Extracción electiva de la barra de pectus después del procedimiento de Nuss para el pectus excavatum: una experiencia en una sola institución☆

Resumen

Objetivo: Se dispone de muy pocos datos sobre complicaciones después de la extracción electiva de la barra después del procedimiento de Nuss para el pectus excavatum. El objetivo de este estudio fue investigar los datos de 343 pacientes consecutivos. Método: De 2003 a 2009, a 343 pacientes (85% hombres) se les extirpó la barra de pectus. Nueve pacientes fueron excluidos debido a la extracción de la barra en el primer año después del implante. Se registraron datos de los registros hospitalarios sobre: tiempo de operación, formación de callos alrededor de la barra, incisión unilateral o bilateral, complicaciones, estancia hospitalaria postoperatoria y si la operación fue realizada por un residente mayor o un interno. Resultados: La mediana de edad en el momento de la extracción de la barra fue de 19,1 años. La mediana de tiempo para la extracción después de la inserción de la barra fue de 1139 días (intervalo de 641 a 2575 días). La mediana del tiempo de operación fue de 34 min (rango 5-183 min). El tiempo de operación dependía de la formación de callo alrededor de la barra (p < 0.0001), número de bares a ser eliminado (p < 0.0002), la necesidad de incisión bilateral (p < 0.0001) y el cargo del cirujano que realiza la operación (p < 0.0008). Ocho pacientes (2,4%) presentaron complicaciones después de la cirugía. Cinco pacientes tenían neumotórax, de los cuales tres fueron tratados con tubos torácicos y dos controlados con radiografía de tórax. Tres pacientes tenían hemotórax. Dos fueron tratados con un tubo torácico y el tercero requirió cirugía abierta. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta el día de la cirugía (94%) o el día después de la cirugía (4%). Solo seis (2%) requirieron más de un solo día de hospitalización. Conclusiones: La extracción de la barra tras el procedimiento de Nuss es una operación rápida y segura con muy pocas complicaciones. La aparición de complicaciones no depende de la experiencia del cirujano.

1 Introducción

El procedimiento de Nuss ha sido ampliamente aceptado y utilizado para la corrección del pectus excavatum durante varios años, y se han publicado muchos artículos sobre la técnica utilizada para implantar la barra de pectus . Por lo general, la barra se retira 2-3 años después. Los datos sobre la eliminación de la barra son pocos, y solo un pequeño número de centros han publicado datos sobre qué técnica utilizan y qué complicaciones han experimentado .

Se han descrito diferentes técnicas personalizadas que implican girar al paciente durante la operación, usar dos mesas de operaciones o instrumentos especialmente diseñados y personalizados . En nuestra institución, utilizamos un método simple, que no implica ningún movimiento del paciente ni instrumentos especiales.

El objetivo de este estudio fue relatar nuestra experiencia en la eliminación de la barra de pectus de forma sencilla y con muy pocas complicaciones.

2 Materiales y métodos

De 2003 a 2009, a 343 pacientes se les extirpó una o dos barras de pectus en el Hospital Universitario de Aarhus, Skejby. Se excluyó a nueve pacientes por extracción prematura de la barra, en el primer año después del implante. Dos pacientes tenían infección alrededor de la barra, y no deseaban tratamiento adicional para el cuerpo excavado. Un paciente tenía una fístula entre la barra y la piel y a seis se les quitó la barra prematuramente debido al dolor. Un total de 334 fueron incluidos en este estudio. Se recuperaron registros hospitalarios y se registró información sobre el tiempo de operación, la formación de callos alrededor de la barra, la incisión uni o bilateral, las complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y la experiencia del cirujano.

Todos los datos se ingresaron en una base de datos de Microsoft Excel®. El análisis estadístico se realizó con STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.). Los datos se analizaron mediante pruebas t de dos lados. Valores de p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos.

2,1 Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general en decúbito supino con ambos brazos secuestrados y colocados en la mesa de operaciones hacia el lado en el que se encontraba el estabilizador. Nuestra técnica quirúrgica ha sido descrita previamente . Como procedimiento estándar, normalmente colocamos un estabilizador y la incisión se realizó en ese lado. Todas las barras y estabilizadores se colocaron por vía subcutánea. El extremo de la barra y el estabilizador se localizaron y diseccionaron libremente mediante diatermia. Una vez liberado, el estabilizador se retiraba de la barra o se retiraba junto con la barra misma (Fig. 1 ). Se colocó un gancho en el ojal al final de la barra, que se tiró hacia abajo para asegurarse de que el extremo opuesto de la barra siguiera la forma de la pared torácica (Fig. 2 ). En caso de formación de callos alrededor de la barra, se utilizó un martillo y un cincel para eliminar el tejido osteogénico y liberar el extremo de la barra y el estabilizador. Si la barra todavía estaba fija, se realizó una nueva incisión en el lado opuesto del paciente, y este extremo de la barra también se diseccionó libre. Si la barra estaba extremadamente doblada, se usaba una herramienta de doblado para enderezar la barra un poco al final antes de quitarla, pero no se usaba como rutina.

3 ResultadosLa mediana de edad de los pacientes fue de 19,1 años y la mediana de tiempo desde el implante hasta la retirada fue de aproximadamente 3 años (1.139 días, intervalo de 641 a 2.575 días). A ocho pacientes se les extirpó la barra entre 1 y 2 años después del implante. La mayoría (85%) eran hombres. La longitud media de la barra era de 11 pulgadas.

La mediana general del tiempo de operación fue de 34 min (rango 5-183 min). Como se observa en la Tabla 1, los tiempos de operación variaron según la formación del callo, el número de barras a extraer, las incisiones bilaterales y la experiencia del cirujano. Hubo 21 cirujanos diferentes que realizaron las operaciones (cinco residentes mayores y 16 internos). No se necesitaba ningún auxiliar para las operaciones.

Ocho pacientes (2,4%) experimentaron complicaciones después del procedimiento. En cinco casos, los pacientes tenían neumotórax. De ellos, cuatro fueron sospechosos durante la cirugía y uno fue descubierto después debido a síntomas respiratorios. Dos de los pacientes recibieron una radiografía de tórax al día siguiente, revelando la recuperación del neumotórax y fueron dados de alta sin control adicional, y tres pacientes fueron tratados con una sonda torácica durante 1 día. Los tres pacientes restantes tenían hemotórax. Dos de ellos fueron tratados con un tubo torácico durante 2 y 5 días, respectivamente. Un paciente requirió cirugía abierta debido al sangrado de una arteria intercostal.

La radiografía postoperatoria no se utilizó como rutina, y solo se realizó en caso de complicaciones.

La mayoría de los pacientes (94%) fueron dados de alta el mismo día de la cirugía. En algunos casos, la cirugía se realizaba a última hora de la tarde o los pacientes tenían una larga distancia de viaje; por lo tanto, los pacientes fueron dados de alta al día siguiente (4%). La mayoría de las descargas al día siguiente (nueve) se encontraban entre las primeras 40 operaciones. Solo seis pacientes permanecieron más de 1 día (3-8 días).

4 Discusión

Desde Nuss et al. , en 1998, introdujo la técnica mínimamente invasiva para corregir el pectus excavatum, el procedimiento ha ganado una amplia aceptación en todo el mundo. La técnica se introdujo en nuestra institución en 2001, y hemos corregido a más de 700 pacientes. En nuestra institución , al igual que otros grupos, hemos modificado la técnica Nuss. Muchos autores sugieren una fijación adicional de la barra . En su lugar, usamos rutinariamente una barra que es 5-8 cm más corta que la descrita originalmente por Nuss et al. . Al utilizar una barra más corta, el estabilizador se puede colocar muy cerca del punto de giro de la barra y, por lo tanto, reduce el desplazamiento de la barra, que, en nuestra institución, se observa en menos del 2% de los casos .

El uso de la técnica para estabilizar la barra en ambos extremos significa que son necesarias incisiones bilaterales. Con nuestra estrategia, la barra se forma como parte de un círculo y, debido a su longitud más corta, solo se coloca en la pared torácica anterior. Esto facilita la extracción de la barra, ya que una sola incisión en el lateral con el estabilizador es suficiente en la mayoría de los casos. Una barra de pectus larga a menudo requiere enderezar la barra o girar al paciente para evitar la laceración de la pared torácica lateral con el extremo de la barra al sacarla. La rotación del paciente a 90° permite tirar en la dirección correcta, pero esto requiere que el paciente se gire bajo la operación, lo cual es difícil de hacer de manera estéril. St Peter et al. describe un método para colocar al paciente de manera que el tirón se pueda hacer sin girar. Esto implica una configuración más grande y el uso de dos mesas de operaciones diferentes.

El tirón utilizado para extraer una barra corta se puede hacer dentro del espacio permitido en una posición supina normal del paciente, que se coloca cerca del borde de la mesa de operaciones. Si los extremos de la barra están doblados en gran medida, deben enderezarse antes de tirar; pero esto solo era necesario en muy pocos pacientes.

Se observó laceración de una arteria intercostal en un caso y fue causada por la dentadura de la barra. De Campos et al. se sugirió agregar una cubierta de plástico, es decir, un trozo de tubo torácico en la barra antes de quitarlo . Hasta el momento, esta modificación solo se ha publicado con respecto a un paciente, y no hay datos suficientes sobre el efecto de minimizar las complicaciones hemorrágicas utilizando la cubierta plástica. Creemos que, incluso usando esta técnica, no habrá una superficie perfecta en la barra, y el daño a una arteria intercostal seguirá siendo un riesgo.

Los tiempos de operación en este estudio muestran una correlación entre el número de barras a extraer, la necesidad de incisión bilateral, la formación de callos alrededor de la barra y la carga que tenía el cirujano que realizaba la operación. Tanto la formación de callos como la incisión bilateral agregan aproximadamente 20 min al tiempo de operación; y esto es probablemente porque la formación de callos es la razón más común de la necesidad de incisión bilateral. Los internos que realizan la operación agregan 8 minutos al tiempo de operación, pero, a pesar de que esto es estadísticamente significativo, no encontramos que sea una diferencia clínicamente relevante.

Al usar una barra de pectus corta, hemos encontrado que la tasa de complicaciones fue muy baja durante su eliminación. La operación fue rápida y fácil de realizar para todos los cirujanos involucrados sin importar su experiencia quirúrgica y, en su mayor parte, se pudo realizar en una instalación ambulatoria.