Eine 41-jährige G1P1 (Kaiserschnitt) hispanische Einwanderin aus Mittelamerika, die dem MOC vorgestellt wurde und sich über Schmerzen in der linken Brust beschwerte, deren Schweregrad für ungefähr 3 Monate allmählich zunahm. Dies wurde von Schwellungen, Schüttelfrost und Nachtschweiß begleitet, zusammen mit Hautveränderungen und einer selbsterkannten Masse.
Sie berichtete von einer früheren Episode vor 5 Jahren, vor ihrer Schwangerschaft, mit Schmerzen und Schwellungen in der linken Brust, die sich spontan auflösten. Drei Monate vor der Präsentation bei MOC hatte die Patientin aufgrund von Schmerzen und Schwellungen in der linken Brust einen Arzt (außerhalb der MOC-Dienste) aufgesucht. Bei ihr wurde Mastitis diagnostiziert. Ihr wurde Meloxicam (7,5 mg / Tag, oral) gegen Entzündungen und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP / SMX) 160 mg / 800 mg (oral) zweimal täglich gegen vermuteten bakteriellen Ursprung verschrieben. Sie war auch auf Antibabypillen (Norgestimat 0,25 mg / Ethinylestradiol 35 µg).
Die Patientin ist eine verheiratete Mutter, die zu Hause bleibt und in der Vergangenheit weder geraucht noch Alkohol konsumiert hat. Ihre Mutter und ihr Vater sind beide am Leben und gesund, und sie hat keine Familiengeschichte von Krebserkrankungen.
Bei ihrer Aufnahme wurde Folgendes festgestellt: Höhe 136 cm (4’5 „); Gewicht: 49,9 kg (110 lbs). Vitalfunktionen: Herzfrequenz 80 Schläge pro Minute; Atemfrequenz 14 Schläge pro Minute; Temperatur 36,8 °C (ca. 98,3 °F); Blutdruck 100/80 mmHg; Pulsoximetrie 100% auf Raumluft.
Allgemeine Darstellung: wachsam und orientiert; gesund aussehend und in keiner akuten Notlage. Augen: pupillen gleich rund und reaktiv auf Licht, extraokulare Bewegung intakt. HNO: Kein Nasenerythem, Rhinorrhoe oder postnasale Drainage. Hals: keine Thyromegalie, keine tastbare Lymphadenopathie. Kardiologie: regelmäßige Rate und Rhythmus, kein Murmeln. Pneumologie: Lungen klar bis zur bilateralen Auskultation. Bauch: weich, nicht zart, nicht aufgebläht, regelmäßige Darmgeräusche. Vaskulär: gute periphere Impulse, kein Ödem. Neurologie: Hirnnerven 2-12 grob intakt, keine groben neurologischen Defizite. Motor: Muskelkraft 5/5 in allen Extremitäten.
Brust: Während der Untersuchung anwesende weibliche Aufsichtsperson. Die körperliche Untersuchung ergab eine Knotenmasse in den äußeren Quadranten der linken Brust, derzeit jedoch ohne Brustwarzenausfluss, Fieber oder regionale Lymphadenopathie. Trotz der Anwesenheit von bräunlichen Verfärbungen und Ödemen hatte die Brusthaut kein Stigma von Peau d’orange (einige der wichtigsten Informationen sind in Abb. 1).
Wichtige Timeline-Informationen. Die roten Fahnen weisen auf die wichtigsten Fakten hin, um die Frage zu stellen: „Was könnte es sonst noch sein?“ statt Malignität. Die Daten jeder Veranstaltung sind in Klammern angegeben. Pfeil (): das erste Mal, wenn der Patient MOC vorgestellt. MOC Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), PE körperliche Untersuchung, TB Tuberkulose
Das vollständige Blutbild, die Leberfunktionstests und die Nierenfunktion, die Urinanalyse, die Serologie und das Lipidpanel lagen im normalen Bereich.
Eine 3D-Mammographie und ein gezielter Ultraschall der linken Brust wurden bestellt und als Grad von BI-RADS 5 gemeldet, der einem Malignitätsverdacht sehr verdächtig ist. Der Patient wurde dann an die McLaren Macomb General Surgery Residency Clinic überwiesen. Als schnellste und am wenigsten invasive Option wurde zwischen Chirurg und Patient eine perkutane Nadelbiopsie vereinbart. Die Nadelbiopsie zeigte keine Hinweise auf ein invasives Karzinom und zeigte stattdessen fibrohistiozytäre und blumige Entzündungsreaktionen mit mehrkernigen Riesenzellen.
Das Primärversorgungsteam von MOC und die chirurgische Klinik waren sich einig, dass das Ergebnis der Nadelbiopsie nicht mit dem Grad der Abnormalität übereinstimmte, der bei der Mammographie, dem Ultraschall und der körperlichen Untersuchung der linken Brust der Patientin beobachtet wurde. Die Besorgnis über Malignität blieb hoch. Eine kollektive Entscheidung wurde getroffen; vom Patienten wurde eine Einverständniserklärung eingeholt und eine vollständige Narbenbiopsie durchgeführt.
Eine Woche vor der geplanten Narbenbiopsie verschlechterte sich das Unbehagen des Patienten akut. Sie stellte sich McLaren Macombs Notaufnahme vor und klagte über Beschwerden, Schwellungen, Wärme und Rötungen an der Stelle der vorherigen Nadelbiopsie. Basierend auf der körperlichen Untersuchung und dem Ultraschall wurde bei ihr eine zellulitische Mastitis mit einem zugrunde liegenden Abszess diagnostiziert. Das Operationsteam wurde gebeten, den Patienten in der Notaufnahme zu sehen, wo Inzision und Drainage des Abszesses durchgeführt wurden, und eine Probe für die Kultur wurde gesammelt (Anaerobier und Gram-Färbung). Danach wurde sie aus der Notaufnahme entlassen mit dem gleichen Regime von TMP / SMX (160 mg / 800 mg, oral, zweimal täglich) zusätzlich zu NSAID (Meloxicam, oral, 7,5 mg / täglich) nach Bedarf. Obwohl die Ergebnisse der Kultur negativ waren, wurde sie auf dem Antibiotika-Behandlungsschema gehalten. Darüber hinaus waren diagnostische Tests auf Tuberkulose (TB) negativ.
Eine Woche später präsentierte sich der Patient dem MOC; das Erythem und die Drainage von der Biopsiestelle hatten sich verbessert. Ihr wurde geraten, mit TMP / SMX fortzufahren. Der Patient wurde auch vom Team der General Surgery Residency Clinic gesehen, das zustimmte, dass sich die Cellulitis und der damit verbundene Abszess signifikant verbessert hatten.
Im McLaren Macomb Hospital wurde eine Inzisionsbiopsie der ursprünglichen Brustmasse durchgeführt. Eine Keilresektion der linken Brustmasse wurde zusammen mit mehreren Tru-Cut-Biopsien durchgeführt. Der Rest des Abszesses, der ursprünglich während des ER-Besuchs des Patienten behandelt wurde, wurde abgelassen und gründlich gespült. Ein Penrose-Abfluss wurde installiert. Der Patient hat das Verfahren gut vertragen.
Die Auswertung der multiplen Biopsien des Patienten durch ein Pathologieteam ergab eine granulomatöse Entzündung der Läppchen mit wohlgeformten Granulomen und mehrkernigen Riesenzellen (Abb. 2). Die Diagnose einer zystischen neutrophilen granulomatösen Mastitis wurde gestellt. Periodsäure-Schiff (PAS) und Grocotts Methenamin-Silberfleckenflecken waren negativ für Pilzelemente. Eine spezielle Färbung für säurefeste Bazillen ergab keine Organismen, ohne bakterielle Organismen auf der Färbung. Diese Ergebnisse wurden unter dem Hausarzt diskutiert, chirurgisch, und Pathologie-Teams.
Brustbiopsie. Photomicrograph von hematoxylin und von eosin färben Exemplar. Grüne Kreise: Granulom (Granulationsgewebe und granulomatöse Reaktion: granulomatöse Entzündung). Rote Pfeile zeigen mehrkernige Riesenzelle. Gelbe Pfeile zeigen entzündliches Infiltrat, hauptsächlich Neutrophile. Panels a und b: vergrößerung × 40; Panel c: vergrößerung ×100
Drei Tage nach der Operation bestätigte das Operationsteam, dass die Wunde gut heilte, und nach 10 Tagen wurde der Penrose-Abfluss entfernt. Der Patient setzte das gleiche Regime von TMP / SMX fort. Drei Wochen nach der Inzisionsbiopsie wurde sie im MOC mit einer geschwollenen Zunge und einem verminderten Geschmacksempfinden gesehen. Die Diagnose einer Glossitis wurde als mögliche Reaktion auf TMP / SMX gestellt; Das Medikament wurde abgesetzt und auf Moxifloxacin oral 400 mg täglich umgestellt.
Aufgrund der anhaltenden Schmerzen und Schwellungen ihrer linken Brustmasse wurde die Magnetresonanztomographie (MRT) mit und ohne Kontrast bestellt und zeigte heterogen ansteigende Massen zusammen mit leicht prominenten Achselknoten. Die rechte Brust und die nicht betroffenen Bereiche der linken Brust zeigten einen milden, knotigen Hintergrund. Periareoläre Haut im Bereich der Biopsie zeigte Verdickung, die ihrer Operationsstelle entsprach, im Einklang mit einem entzündlichen Prozess. Um die Schmerzen und Schwellungen der Patientin durch ihre Brustmasse zu verringern, wurde eine 6-tägige Verjüngung von Methylprednisolon (oral) verschrieben (Medrol-Dosispackung). Drei Wochen nach Beginn des Steroidregimes berichtete sie über verminderte Schmerzen und Schwellungen, und bei der körperlichen Untersuchung zeigte die Masse eine signifikante Reduktion.
Der Fall des Patienten wurde noch geprüft und dem Tumor Board des McLaren Macomb Hospital vorgelegt. Da die Empfindlichkeit, Schwellung und Größe der Brustmasse abgenommen hatte, bestand die einvernehmliche Meinung darin, zu diesem Zeitpunkt an jedem weiteren chirurgischen Eingriff festzuhalten.
Bei der nächsten Nachuntersuchung zeigte der Patient, dass das Ansprechen auf die Behandlung ein Plateau erreicht hatte. Der mit der Brustmasse verbundene Schmerz war immer noch vorhanden und schwankte. Sie berichtete, dass sie Paracetamol genommen hatte, um die Schmerzen zu lindern. Leichtes Erythem und Drainage waren noch vorhanden. Prednison (40 mg / täglich, 5 Tage) wurde zusammen mit Moxifloxacin (400 mg / täglich, 10 Tage) verschrieben.
Einen Monat später stellte sich die Patientin der Klinik für Allgemeinchirurgie zur Nachsorge vor und berichtete von einer signifikanten Abnahme der Brustmassegröße, und die Schmerzen waren fast verschwunden. In der folgenden Woche stellte sich der Patient dem MOC vor und erlebte einen nicht eitrigen gelben Flüssigkeitsausfluss von der Operationsstelle. Dies war während der körperlichen Untersuchung replizierbar, und das biologische Material wurde zur Kultur geschickt. Dem Patienten wurde ein weiterer kurzer Kurs von Prednison (20 mg / zweimal täglich, 5 Tage) verschrieben. Kulturen waren negativ und die Drainage löste sich schnell auf. Letztendlich wurde die Drainage als serös angesehen.
Das Follow-up-Mammogramm des Patienten 6 Monate später stimmte mit dem anhaltenden Vorhandensein einer zystischen neutrophilen granulomatösen Mastitis (GM) überein. Diese Mammographie zeigte eine Verbesserung gegenüber der vorherigen Bildgebung, einschließlich einer verringerten Dichte der linken Brustmasse zusammen mit der Auflösung der Operationsstelle der periareolären Hautverdickung. Die Radiologie bewertete die Mammographie bei BI-RADS 2 mit der jetzt bekannten Diagnose GM. Der zukünftige Versorgungsplan der Patientin umfasst regelmäßige klinische Nachuntersuchungen im MOC sowie Mammographie und Brust-MRT zur Überwachung des Krankheitsverlaufs.