pinnallinen Peroneaalihermon loukku
anatomia
pinnallinen peroneaalihermo kulkee lateraaliosastossa ja toimittaa peroneus longus-ja brevis-lihakset. Useimmilla yksilöillä pinnallinen peroneaalihermo lävistää syvän faskian ja nousee ihonalaiseen rasvaan suunnilleen jalan Keski-ja alakolmanneksen tasolla ja keskimäärin noin 10-15 cm lateraalisen malleoluksen kärjen yläpuolella.41 kun se on keskimäärin 4-6 cm proksimaalinen nilkkanivelelle, se jakautuu isoon (2,9 mm) mediaaliseen dorsaaliseen ihohermoon ja pienempään (2 mm), sivusuunnassa sijaitsevaan väli-dorsaaliseen ihohermoon.
28%: lla potilaista pinnallinen peroneaalinen hermo haarautuu proksimaalisemmin. Näissä tapauksissa, mediaalinen dorsal ihohaara yleensä seuraa yleisempää radan pinnallinen peroneal hermo ja tulee ihonalainen kudosten distaalinen lateral jalka. Väli dorsal ihohermo tunkeutuu crural faskia enemmän distaalisesti, joko etu-tai posterior pohjeluun ja keskimäärin 4-6 cm proksimaalinen nilkkanivelen. Tasolla malleoli, useimmilla potilailla, mediaalinen dorsal ihon hermo sijaitsee noin puolet etäisyys lateral malleolus ja mediaalinen malleolus, ja väli dorsal ihon hermo on noin kolmasosa etäisyys.
mediaalinen dorsaalinen ihohermo täyttää nilkan dorsomediaalisen osan, hallux ’ n mediaalisen osan sekä toisen ja kolmannen numeron ihon (lukuun ottamatta ensimmäistä verkkoavaruutta). Väli dorsal ihohermo toimittaa ihon dorsolateral osa nilkan ja antaa pois dorsal digitaalinen hermoja kolmannen, neljännen ja viidennen varpaat.
pinnallisen peroneaalihermon sivuhaarojen on raportoitu risteytyvän sivusuuntaisen malleoluksen yli, johon faskiaalinauhat ovat kiinnittäneet ne. Pinnallisen peroneaalihermon oheisen motorisen haaran on myös havaittu vaikuttavan joillakin potilailla EDB: hen.42
etiologia
paikallinen trauma tai puristus on yleisin pinnallisen peroneaalihermon kiinnijäämisen taustalla oleva syy. Toistuvat nilkan nyrjähdykset tai useiden vuosien käyttö tietyissä asennoissa, kuten pitkäaikainen polvistuminen ja kyykky, voivat tehdä tietyt henkilöt alttiimmiksi oireiden kehittymiselle. Tämän taipumuksen arvellaan johtuvan hermon toistuvasta venytysvammasta. Pinnallisen peroneaalihermon perineuraalista fibroosia nilkan tasolla inversion nilkan nyrjähdyksen jälkeen on raportoitu.43
tämä hermo on myös vaarassa saada suoran vamman kaikissa anteriorisen nilkan toimenpiteissä, mukaan lukien nilkan anterolateraalisen artroskopiaportaalin käyttö. Krooninen tai eksertionaalinen lateraaliosaston oireyhtymä voi myös aiheuttaa pinnallisen peroneaalihermon puristumista erityisesti urheilijoilla.
Nontraumaattiset syyt kiinnijäämiseen johtuvat yleensä anatomisista vaihteluista, kuten faskiaalivirheistä, joihin liittyy tai ei liity lihasrepeämää säären lateraalisesta alaosasta, jossa hermo jää kiinni, kun se tulee ihonalaiseen kudokseen, tai lyhyestä peroneaalisesta tunnelista proksimaalisesti.
kliininen
vaikka potilailla saattaa esiintyä tunnottomuutta tai parestesiaa hermon jakaumassa ja joskus kipua lateraalijalan ympärillä, tyypillisin esiintymä on epämääräinen kipu jalan dorsumissa. Kipu voi olla krooninen, läsnä useita vuosia, ja liittyy muihin jalka ja nilkan oireita, tai kipu voi olla akuutti ja liittyy viime trauma tai leikkaus nilkan. Käyttö anterolateraalinen tähystys portaali, erityisesti, asettaa tämän hermon vaarassa suora tai venytys vahinkoa, samoin kuin noninvasive veto menetelmiä hihnat yli dorsum jalka. Noin neljäsosalla potilaista on ollut aiempia tai toistuvia nilkan nyrjähdyksiä tai traumoja.
tyypillisesti oireet lisääntyvät aktiivisuuden myötä, kuten juoksemalla, kävelemällä tai kyykyssä; lepo tai tietyn aktiivisuuden välttäminen usein lievittää oireita. Tämä taipumus on erityisen voimakas urheilijoilla, joiden oireet viittaavat rasitukseen tai krooniseen anterolateraalisen osaston oireyhtymään.
pinnallisen peroneaalihermon luista kiinni jäämistä murtumakallukseen on myös raportoitu, kun pohjeluunmurtumat paranevat runsaalla kalluksella.
tietyt asennot, kuten jalan ylittäminen vastakkaisen reiden yli, voivat aiheuttaa oireita, samoin tiukat vaatteet, kuten sukka, joka joustaa sivusuuntaisen jalan yli. Kipua voi ajoittain esiintyä öisin. Silloin tällöin potilaat raportoivat pullistuneesta massasta jalassa.
tutkimuksessa on otettava huomioon koko hermokulku alkaen alaselästä ja ulottuen iskiaattiseen loveen, proksimaaliseen pohjeluuhun ja lateraaliseen jalkaan, jossa joillakin potilailla voi olla tunnusteltu faskiaalivirheestä johtuvaa lihasten pullistumaa. Lyömäsoittimet pitkin pinnallinen aikana hermo yli proksimaalinen pohjeluu, lateral jalka, tai anterior nilkka voi johtaa positiivinen Tinel merkki, jossa lisääntyminen säteilevän kipua. Suora palpaatio, johon liittyy puristusta kiinnijäämiskohdassa, voi myös aiheuttaa tai pahentaa oireita. Tutkimuksen toistaminen tietyn oireita pahentavan toiminnan jälkeen voi tuottaa löydöksiä, joita ei ole alustavassa tutkimuksessa levossa.
kilpaurheilijoilla, joilla on rasituslokerosyndroomaan viittaavia oireita, Styf kuvailee 3 provosoivaa hermopuristustestiä levossa ja uudelleen levossa mutta liikunnan jälkeen.44 ensimmäisessä testissä paine kohdistuu anterioriseen intermuskulaariseen väliseinään, kun potilas dorsiflexoi aktiivisesti nilkkaa. Toisessa testissä jalka on passiivisestipyöreä ja ylösalaisin nilkan kohdalla. Kolmannessa kokeessa potilaan ylläpitäessä passiivista venytystä käytetään hellävaraisia lyömäsoittimia hermon aikana.
joissakin suoriin tai epäsuoriin traumoihin liittyvissä pinnallisissa peroneaalihermon kiinnijäämisissä potilailla voi esiintyä refleksiivisen sympaattisen dystrofian (RSD)/monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) oireita, mikä aiheuttaa diagnostisen ja terapeuttisen haasteen.
harvoin voi esiintyä jalan dorsifleksorien ja evertereiden heikkoutta, johon liittyy jalkapudotus pinnallisen peroneaalihermon proksimaalisissa kiinnikkeissä.
vaikkakin harvinaiset, pelkät röntgenkuvat jalasta saattavat paljastaa luisia poikkeavuuksia, jotka voivat myötävaikuttaa tai olla syynä ansaan joutumiseen. Jos epäillään proksimaalisen kiinnijäämisen, polven röntgenkuvat voivat osoittaa poikkeavuuksia proksimaalisen pohjeluun, kuten eksostoosit, osteochondromas, ja murtuma kallus. Tarvittaessa CT voi antaa tarkempaa tietoa luinen anatomia alueella, ja ultraäänitutkimus voi auttaa paikallistamaan kystinen massat, jotka vaikuttavat hermo.
MRI-tutkimus on harvoin tarpeen lisätietojen saamiseksi.
silloin tällöin eksertionaalisen osaston oireyhtymässä lihaksensisäisen paineen mittaaminen levossa liikunnan jälkeen voi olla hyödyllistä.
lidokaiinin tai Bupivikaiinin (Marcaine) antaminen hermoon juuri leikkauskohdan yläpuolella voi olla arvokkain diagnostinen väline. Potilas voi määritellä tällaisen injektion aikaansaaman helpotuksen laajuuden, mikä voi olla avuksi vamman alueen määrittelyssä ja odotettavissa olevassa lievityksessä kirurgisesta vapautumisesta tai leikkauksesta.
elektrodiagnostisten tutkimusten arvo vaihtelee kirjallisuudessa. Vaikka monissa tapauksissa havainnot electrodiagnostic testit ovat normaaleja, koska nämä dynaamiset oireyhtymät usein parantaa tai ratkaista levossa, nämä testit voivat paljastaa saavuttamaton herättää vasteen tai pitkittynyt distaalinen latenssi segmentin hermo ja auttaa paremmin määritellä alueen puristus. Ne auttavat myös samanaikaisen radikulopatian tai perifeerisen neuropatian arvioinnissa.
hoito
nonoperatiivisiin vaihtoehtoihin kuuluvat tulehduskipulääkkeiden käyttö yhdistettynä suhteelliseen lepoon, fysikaalinen hoito lihasten vahvistamiseksi, jos nilkan nyrjähdykset ovat siihen liittyviä heikkouksia tai toistuvia, sekä altistavien tai laukaisevien tekijöiden poistaminen. Apuvälineitä, kuten henkseleitä, voidaan käyttää toistuvien nilkan nyrjähdysten välttämiseksi. In-kenkä ortoottiset laitteet voivat olla hyödyllisiä tietyissä tapauksissa, kuten korjaus biomekaaninen malalignment kävelyssä potilailla, joilla on vaikea lättäjalka tai cavus jalka.
toisinaan steroidien ja lidokaiinin pistäminen lähelle alaraajan osuutta voi vähentää oireita ja toimia diagnostisena välineenä hermopuristusalueen vahvistamisessa. Antineuriittisen lääkityksen, kuten gabapentiinin, käyttö voi myös auttaa vähentämään tai joskus poistamaan oireita, erityisesti CRPS: ään liittyvissä tapauksissa. Näissä tapauksissa voidaan tarvita yhdistelmähoitoa lääkityksen, fysioterapian sekä paikallisten ja sympaattisten hermolohkojen kanssa.
kirurginen dekompressio voi olla indisoitu tapauksissa, joissa nonoperatiiviset vaihtoehdot eivät tehoa. Tähän voi sisältyä pinnallisen peroneaalisen hermon vapautuminen lateraalijalalla kirurgiseen dekompressioon osittaisella tai täydellä faskiotomialla. Jotkut kirjoittajat ovat myös kannattaneet fasciektomiaa tietyissä tapauksissa. Neurolyysi ei yleensä ole merkitty, koska sen ei ole osoitettu parantavan tulosta.
Styf ja Morberg ilmoittivat, että 80% heidän potilaistaan oli oireettomia tai tyytyväisiä tulokseen pinnallisen peroneaalihermon dekompression jälkeen.45 kolmella 14 potilaasta oli myös paikallinen faskiektomia.
Styf raportoi faskiotomiasta ja neurolyysistä pinnallisen peroneaalihermon kiinnijäämisen hoitoon 24 jalassa (21 potilasta).44 yhdeksän potilasta oli tyytyväisiä tulokseen, muilla 6: lla oli parannusta, mutta he eivät olleet tyytyväisiä urheilutoiminnan rajoittamisen vuoksi, 3: lla oli muuttumattomat olosuhteet ja 1: llä oli huonontunut tila. Johtumisnopeus pinnallisessa peroneaalihermossa kasvoi leikkauksen jälkeen, vaikka muutos oli merkityksetön. 5 potilaalla hermo oli poikkeava kurssi, ja 11 potilaalla oli faskiaalivirheitä lateraaliosaston yläpuolella. Kirjoittaja totesi, että pinnallisen peroneaalisen hermon operatiivinen dekompressio tuottaa parannusta tai parannusta noin 75%: ssa tapauksista, mutta että se on vähemmän tehokas urheilijoilla kuin muilla.
Sridharalla ja Izzolla todettiin täydellinen oireenmukainen helpotus kirurgisen dekompression jälkeen.46 Johnston ja Howell raportoivat tuntuvasti helpottuneesta kivusta hermon vapautumisen ja anteriorisen siirtämisen jälkeen potilailla, joilla oli ollut neuralgia inversion nilkan nyrjähdyksen jälkeen.47
säären anterolateraalihermon pinnallisen peroneaalihermon vapauttamiseksi tehtävässä kirurgisessa toimenpiteessä määritetään ja merkitään ennen leikkausta suurin mahdollinen arkuus ja, jos sitä esiintyy, lateraalinen lihasherniatio. Toimenpide suoritetaan suurennuslaseilla ja kiristyssiteellä. 5 cm: n pituussuuntainen viilto tehdään jalan anterolateraalisen osan päälle suunnilleen keskimmäisen ja distaalisen kolmanneksen yhtymäkohtaan, jotta nämä 2 pistettä saataisiin katettua.
huomattavasti distaalisempi arkuus voi viitata välikorsuisen ihohermon distaalisempaan lävistykseen faskian läpi, jolloin voidaan harkita 2 erillistä viiltoa. Tylppä ihonalainen dissektio tehdään, ja hermo löytyy kohdasta, jossa se tulee esiin faskian läpi. Tehdään paikallinen faskiotomia, joka vapauttaa hermon proksimaalisesti ja distaalisesti, kunnes se on täysin vapaa. Täydellinen fasciotomia, jota jotkut kirjoittajat kannattavat, pidetään tapauksissa, jotka liittyvät krooniseen lokerosyndroomaan. Seurauksena oleva peroneaalinen lihasheikkous voi kuitenkin vaikuttaa urheilusuoritukseen.
jos kyseessä on kivulias Neurooma tai selvästi poikkeava hermotus, joka johtuu suoraan tai epäsuorasta hermovauriosta, hermo voidaan leikata neurooman kohdalta. Jos mukana on useita haaroja, voidaan harkita hermon irrottamista etu-ja takapuolen kohdalta. Dellon ja Aszmann raportoivat erinomaisista tuloksista 9 potilaalla 11: stä, joiden hermo resektio ja proksimaalisen tyngän translokaatio anterolateraalisen osaston lihaksiin yhdistettynä anterolateraalisen osaston fasciotomiaan.
jos peroneaalihermon pinnallinen loukku liittyy muihin sairauksiin, kuten nilkan epävakauteen, myös siihen liittyvien tilojen hoito tulee suunnitella.
epämääräiset ja hajanaiset oireet voivat aiheuttaa diagnostisen ja terapeuttisen haasteen ansaan jääneen pinnallisen peroneaalihermon hoidolle. Tarvitaan useita diagnostisia menetelmiä, mukaan lukien toistuvat tutkimukset, valikoivat injektiot ja elektrodiagnostiset tutkimukset. Hoito perimmäinen syy olisi toteutettava, samoin pitäisi vapauttaa ansaan hermo ja excision nykyisten neuromas.