausgedehnten PVR-Reparatur ist eine Schädigung des Sehnervs aufgrund einer verminderten Perfusion. Dies kann aufgrund der wiederholten Anhäufung von ischämischen Erkrankungen zu einer signifikanten Optikatrophie führenvon mehreren RDs und den Verfahren zu ihrer Reparatur.
AKTUELLER REPRÄSENTATIVER FALLBERICHT
Ein 72-jähriger Mann mit signifikant reduzierter Sehkraftfür mindestens 1 Monat einem Arzt vorgestellt physician.At im Allgemeinen hatte der Patient eine Makula-off-RD mit subretinaler Fibrose und einige anteriore PVR in einem quadrantentemporal, für die der überweisende Chirurg ein Skleraschnallenverfahren durchführte. Der Chirurg berichtete, dass diese Intervention arbeitete, um die RD für ungefähr 1 Woche zu behandeln, aber dann die Netzhaut redetached.Als der Patient zur Reparatur zu uns kam, hatte sich der Bereich der subretinalen Fibrose die gesamte temporale abgelöstretina, und der Patient hatte Oberflächen-PVR minderwertig entwickeltund über die Makula.
Der Patient wurde zur 23-Gauge-Vitrektomie in den Operationssaal gebracht. Die Skleraschnalle wurde an Ort und Stelle belassen;Es wurde keine Schnallenrevision durchgeführt. Ich untersuchte zuerst die Netzhautoberfläche auf Anzeichen von hinteren Hyaloidanhaftungen.Ich spritze gelegentlich eine kleine Menge Triamcinolon auf die Netzhautoberfläche, um isolierte Bereiche der hinteren hyaloidalen Anhaftung zu identifizieren, wenn ich das Gefühl habe, dass einige vorhanden sind und ich sie nicht sehen kann. Ich injiziere auch sometimesinject eine kleine Menge eines sehr verdünnten indocyaninegreen Flecks, um zu helfen, die interne Begrenzungsmembran (ILM) zu identifizieren, da ich fühle, dass ILM-Abbau sehr helpfulin sein kann, das Wiederauftreten von PVR-Membranen in thefuture herabsetzend. Mit einer 2-Hand-Kombination von intraokularen forcepsand ein 23-Gauge-beleuchtetes Messer, zusammen mit einem peripheralchandelier für die Beleuchtung, entfernte ich die Oberfläche PVRfrom der Makula und der unteren Netzhaut. Es wurde eine sehr kleine periphere Retinotomie erstellt, durch die ich eine Standard-23-Gauge-Pinzette verwenden konnte, um die subretinale Fibrose effektiv zu entfernen.
Die Netzhaut war minderwertig verkürzt, was bei chronischen RD-Fällen üblich ist, also machte ich eine Retinotomie von ungefähr 48 Stunden entlang der hinteren Kante der Skleraschnalle. Dann wurde die Netzhaut mit abgeflachtperfluorkohlenstoffflüssigkeit, und die Bereiche der Reparatur Undretinotomie wurden mit 2 bis 3 konzentrischen Reihen behandeltlaser.
Das Auge wurde mit Silikonöl bis zu einem Niveau kurz hinter der Irisebene gefüllt, und die Operation war abgeschlossen. Ich entschied mich, das Auge eher mit Silikonöl als mit Gas zu belassen, da die RD chronisch war und 1 vorherige Operation fehlgeschlagen war, mit Verschlechterung der PVR. Die pathologywas weitgehend minderwertig, und ich glaube nicht, dass patientpositioning wäre wirksam in diesem Bereich tamponadedwith Gas zu halten.
Bei einer Nachbeobachtungszeit von 4 Monaten geht es dem Patienten gutmit vollständiger anatomischer Wiederanpassung, ohne rezidivierende PVR und visueller Verbesserung auf 20/50 von einer präoperativen Sicht der Fingerzählung. Der Patient erwägt nun, das Silikonöl in den nächsten Wochen entfernen zu wollen.
Patienten mit PVR-assoziierter RD sollten präoperativ über die Möglichkeit eines Rezidivs, eine schlechte Sehprognose, refraktive Veränderungen und potenzielle langfristige Komplikationen informiert werden. Der Patient sollte am Tag 1 postoperativ auf erhöhten Augeninnendruck, Hypotonie und Anzeichen einer Endophthalmitis untersucht werden. Danach sollten regelmäßige Untersuchungen durchgeführt werden.
FAZIT
Heute sind wir in der Lage, Augen mit RD und PVR zu reparierenmit modernen vitreoretinalen Operationstechniken Undinstrumenten, die zu einer hohen Wahrscheinlichkeit eines anatomischen Erfolgs führen — vielleicht über 90% bis 95%.Leider haben Patienten unterschiedliche Grade vonvisuelle Erholung, mit schlechteren visuellen Ergebnissen im Allgemeinen gesehenwenn mehrere Verfahren erforderlich sind.
Tarek S. Hassan, MD, ist Partner Beiassociated Retinal Consultants, P.C., und aProfessor der Augenheilkunde an der OaklandUniversity William Beaumont School of Medicine in Royal Oak. Dr. Hassan gibt an, dass er kein finanzielles Interesse an den genannten Produkten oder Unternehmen hat. Er ist Mitglied des Retina Today Editorialboards und erreichbar unter [email protected].
- Leaver PK. Proliferative Vitreoretinopathie. In: Br J Ophthalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. Klinische Risikofaktoren für eine proliferative Vitreoretinopathie.Arch Ophthalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Proliferative Vitreoretinopathie: Überblick. In: Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.