Zusammenfassung
Wir stellen einen Fall einer 45-jährigen Frau vor, bei der durch Ureteroskopie ein rechter Kelchdivertikel gerissen wurde. Fünfzehn Stunden nach der Operation hatte sie starke Schmerzen in der rechten Flanke und hohes Fieber (38,9 ° C). Die Computertomographie ergab eine perinephrische Extravasation des Urins und Blutungen im Divertikel. Wir diagnostizierten einen Bruch eines Kelchdivertikels; Deshalb setzten wir die Verabreichung von Antibiotika und Schmerzmitteln fort. Sie wurde afebrile am postoperativen Tag 4 und wurde aus dem Krankenhaus am postoperativen Tag entlassen 7. Aufgrund der Ausdünnung der Nierenrinde in den Divertikeln ist die Ureteroskopie mit dem Risiko eines Bruchs der Kelchdivertikel verbunden.
1. Einleitung
Kelchdivertikel sind angeborene Nierenanomalien, und Steine werden häufig in Kelchdivertikeln gefunden . Bei Steinen nach Kelchdivertikeln ist die ureteroskopische Lithotripsie (URSL) aufgrund ihrer hohen Erfolgsraten und geringen Komplikationsraten häufig indiziert . Obwohl es einige Berichte über eine erfolgreiche Behandlung von Harnleitersteinen infolge von Kelchdivertikeln gibt, gibt es nur wenige Berichte über Komplikationen, die durch Behandlungen verursacht werden. Hier berichten wir über einen seltenen Fall von Ruptur eines Kelchdivertikels durch Ureteroskopie.
2. Fallvorstellung
Eine 45-jährige Frau mit starken rechten Flankenschmerzen kam in unsere Ambulanz. Ihre frühere Krankengeschichte beinhaltete rechte Uretersteine, die sekundär zu ihrem rechten Kelchdivertikel waren. Neben dem Ureterstein in der Vergangenheit hatte sich auch ein Stein im Kelchdivertikel befunden. Sie hatte sich sechs Monate vor diesem Besuch einer URSL wegen eines Uretersteins unterzogen. Ihre frühere chirurgische Geschichte beinhaltete einen Kaiserschnitt. Sie nahm keine Medikamente. Die körperliche Untersuchung lag innerhalb normaler Grenzen. Aufgrund ihrer Vorgeschichte vermuteten wir einen wiederkehrenden Harnleiterstein. Wir führten eine Computertomographie durch und diagnostizierten einen rechten Nierenstein in ihrem Ureteropelvic-Übergang (Abbildung 1). Ihre Kolik war sehr stark und sie war sehr fettleibig (ihre Größe betrug 162,8 cm, ihr Körpergewicht 97,6 kg und ihr Body-Mass-Index 36,8 kg / m2). Daher entschieden wir, dass URSL vorzuziehen war, was die gleiche Behandlung wie für den vorherigen rechten Ureterstein war.
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Ihre präoperative Urinanalyse zeigte keine Bakteriurie, und ihre hämatologische Untersuchung und Laboruntersuchung lagen innerhalb normaler Grenzen.
Zehn Tage nach dem Besuch in unserer Ambulanz führten wir URSL durch. Die intravenöse Verabreichung von Ceftriaxon 1 g wurde 30 min vor der Ureteroskopie begonnen. Der Patient wurde in die Lithotomieposition gebracht und unter Vollnarkose steril drapiert. Zunächst wurden die Harnröhre und die Blase beobachtet und die bilateralen Ureteröffnungen unter Verwendung eines starren 22,5-Fr-Urethrozystoskops (Cystoscopes, Olympus, Tokio, Japan) identifiziert. Zweitens wurde ein halbstarres Ureteroskop 6/7,5 Fr (Ultrathin, Richard Wolf, Knittlingen, Deutschland) ohne Führungsdraht in den rechten Ureter eingeführt. Die Beobachtung des Ureters wurde durchgeführt, aber es gab keine Uretersteine in der Ureteropelvic-Verbindung. Wir führten einen Führungsdraht ein und 12 Fr digitales flexibles Ureteroskop (URF-V, Olympus) wurde in das rechte Nierenbecken bewegt. Die intermittierende Spülung wurde manuell bei niedrigstem Druck mit einer 50-ml-Spritze gesteuert. Wir beobachteten alle Kelche systematisch, um den Zielstein zu bestätigen. Wir konnten jedoch den Ureterstein oder das Kelchdivertikel nicht identifizieren. Schließlich stoppten wir den operativen Eingriff. Die operative Dauer betrug 38 Minuten und die ureteroskopische Dauer 25 Minuten. Aufgrund der kurzen Operationsdauer haben wir keinen Ureter-Stent platziert.
Fünfzehn Stunden später verspürte der Patient starke Schmerzen in der rechten Flanke und wurde fieberhaft (38,9 ° C). Die Computertomographie zeigte eine perinephrische Extravasation des Urins und Blutungen im Divertikel (Abbildung 2). Wir diagnostizierten eine Ruptur des Kelchdivertikels nach der Ureteroskopie. Wir untersuchten die Urinkultur und begannen mit Ceftriaxon 2 g pro Tag. Am postoperativen Tag 4 wurde sie afebril, und am postoperativen Tag 7 stoppten wir die Verabreichung von Ceftriaxon und begannen mit oralen Antibiotika (Tebipenem Pivoxil 300 mg pro Tag), die sich an der gemeldeten Urinkultur (E.b. Coli mit Extended Spectrum Beta Lactamase). Am postoperativen Tag 14 war sie asymptomatisch; Daher hörte sie auf, orale Antibiotika einzunehmen. Im postoperativen Monat 3 führten wir eine Computertomographie durch und bestätigten die vollständige Auflösung der Extravasation.
3. Diskussion
Der Patient in diesem Bericht hatte eine Ruptur eines rechten Kelchdivertikels infolge einer Ureteroskopie. Leider konnten wir während der Operation keine Nieren- oder Harnleitersteine feststellen. Wir spekulieren, dass der Zielstein spontan passiert wurde, während der Patient auf URSL gewartet hatte.
Die Ruptur der Kelchdivertikel ist eine seltene Komplikation, aber eine wichtige Überlegung sowohl für Patienten mit Kelchdivertikeln als auch für Urologen, die ureteroskopische Eingriffe durchführen.
Kelchdivertikel sind seltene angeborene Ausstülpungen des Nierenkelches. Es wird berichtet, dass die Prävalenz sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern 0,21 bis 0,6% der intravenösen Urogramme beträgt . In Kelchdivertikeln treten häufig Steine der oberen Harnwege auf. Sie traten mit einer Rate von 48,9% in den oberen Polen, 29,7% in den mittleren Polen und 21,4% in den unteren Polen auf . Sobald Steine symptomatisch werden, sind operative Eingriffe indiziert . Bei divertikulären Steinen ist URSL eine gute chirurgische Option, da es eine größere Wirksamkeit als die Stoßwellenlithotripsie sowie niedrigere Komplikationsraten und geringere Beschwerden als die perkutane Nephrolithotomie oder die laparoskopische Nephrolithotomie aufweist .
Im Allgemeinen hat URSL relativ wenige postoperative Komplikationen. Eine globale Studie des Clinical Research Office der Endourological Society ergab, dass die postoperativen Komplikationsraten von URSL insgesamt 3,5% betrugen . Die meisten von ihnen wurden als Clavien Grad I oder II klassifiziert, und ein Bruch des Nierenbeckens oder der Nierenrinde wurde nicht berichtet .
Eine Nierenkelchruptur tritt ebenfalls selten auf. In: Gershman et al. berichtet eine deskriptive Überprüfung, die die Ursachen der Nierenfornizeal- oder Kelchruptur zeigte . In dieser Überprüfung gab es nur vier von 108 iatrogenen Rupturen, und es gab keine Fälle, die auf ureteroskopische Eingriffe zurückzuführen waren . Aufgrund dieser Ergebnisse glauben wir, dass dies der erste Fallbericht ist, der eine Ruptur des Kelchdivertikels nach Ureteroskopie zeigt.
In diesem Fall wurden zwei klinisch relevante Befunde beobachtet. Zunächst hätten wir eine präoperative Untersuchung durchführen sollen, die das Vorhandensein eines Steins bestätigte, um den Patienten vor unnötigen ureteroskopischen Eingriffen zu schützen. Zweitens kann anatomische Fragilität bestehen, da die Nierenrinde im Kelchdivertikel dünner wird. Daher sollte bei der Durchführung von URSL für Steine mit Kelchdivertikeln eine perioperative Dekompression des intrapelvischen Drucks über eine Ureterzugangsscheide oder einen postoperativen Ureterstent in Betracht gezogen werden, um ein Reißen der Kelchdivertikel zu verhindern.
4. Schlussfolgerung
Kelchdivertikel sind selten, werden aber häufig mit Steinen der oberen Harnwege in Verbindung gebracht. Wenn die ureteroskopische Lithotripsie als Behandlung in Betracht gezogen wird, sollten wir das Risiko einer Ruptur der Kelchdivertikel berücksichtigen und das Einführen einer Ureterzugangsscheide und / oder eines postoperativen Doppel-J-Stents in Betracht ziehen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagungen
Die Autoren möchten Editage (https://www.editage.jp/) für die Bearbeitung in englischer Sprache danken.