Im September 2005 wurde bei meinem Mann William ein Adenokarzinom am ösophagogastrischen Übergang (AEG) diagnostiziert. Weniger als 10 Monate später starb er an chirurgischen Komplikationen. William hatte eine langjährige Geschichte von saurem Reflux und Barrett-Ösophagus (eine Komplikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit), die wir dachten, war gut kontrolliert. Nach seinem Tod, als ich mit eingehenderen Forschungen über diesen stillen Mörder begann, erkannte ich die Notwendigkeit eines größeren Bewusstseins der Öffentlichkeit und des Gesundheitswesens für diese verheerende Krankheit. Verbraucheraufklärung, Medienaufmerksamkeit und Forscher haben sich intensiv mit Brustkrebs bei Frauen befasst, während AEG bei weißen amerikanischen Männern wenig Aufmerksamkeit erhält.
Eine frühzeitige Diagnose kann zu einem positiveren Ergebnis führen, die postoperative Lebensqualität nimmt jedoch stark ab. Zum Beispiel wird das Essen – für die meisten Menschen eine angenehme und soziale Funktion — aufgrund von Schluckproblemen und geringerer Magenkapazität schwierig. Patienten haben Probleme, eine optimale Ernährung aufrechtzuerhalten.
Epidemiologie
Speiseröhrenkrebs ist bei Männern drei- bis viermal häufiger als bei Frauen. Plattenepithelkarzinom ist der häufigste Speiseröhrenkrebs bei afroamerikanischen Männern, während Adenokarzinom häufiger bei weißen Männern auftritt.
Die Inzidenz von Speiseröhrenkrebs nimmt alarmierend zu. In der westlichen Welt ist AEG der am schnellsten wachsende Krebs. Bei weißen amerikanischen Männern steigt die Inzidenz schneller als bei jedem anderen Krebs. Seit Mitte der 1970er Jahre ist sie stetig um 5% bis 10% pro Jahr gestiegen.
Nach Angaben der American Cancer Society (ACS), Speiseröhrenkrebs tötet etwa 14.000 Amerikaner jedes Jahr. Weltweit ist es die sechsthäufigste Todesursache, mit 400.000 Fällen jährlich diagnostiziert. Speiseröhrenkrebs verursacht weltweit mehr Todesfälle als Brust-, Lungen- oder Darmkrebs. AEG hat eine Sterblichkeitsrate von 87%.
Die Überlebensraten für Speiseröhrenkrebs haben sich seit den 1950er Jahren verbessert, bleiben aber niedrig. Heute überleben nur etwa 17% der Weißen und 12% der Afroamerikaner mindestens 5 Jahre nach der Diagnose; Diese Raten gelten für alle Krankheitsstadien.
Eine frühzeitige Diagnose kann zu höheren Überlebensraten führen, garantiert jedoch kein längeres Überleben. Das Überleben hängt von einem individualisierten therapeutischen Ansatz ab, der auf dem Tumortyp und den Staging-Ergebnissen sowie dem Ausmaß und der Art der Behandlungskomplikationen basiert. Komplikationen aufgrund von Lecks an der Anastomosenstelle sind fast immer tödlich.
Mögliche Ursachen
Untersuchungen zeigen, dass Refluxsymptome und Barrett-Ösophagus eng mit einem erhöhten Adenokarzinomrisiko zusammenhängen. Die meisten Adenokarzinome der Speiseröhre, die im unteren Drittel der Speiseröhre entstehen, resultieren aus dem bereits bestehenden Barrett-Ösophagus.
In der Regel verläuft AEG wie in der folgenden Box gezeigt:
Es wird angenommen, dass die Inzidenz von Adenokarzinomen bei Patienten mit Barrett-Ösophagus weniger als 5% oder 10% beträgt. Aber das ist nur eine Schätzung; Die wahre Inzidenz von Barrett-Ösophagus ist unbekannt.
Behandlungsansätze
Die chirurgische Resektion ist der optimale Ansatz bei Patienten mit früh resezierbarem AEG, die keine Anzeichen einer metatastischen Erkrankung haben und körperlich fit genug sind, um sich der schwierigen Operation zu unterziehen. Der ideale Ansatz ist die vollständige Resektion des Tumors und seiner Lymphgefäße, um das beste Potenzial für ein langfristiges Überleben zu bieten.
Das präoperative Staging ist äußerst wichtig für die Bestimmung einer geeigneten Behandlung. Endoskopie mit Biopsie ist die Hauptstütze der Diagnose. Modalitäten zur Beurteilung des Krankheitsausmaßes sind Spiral-Computertomographie (CT); endoskopischer Ultraschall (EUS), einschließlich EUS-Feinnadelaspiration; und Positronen-Emissions-Tomographie. Die körperliche Fitness des Patienten und die erwartete Fähigkeit, einer Operation standzuhalten, müssen ebenfalls berücksichtigt werden.
Im Allgemeinen wird AEG wie folgt behandelt:
- Tumoren im Stadium I ohne Metastasierung erfordern eine begrenzte Resektion des proximalen Magens und des distalen Ösophagus.
- Bei fortgeschritteneren, aber resezierbaren Tumoren im Stadium I werden der Tumor und seine Lymphgefäße vollständig entfernt.
- Bei Tumoren im Stadium II oder III kann eine totale Gastrektomie mit trans-hiataler Resektion des distalen Ösophagus sowie eine en-Bloc-Entfernung des Lymphdrainagesystems durchgeführt werden.
- Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, bei denen eine vollständige chirurgische Entfernung fraglich ist, sollten multimodale Behandlungsstudien in Betracht gezogen werden. Optimale Behandlung ist umstritten. Chemoradiation oder Chirurgie allein sind akzeptable Behandlungsstandards, wobei die Behandlungsauswahl auf dem Tumorstadium und den Komorbiditäten des Patienten basiert.
- Metastasierte oder nicht resezierbare Krankheit ist unheilbar. Die Chemotherapie ist palliativ mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern und die Dysphagie bei etwa 60% bis 80% der Patienten zu lindern. Das mediane Gesamtüberleben beträgt 4 bis 8 Monate. Chemotherapie bringt keinen Überlebensvorteil bei fortgeschrittener Krankheit, obwohl es bei metastasiertem Magenkrebs tut. Neoadjuvante und adjuvante Multimodalitäten und definitive Radiochemotherapie sind vielversprechend, müssen aber weiter untersucht werden.
Chirurgische Ansätze und Komplikationen
Chirurgische Ansätze umfassen die linken thorako-abdominalen, ivorischen, transhiatalen, rechten Thorakotomie / transhiatalen und retrosternalen Ansätze. Unabhängig von der verwendeten Technik ist die ösophagogastrische Resektion schwierig und mit Komplikationen verbunden. In vielen Fällen erschweren Komorbiditäten den postoperativen Verlauf.
Robotertechnik
Eine der neuesten chirurgischen Modalitäten für AEG ist die minimalinvasive DaVinci-Robotertechnik. Daten deuten darauf hin, dass die Erholungszeit, Schmerzen, Traumata und Infektionsrisiken erheblich reduziert werden. Doch es ist kein Allheilmittel. Kritische Faktoren für gute Patientenergebnisse sind die Erfahrung des Chirurgen mit dem Roboter für komplexe Operationen, die Erfahrung von Krankenschwestern in der Pflege von Patienten, die sich einer Roboteroperation unterzogen haben, die Anästhesieversorgung und das Krankenhausvolumen bei der Behandlung komplizierter Fälle. Es gibt nur wenige Daten zu den Kosten und Vorteilen der Roboterchirurgie für diese Art von Krebs im Vergleich zu herkömmlichen Techniken.
Chirurgische Mortalität
Bei älteren Patienten, die sich komplexen Operationen wie Ösophagogastrektomie und Pankreatektomie unterziehen, hängt die Mortalität direkt davon ab, wie viele solcher Eingriffe im betreffenden Krankenhaus durchgeführt werden. Im Allgemeinen ist die Mortalität geringer, wenn komplexe Eingriffe in großvolumigen Krankenhäusern durchgeführt werden und der Patient von einem erfahrenen Operationsteam betreut wird. Zwischen 1988 und 1998 lagen die Sterblichkeitsraten für die Resektion der Speiseröhre in Zentren mit geringem Volumen zwischen 9,2% und 20,3%; Zentren mit hohem Volumen hatten niedrigere Sterblichkeitsraten von 2,5% bis 8,4%. Organisationen wie die LeapFrog Group (ein Patientensicherheitsprogramm) empfehlen, dass die Ösophagusresektion nur in Zentren mit hohem Volumen durchgeführt wird – solche mit mindestens 20 Resektionen pro Jahr.
Postoperative Komplikationen
Die Bemühungen zur Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse konzentrieren sich typischerweise auf die Verbesserung der präoperativen Patientenauswahl und die Verringerung postoperativer Komplikationen. Nur wenige Studien haben untersucht, wie Komplikationen im Zusammenhang mit der Operationstechnik mit den Ergebnissen bei Krebspatienten zusammenhängen, die Ösophagogastrektomien hatten.
Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der ösophagogastrischen Resektion ist ein Anastomosenleck-Dehiszenz an der Magen-Ösophagus-Anastomose. Diese Komplikation führt zu Sepsis, Mediastinitis, Empyem und multiplem Organversagen und erhöht die Mortalität exponentiell. Die Inzidenz von Lecks variiert stark; Eine Studie aus dem Jahr 2011 zeigte eine Inzidenz von 10% bis 20%. (Mein Mann starb 9 Monate nach der Roboteroperation an einem Anastomosenleck.)
Untersuchungen zeigen, dass Anastomosenlecks direkt mit der Operationstechnik zusammenhängen. Etwa 78% der technischen Komplikationen umfassten ein Leck, das direkt auf die Operationstechnik zurückzuführen war. Eine Studie an Krebspatienten, die sich einer ösophagogastrischen Resektion unterzogen hatten, ergab bei 138 Patienten 147 Komplikationen im Zusammenhang mit der Operationstechnik; 21% (106) der Patienten hatten Anastomosenlecks. Sie hatten schlechtere Ergebnisse und eine wesentlich niedrigere Überlebensrate.
Pflegerische Überlegungen
Informieren Sie Patienten, die sich einer Roboteroperation unterziehen, präoperativ über den postoperativen Verlauf, einschließlich des erwarteten Schmerzniveaus, des zulässigen Aktivitätsniveaus, möglicher Komplikationen und der Pflege vor Ort. Beantworten Sie nach Möglichkeit ihre Fragen zum Roboterverfahren und zur chirurgischen Ausrüstung. Beachten Sie jedoch, dass außer generischen Ressourcen von Herstellern nur wenig Material zur Patientenaufklärung verfügbar ist.
Erklären Sie, dass das Robotersystem kein vorprogrammiertes medizinisches Gerät ist, das selbstständig arbeitet. Verstärken Sie die Erklärung des Chirurgen, warum er oder sie glaubt, dass die Robotertechnik dem Patienten zugute kommt — zum Beispiel, um einen kürzeren Krankenhausaufenthalt zu fördern, Schmerzen zu lindern und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten zu ermöglichen. Passen Sie Ihren Unterricht an jeden Patienten an.
Postoperativ gelten die gleichen Versorgungsstandards, unabhängig davon, ob der Patient ein Roboterverfahren oder ein traditionelles offenes Verfahren hatte. Patienten, die das Roboterverfahren hatten, bleiben in der Regel etwa 6 Tage im Krankenhaus; Diejenigen, die ein traditionelles offenes Verfahren hatten, bleiben in der Regel 10 bis 14 Tage.
Informieren Sie den Patienten, dass vor der Entlassung ein Gastrografin-Schlucktest durchgeführt wird, um ein Anastomosenleck auszuschließen. Wenn kein Leck gefunden wird, wird der Patient mit einer klaren Flüssigkeit begonnen und nach Verträglichkeit zu weichen Lebensmitteln gebracht. Wenn ein Leck vermutet wird, können Jejunostomie-Sondenfütterungen begonnen werden.
Die Aktivitätsniveaus basieren darauf, wie sich der Patient fühlt. Vorsicht Patienten vor schwerem Heben oder Fahren bis zum ersten postoperativen Besuch (in der Regel eine Woche nach der Entlassung). Raten Sie Patienten und Familienmitgliedern, die Inzisionsstelle zu überwachen und die Drainage zu melden sowie den Verband trocken und intakt zu halten.
Sensibilisierung
Angehörige der Gesundheitsberufe müssen die Öffentlichkeit für AEG sensibilisieren, insbesondere bei Männern, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Symptomen des oberen GI zu fördern und die Auswahl der Behandlungsoptionen zu erleichtern. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend. Ebenso wichtig, wenn eine Operation gerechtfertigt ist, sollte sie in einer großvolumigen Einrichtung durchgeführt werden, um die Chance auf Genesung und Lebensqualität zu optimieren.
Valeria A. Hascup ist Assistenzprofessor für Krankenpflege an der Kean University in Union, New Jersey, und Krankenschwesterforscher am Somerset Medical Center in Somerville, New Jersey.
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