Zielorganschäden und die Langzeitwirkung der Nichteinhaltung klinischer Praxisrichtlinien bei Patienten mit Hypertonie: Eine retrospektive Kohortenstudie

Zusammenfassung

Hintergrund. Es gab nur begrenzte veröffentlichte Daten zu Zielorganschäden (TOD) und die Wirkung der Nichteinhaltung von Praxisrichtlinien in Äthiopien. Diese Studie bestimmte TOD und die Langzeitwirkung der Nichteinhaltung klinischer Richtlinien bei hypertensiven Patienten. Methoden. Eine offene retrospektive Kohortenstudie wurde an der Herzklinik des Gondar University Hospital für eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 78 Monaten durchgeführt. Multivariate Cox-Regression wurde durchgeführt, um assoziierende Faktoren von TOD zu testen. Suchergebnisse. Von der Gesamtzahl der untersuchten 612 Patienten betrug die Gesamtprävalenz der hypertensiven TOD 40,3%. Das Vorhandensein von Komorbiditäten, COR = 1.073 , AOR = 1.196 , und die Nichteinhaltung der Richtlinien für die klinische Praxis, COR = 1.537 , AOR = 1.636 , wurden als prädiktive Faktoren für TOD gefunden. Laut Kaplan-Meier-Analyse entwickelten Patienten, die mit geeigneten Medikamenten begonnen wurden, tendenziell sehr spät TOD: Log Rank . Schlussfolgerung. Mehr als vierzig Prozent der Patienten erwarben TOD, was signifikanter ist. Das Vorhandensein von Komorbiditäten und die Nichteinhaltung von Praxisrichtlinien korrelierten mit der Inzidenz von TOD. Ein angemessenes Management der Hypertonie und die Änderung der auslösenden Faktoren sind unerlässlich, um Komplikationen vorzubeugen.

1. Hintergrund

Hypertonie (HTN) gilt weltweit als Hauptursache für Morbidität und Mortalität. Es betrifft etwa 1 Milliarde Menschen weltweit . HTN rangierte als führender Einzelfaktor für die globale Krankheitslast, insbesondere in Regionen südlich der Sahara und Südasien, in denen ein erheblicher Teil der Weltbevölkerung lebt. In Afrika südlich der Sahara lag die Prävalenz eines erhöhten Blutdrucks bei etwa 30% . Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass die Prävalenz von Bluthochdruck in der äthiopischen Bevölkerung auf 19,6% geschätzt wurde. Seine Belastung soll aufgrund des Wachstums und der Alterung der Bevölkerung auf der ganzen Welt zunehmen . Der Tod durch Bluthochdruck entsteht durch Zielorganschäden (TOD) wie kardiovaskuläre, zerebrovaskuläre und renovaskuläre Unfälle. TOD ist die strukturelle und funktionelle Beeinträchtigung der wichtigsten Körperorgane durch erhöhten Blutdruck (BP). Diese Beeinträchtigungen lebenswichtiger Organe, einschließlich linksventrikulärer Hypertrophie (LVH), Proteinurie, Retinopathie und vaskulärer Demenz, werden zusammen als Zielorganschäden bezeichnet . Herz, Gehirn und Niere sind das Hauptziel eines erhöhten Blutdrucks, da diese Organe den größten Teil des im Gefäßsystem zirkulierenden Blutes aufnehmen . Die kardiovaskulären Komplikationen umfassen linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), Herzinsuffizienz (HF), ischämische Herzkrankheit (IHD) und Herzrhythmusstörungen. Zerebrovaskuläre Verletzungen führten zu ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen, während die renale Wirkung von asymptomatischen Strukturschäden bis hin zu Nierenerkrankungen im Endstadium mit massivem Proteinharnstoff reicht. Hypertensive Patienten zeigten gelegentlich auch Retinopathie, periphere Gefäßerkrankungen und sexuelle Dysfunktion .

Weltweit sind etwa 62% der zerebrovaskulären Erkrankungen und 49% der ischämischen Herzerkrankungen auf erhöhten Blutdruck (BP) zurückzuführen . In Entwicklungsländern nehmen Morbidität und Mortalität aufgrund einer Veränderung des Lebensstils zu. Patienten mit unkontrolliertem Blutdruck (UBP) sind am stärksten gefährdet für TOD. Eine Kohortenstudie hat berichtet, dass schlecht kontrollierte Hypertonie unabhängig mit Mortalität, kardiovaskulärem Risiko und Krankheitsprogression assoziiert ist . Es wurde auch festgestellt, dass einige andere Faktoren wie fortgeschrittenes Alter (Langlebigkeit), Übergewicht und Fettleibigkeit mit der Inzidenz kardiovaskulärer Komplikationen bei hypertensiven Patienten zusammenhängen .

Die Belastung durch TOD könnte durch frühzeitige Diagnose, Behandlung und engmaschiges Follow-up von HTN verändert werden. Eine regelmäßige Überprüfung der Behandlungsmodalitäten wurde weltweit versucht, um den besten Behandlungsansatz zu erzielen . Jedes Jahr werden neue Diagnosemanöver und Behandlungen eingeführt, um den Blutdruck zu senken. Andere Interventionen wie Kombinationstherapie werden häufig praktiziert, um eine optimale Kontrolle des Blutdrucks zu erreichen . Diese Maßnahmen erreichen eine effektive Reduzierung von TOD durch Blutdruckkontrolle (BP) . Trotz dieser Bemühungen nimmt die Inzidenz von TOD weltweit dramatisch zu, teilweise aufgrund der fehlenden Umsetzung von Richtlinien für die klinische Praxis (CPGs). Schätzung des Ausmaßes von TOD bei HTN-Patienten und Untersuchung potenzieller Risikofaktoren für TOD wird es uns ermöglichen, die Belastung durch TOD zu reduzieren oder zu modifizieren . Es wurde erwartet, dass sich die aktuelle Studie mit dem epidemiologischen Nihilismus von TOD befasst. Nach Kenntnis der Forscher gab es nur begrenzte veröffentlichte Daten zu den Determinanten von TOD in Entwicklungsländern, einschließlich Äthiopien. Diese Studie konzentrierte sich auf die Prävalenz und die Vorhersagefaktoren von TOD bei hypertensiven Patienten, die das Tertiärkrankenhaus in Nordäthiopien im Jahr 2015-2016 besuchten.

2. Methodik

2.1. Studiengebiet und Studienpopulation

Das Gondar University Hospital (GUH) ist ein Überweisungskrankenhaus, das 5 Millionen Menschen im Nordwesten Äthiopiens dient. Es hat sowohl stationäre als auch ambulante Abteilungen (OPDs). Die medizinische OPD umfasste die neu eingerichtete 1000-Betten-Krankenstation einschließlich chronischer Krankheiten. In diesem Krankenhaus werden Patienten mit Bluthochdruck, Diabetes, Asthma und Herzinsuffizienz aus der Region nachverfolgt. Die Nachbeobachtungszeit wird je nach Wahl des Patienten und Termin für weitere Untersuchungen durch Oberärzte zwischen Wochen und Monaten festgelegt. Alle hypertensiven Patienten, die bei GUH nachbeobachtet wurden, waren unsere Quellpopulation. Patienten mit vollständiger Dokumentation wurden in die Studienpopulation aufgenommen. Alle Altersgruppen wurden für die Studie berücksichtigt.

2.2. Studiendesign und Studiendauer

Es wurde eine offene retrospektive Kohortenstudie durchgeführt, in der alle in Frage kommenden Patienten in die Studie aufgenommen werden, sobald sie in der Herzklinik registriert sind bis zum Abschluss der Studie. Die Patienten wurden retrospektiv über einen mittleren Zeitraum von 78 Monaten beobachtet. Während dieser Zeit können Patienten TOD entwickeln, für die Nachsorge verloren gehen oder ohne Komplikationen bleiben. TOD zum Zeitpunkt der Präsentation war ebenfalls enthalten. Die behandelten Patienten wurden insbesondere auf Angemessenheit ihrer Therapie im Vergleich zur Inzidenz von TOD untersucht.

2.3. Bestimmung der Stichprobengröße und Stichprobentechnik

Etwa 664 hypertensive Patienten, die zu ihren Terminen in die Klinik zurückkehren, wurden auf ihre Eignung untersucht. Abbildung 1 veranschaulichte die schrittweise Einschreibung von Studienteilnehmern.

Abbildung 1

Die Einbeziehung von Probanden in die Kohortenstudie.

2.4. Einschluss- und Ausschlusskriterien

Patienten, die eine vollständige Krankenakte hatten und eine routinemäßige und regelmäßige Nachsorge haben, wurden in unsere Studie aufgenommen. Patienten, die an Follow-up und Tod durch nichthypertensive Ursache verloren gingen, wurden ausgeschlossen.

2.5. Variablen

Die Arten von Komplikationen waren unsere abhängigen Variablen, während Termin, Blutdruck, Übereinstimmung mit den nationalen Behandlungsrichtlinien und der achten gemeinsamen nationalen Konferenz (JNC-8), Regimewechsel, Alter, Geschlecht und Art der Therapie die unabhängigen Variablen waren.

2.6. Dateneingabe und -analyse

Die Daten wurden von SPSS Software für Windows Version 21 eingegeben und analysiert. Eine Person-Zeit-Methode wurde verwendet, um die Inzidenzrate von TOD zu berechnen. Die Cox-Regression wurde durchgeführt, um assoziierende Faktoren der Zielorganschädigung zu testen. Die Kaplan-Analyse wurde durchgeführt, um die Wirkung einer unangemessenen Arzneimittelauswahl auf TOD zu bewerten. der Wert wurde auf 0,05 mit einem 95% -Konfidenzintervall festgelegt. Die Inzidenzrate (IR) jedes TODES wurde unter Berücksichtigung der tatsächlichen Beobachtungszeit jedes Probanden während des Studienzeitraums bestimmt. Es wurde basierend auf der folgenden Formel berechnet:

2.7. Datenerhebungsverfahren

Die Daten wurden von geschulten Datensammlern gesammelt, die an der University of Gondar, School of Pharmacy, gearbeitet haben. Ein strukturierter Fragebogen mit soziodemografischen Daten, Art der Komplikation, Jahr der Komplikation und Nachbeobachtungszeit wurde von den Forschern entworfen. Datensammler füllen den Fragebogen direkt aus, indem sie die relevanten Informationen auf der Patientenkarte suchen. Echokardiographie- und Elektrokardiographie-Ergebnisse wurden während unserer Datenerfassung verwiesen. Die Blutdruckmessung fand während der letzten Nachuntersuchung statt. Jedes Subjekt wurde einer weiteren körperlichen Untersuchung unterzogen, um die klinischen Merkmale von LVH, HF, Schlaganfall, Nierenversagen und Fundoskopie bei hypertensiver Retinopathie zu bestimmen. Hypertensive Herzschäden wurden durch das Vorhandensein von elektrokardiographischem LVH basierend auf den Spannungskriterien definiert . Abnormale Herzrhythmen, Wandbewegungen und Spannungen wurden aus echokardiographischen Ergebnissen unter Verwendung von M-Mode und zweidimensionaler (2D) Echokardiographie entnommen. Die Nierenschädigung wurde anhand des Vorhandenseins einer Mikroalbuminurie bestätigt, die durch das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin bestimmt wurde. CT-Scan-Ergebnisse wurden untersucht, um Schlaganfallereignisse zu unterscheiden . Die erektile Dysfunktion wurde mit dem International Index for Erectile Function Questionnaire bewertet.

Ethische Überlegungen. Die Erlaubnis der School of Pharmacy wurde in Form einer schriftlichen Zustimmung eingeholt. Die ethische Freigabe wurde vom klinischen Direktor des Krankenhauses der Universität von Gondar angefordert und eingeholt.

3. Ergebnisse

3.1. Soziodemografische und klinische Merkmale der Befragten

Von den insgesamt 664 Patienten wurden 612, die die Einschlusskriterien erfüllten, in die Studie aufgenommen, die eine Ansprechrate von 92, 2% ergab. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer war . Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 78 Monate. Etwa 341 (55,72%) Studienteilnehmer waren Frauen. Die Mehrheit der Teilnehmer hatte sowohl systolische als auch diastolische Hypertonie (70,7%). Fast fünfundvierzig Prozent (44,94%) der Befragten wurden alle zwei Monate zum nächsten Besuch in die Klinik geschickt. Etwa vierzig Prozent der Studienteilnehmer begegneten TOD (40,35) Tabelle 1.

Die meisten Komplikationen traten zum Zeitpunkt der Präsentation auf (22, 8%). Komplikationen gingen 1 bis 3 Jahre nach der Diagnose zurück (11,9%). Aber nach fünf Jahren Diagnose wurde die Komplikation wieder häufiger (18,7%) (Abbildung 2).

Abbildung 2

Das Auftreten von hypertensiven Komplikationen jedes Jahr.

3.2. Inzidenzrate von hypertensivem TOD

Die Inzidenzrate von HF betrug etwa 30,8 Fälle / 1000 / Person pro Jahr (PY). Die zweithäufigste TOD ist IHD (22 Fälle / 1000 / PY). Eine signifikante Anzahl von Patienten hatte auch hypertensive Dringlichkeiten (17,55 / 1000 / PY). Sexuelle Dysfunktion ist der am wenigsten gemeldete Organschaden (0,49 / 1000 / PY) pro Jahr (Tabelle 2).

Die häufigste TOD war HF (11,6), gefolgt von ischämischer Herzkrankheit (8,3). Die am wenigsten häufige TOD war sexuelle Dysfunktion (0,67), Retinopathie (0,9) und AF (0,9) (Tabelle 3).

Ein Cox-Regressionsergebnis zeigte, dass mehrere Faktoren mit dem Auftreten von TOD bei hypertensiven Patienten assoziiert waren. Die Nichteinhaltung der Richtlinien für die klinische Praxis (CPGs) durch Ärzte war mit dem Auftreten von TOD verbunden, COR = 1.537 , AOR = 1.636 . Das Fehlen einer Regimeänderung, COR = 1,702 , AOR = 1,857 , und das Vorhandensein von Komorbiditäten, COR = 1,073 , AOR = 1,196 , erhöhten das TOD-Risiko. Darüber hinaus entwickelten Patienten mit siebenjähriger Hypertonie fast dreimal häufiger Komplikationen, COR: 2.951 , AOR: 2.974 . Darüber hinaus erhöhte die Monotherapie mit Betablockern die Inzidenz von TOD COR: 2,951 und AOR: 2,974 . Geschlecht, Alter, Art der Therapie und Wohnort waren jedoch nicht signifikant mit der Todesrate assoziiert (Tabelle 4).

Wenn die Patienten über einen Zeitraum von 78 Monaten in Bezug auf die richtlinienkonforme Behandlung beobachtet wurden, gab es einen signifikanten Unterschied in der Todesrate bei den Patienten: Log-Rang 11.975 (). Konkordante Patienten entwickeln TOD sehr spät im Vergleich zu denen, die Medikamente ohne die Standardbehandlungsrichtlinie erhalten. Die mittlere progressionsfreie Periode bei diskordanten Patienten war kürzer als bei konkordanten Patienten (Abbildung 3).

Abbildung 3

Kaplan-Meier-Analysekurve von TOD basierend auf der Konkordanz verschriebener Medikamente: ein 78-monatiges Follow-up.

4. Diskussion

Hypertensive Komplikationen, die sich als Endorganschäden manifestieren, sind der Hauptindikator für fortgeschrittene Erkrankungen. Der Zeitpunkt des Auftretens von Organschäden war abhängig von der Anwesenheit von auslösenden Faktoren. Diese Studie zielte darauf ab, die Belastung und Determinanten von TOD bei hypertensiven Patienten zu bewerten, die GUH besuchen. Es wurde festgestellt, dass die Gesamtfälle von TOD 40,3% betrugen. Vergleichendes Ergebnis (43,1%) wurde bei nigerianischen hypertensiven Patienten berichtet . Eine andere Studie ergab 44,5% TOD bei Bluthochdruckpatienten, die an der Grundversorgung teilnahmen . In der vorliegenden Studie traten die meisten Komplikationen zum Zeitpunkt der Präsentation auf (22, 8%). Dies kann auf die späte Präsentation von Patienten und die Unterdiagnose von Fällen zurückzuführen sein . Die Komplikationen nahmen 1 bis 3 Jahre nach der Diagnose aufgrund von Therapiebeginn und Lebensstiländerungen ab . Aber nach fünf Jahren wurde die Komplikation wieder üblich; Dies könnte daran liegen, dass die Therapie aufgrund des Fortschreitens der Krankheit in Bezug auf HTN-Resistenz und Alterung der Patienten überwunden wird .

Die kumulative Inzidenz von HF betrug 30,8%, was im Vergleich zu einem von Sahle et al. 6.26/1000/Jahr . Die hohe Inzidenz von HF in unserer Studie könnte auf die mangelnde Einhaltung von CPGs zurückzuführen sein, um Medikamente mit zwingender Indikation zu verschreiben, die das Fortschreiten der strukturellen Herzerkrankung in offene HF hätten reduzieren können . Darüber hinaus kann sich die LVH-Regression verzögern, wenn keine geeignete Medikation eingeleitet wird, da Antihypertensiva unterschiedliche Auswirkungen auf die ventrikuläre Regression haben . Darüber hinaus könnte die hohe IHD-Rate zum Vorhandensein von HF beitragen, da die IHD allmählich zu HF fortschreiten könnte . Die Prävalenz von LVH betrug in der vorliegenden Studie 2,2%. Hohe LVH-Werte wurden in Spanien (22,9%), Nigeria (27,9%) und Griechenland (33%) gemeldet . Der niedrigere LVH-Befund in unserer Studie könnte auf das schnelle Fortschreiten von LVH in HF zurückzuführen sein, was die Anzahl der LVH-Fälle verringert . Die Rate der hypertensiven Retinopathie lag in der vorliegenden Studie unter einem Prozent und bei nigerianischen Patienten bei fast 2% . Im Gegenteil, es war signifikant höher (39,9%) bei iranischen hypertensiven Patienten (HPs); Dies könnte auf den hohen Blutdruck in der iranischen Bevölkerung zurückzuführen sein, der direkt mit dem Auftreten von Komplikationen einhergehen könnte. Darüber hinaus gab es einen signifikanten Unterschied im Studiendesign und Zeitraum zwischen den beiden Studien .

In dieser Studie traten bei fast 5,5% der hypertensiven Patienten Schlaganfälle auf. Fast ähnliches Ergebnis (6,3%) wurde in der multizentrischen Studie aus Griechenland beobachtet . Choi und Park berichteten von einer relativ höheren Schlaganfallrate bei koreanischem HPs. Dies könnte auf die längere Nachbeobachtungszeit zurückzuführen sein, und fast die Hälfte der Befragten hatte Vorhofflimmern, das der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle bei koreanischen HPs ist . Unsere Studien zeigten fast ein Prozent Prävalenz von AF. Eine landesweite Studie aus Thailand ergab, dass die Prävalenz von AF bei hypertensiven Personen (3,46%) lag . Die Prävalenz von Vorhofflimmern betrug 16,4% in der Bevölkerung. Diese Disparität könnte auf eine niedrige Blutdruckkontrollrate und eine komorbide periphere Gefäßerkrankung bei nigerianischem HPs zurückzuführen sein .

Es wurde festgestellt, dass mehrere Faktoren mit der Inzidenz von TOD bei langjährigen hypertensiven Patienten in Verbindung gebracht wurden. Die Häufigkeit von Regimeänderungen beeinflusst unabhängig das Auftreten von TOD. Periodische Regimeänderungen waren mit einer geringen Inzidenz von TOD verbunden. Dies könnte auf die Einleitung eines einzelnen Therapeutikums in subtherapeutischer Dosis zurückzuführen sein . Daher könnte die Regimeänderung neue und geeignete therapeutische Optionen einschließlich Kombinationstherapien ermöglichen . Sex korrelierte nicht mit einer höheren Inzidenz von TOD. Papazafiropoulou et al. hat berichtet, dass TOD bei Männern häufiger war als bei Frauen . Andere Studien ergaben, dass das männliche Geschlecht mit der Inzidenz von Schlaganfall und AF assoziiert war . Eine große Umfrage der chinesischen HTN-Bevölkerung hat ergeben, dass älteres Alter, männliches Geschlecht und SBP unabhängig voneinander mit kardiovaskulären, koronaren und renalen Komplikationen in Verbindung gebracht wurden . In dieser Studie war jedoch keine Altersgruppe und Art von HTN mit kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Schäden verbunden.

Die vorliegende Studie hat auch festgestellt, dass das Zusammentreffen von Komorbiditäten das Risiko für TOD fast 1,5 mal erhöhte. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass diese speziellen Populationen für andere nichtübertragbare Krankheitszustände prädisponiert sind, die unabhängig voneinander TOD verursachen können . Darüber hinaus, wenn Patienten mehr als einen Krankheitszustand zur gleichen Zeit erwerben, sind sie gezwungen, mehrere Medikamente zu nehmen, die Polypharmazie allgemein bezeichnet wird. Die Wirkung der Polypharmazie ist das Entweichen einer oder mehrerer Dosen eines bestimmten Arzneimittels aufgrund der Pillenlast und des Leidens an Nebenwirkungen, die zu unkontrollierter HTN führen. Frühere Studien zeigten, dass Polypharmazie unabhängig mit unkontrolliertem HTN korrelierte, was wiederum die Inzidenz von TOD bestimmt . Es wurde festgestellt, dass Medikationsempfehlungen zu den nationalen Standardrichtlinien die Anzahl der TOD erheblich reduzieren. Es ist wahr, dass die Bereitstellung von Medikamenten gemäß den nationalen Standardbehandlungsrichtlinien eine angemessene Kontrolle des Blutdrucks und der Regression von TOD durch die Verabreichung des richtigen Therapeutikums für den richtigen Patienten ermöglicht . Dieses 78-monatige Follow-up der Probanden zeigte, dass Patienten, die geeignete Medikamente einnahmen, TOD sehr spät entwickelten im Vergleich zu denen, die Medikamente ohne die Standardbehandlungsrichtlinie erhalten. Die mittlere progressionsfreie Periode bei diskordanten Patienten war kürzer als bei konkordanten Patienten. Eine Studie verglich Behandlungsrichtlinien und Blutdruckkontrolle auch festgestellt, dass Patienten, denen ein blutdrucksenkendes Regime verschrieben wurde, das JNC-konform ist, eine optimale Kontrolle des Blutdrucks hatten . Das grundlegende Ziel der Einhaltung von Standardbehandlungsrichtlinien bei der Behandlung von Bluthochdruck ist es, eine angemessene Krankheitskontrolle zu erreichen, da eine kontrollierte Hypertonie zu Komplikationen und Fortschreiten der Zielorganschädigung führt.

Insgesamt hat diese Studie einen grundlegenden Nachweis über die Belastung und die Determinanten von TOD in Äthiopien erbracht. Es wurden jedoch nicht die Auswirkungen von Fettleibigkeit, metabolischem Syndrom und sozialen Gewohnheiten wie der Rauchgeschichte auf den TOD untersucht. Es wird auch in einem einzigen Zentrum mit einer begrenzten Anzahl von Patienten durchgeführt. Daher ist eine gründliche Untersuchung dieser Faktoren bundesweit gerechtfertigt.

5. Schlussfolgerung

Mehr als vierzig Prozent der Patienten erwarben Zielorganschäden, die signifikanter sind. Herzinsuffizienz ist die häufigste Form TOD bei hypertensiven Patienten. Faktoren wie das Vorhandensein von Komorbiditäten, die Nichteinhaltung von Praxisrichtlinien und das Versäumnis, das Regime zu ändern, korrelierten mit der Inzidenz von Zielorganschäden. Patienten, die Medikamente gemäß der Standardbehandlung erhalten, entwickeln TOD sehr spät im Vergleich zu denen, die Medikamente ohne die Standardbehandlungsrichtlinie eingenommen haben. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck sowie die Änderung der auslösenden Faktoren sind unerlässlich, um Komplikationen vorzubeugen. Darüber hinaus sollte die Verschreibung von Medikamenten auf den Standardbehandlungsrichtlinien basieren.

Abkürzungen

Datenzugriff

Die in der aktuellen Studie verwendeten Datensätze sind auf Anfrage beim korrespondierenden Autor erhältlich.

Ethische Zulassung

Die Erlaubnis wurde von der School of Pharmacy, College of Medicine and Health Sciences, Universität von Gondar erhalten. Die ethische Genehmigung wurde vom klinischen Direktor des Gondar University Hospital erteilt.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

Beiträge der Autoren

Tadesse Melaku Abegaz konzipierte die Studie, bereitete das Manuskript vor und überwachte die Studie, und Tamrat Befekadu Abebe und Yonas Getaye Tefera sammelten die erforderlichen Daten, analysierten die Rohdaten und lektorierten das Manuskript. Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

Danksagung

Die Forscher möchten der Universität von Gondar, dem College für Medizin und Gesundheitswissenschaften, für die Erleichterung und Ermöglichung der Durchführung der Studie danken. Der Dank der Autoren gilt auch allen Ärzten und Krankenschwestern, die in der Chronic Clinic des University of Gondar Referral Hospital arbeiten.