General measures
the Kidney Disease Improving Global Outcomes (kdigo) Clinical Practice Guidelines recommend treating patients with albuminuria of greater 30 mg/24 HH verenpainetta alentavilla lääkkeillä, jotta saavutetaan jatkuvasti alle 130 mmHg systolinen ja 80 mm systolinen verenpaine Hg diastolinen. Ohjeissa suositellaan myös angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan (ARB) käyttöä, kun proteinuria ylittää 30 mg 24 tunnin aikana, potilaille, joille verenpainelääkitys on indisoitu. Myös normotensiivisiä potilaita, joilla on proteinuria, tulee hoitaa angiotensiinin estolla.
ACE: n estäjien ja angiotensiini II-reseptorin salpaajien yhdistelmä voi lisätä antiproteinuuriaktiivisuutta, joskin tämän strategian riski-hyötysuhteesta on ristiriitaista näyttöä, varsinkin jos glomerulussuodosnopeus (GFR) pienenee merkitsevästi. Nondihydropyridiini kalsiumkanavan salpaajilla, kuten verapamiililla ja diltiatseemilla, voi myös olla antiproteinuurivaikutuksia.
diureetteja tarvitaan yleensä verenpainetaudin hallintaan ja turvotuksen hallintaan. Tiatsididiureetteja riittää monille potilaille. Loop-diureetit on tarkoitettu enemmän tulenkestävää turvotusta munuaisten vajaatoimintaan. Joillakin potilailla voi olla tarpeen käyttää diureettien yhdistelmää, joka vaikuttaa tubuluksen eri kohtiin. Kaliumia säästäviä diureetteja voidaan käyttää samanaikaisesti hypokalemian ehkäisemiseksi. Potilaat, joilla on vaikea ja tulenkestävä turvotus sekä ne, joilla on hypovolemia ja ortostaattinen hypotensio, voivat reagoida suolattomiin albumiini-infuusioihin.
lipidit on kontrolloitava National Cholesterol Education Program (NCEP)-ohjeiden mukaisesti, vaikka useat nefrologit suosittelevat LDL-kolesterolin pitoisuuden pitämistä alle 70 mg/dL.
potilaille tulee antaa pneumokokkirokote ja vuosittainen influenssarokote.
erityiset toimenpiteet
idiopaattisen membranoproliferatiivisen glomerulonefriitin (MPGN) hoitoon ovat sisältyneet immunosuppressio, verihiutaleiden aiheuttaman vamman estäminen aspiriinilla ja dipyridamolilla, glomerulaarisen fibriinikertymän minimointi antikoagulanteilla sekä steroidisten ja ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttö. Antikoagulanttihoidoilla ja steroideihin kuulumattomilla hoidoilla on todettu olevan vain vähän suotuisia vaikutuksia ja niihin liittyy vakavia haittavaikutuksia.
immunosuppressio voi olla indisoitu potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä, etenevä munuaistoiminnan heikkeneminen tai erittäin aktiivinen tulehdus koepalassa. Potilaita, joilla on normaali GFR ja ei-nefroottinen proteinuria, tulee hoitaa konservatiivisesti ja seurata huolellisesti.
kortikosteroidit
idiopaattista MPGN-tyyppiä I sairastavat lapset, joilla on nefroottinen proteinuria, interstitiaalinen sairaus tai munuaisten vajaatoiminta, voivat saada kortikosteroidihoitoa. Kortikosteroidilääkitystä ei ole arvioitu systeemisesti aikuisilla.
hyötyjä lapsilla ovat munuaisten toiminnan stabiloituminen, GFR-arvon laskun hidastuminen ja proteinurian väheneminen. Näihin hoitoihin liittyy monikomplikaatioita, kuten kohonnut verenpaine ja lasten kohtaukset. Koska aktiivinen tulehdus on todennäköisemmin läsnä taudin varhaisessa vaiheessa, nopea hoidon aloittaminen voi antaa parempia tuloksia.
kansainvälisessä lasten Munuaistautitutkimuksessa tutkijat ehdottivat, että MPGN: ää sairastavien lasten tulokset voivat parantua prednisonin pitkäaikaiskäytössä. Tutkimusjakson lopussa noin 61%: lla hoitoryhmästä munuaistoiminta oli vakaa verrattuna 12%: iin kontrolliryhmästä.
Cincinnatin ryhmä on myös osoittanut hyötyvänsä pitkäaikaisista vaihtoehtoisista steroidihoidoista. Munuaisten elossaololuvut paranivat, ja toistetun munuaisbiopsian tulokset 2 vuoden kuluttua osoittivat kapillaarien lisääntyneen avoimella luminalla ja mesangiaalimatriisin ja sellulaarisuuden vähenevän; kuitenkin glomeruluskleroosin ja tubulaarisen atrofian lisääntymistä esiintyi. Sama ryhmä ilmoitti, että MPGN-tyypin III potilaat reagoivat huonosti steroideihin. Useat muut tutkimukset myös dokumentoitu hyötyä steroidihoito tyypit I ja II MPGN.
Trombosyyttilääkitys
Trombosyyttilääkitys hyödyttää MPGN:ää sairastavia aikuisia. Todennäköisiä mekanismeja, jotka ovat aspiriinin terapeuttisten hyötyjen taustalla, ovat verihiutaleiden aggregaation esto, mesangiaalinen proliferaatio ja munuaisten hemodynamiikan muutos. Dipyridamoli voi tehostaa aspiriinin vaikutuksia.
yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa 1 vuoden aikana annettu verihiutaleiden aggregaatiota ehkäisevä lääke vähensi munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyttä 3-5 vuoden kohdalla, mutta 10 vuoden kohdalla munuaisten eloonjäämisluku ei ollut erilainen. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 18 potilasta, joilla oli biopsialla todistettu MPGN (15 tyyppi I, 3 tyyppi II) ja nefroottinen oireyhtymä ja kohtalainen munuaisten toiminnan heikkeneminen, dipyridamoli ja aspiriini vähensivät merkittävästi proteinuriaa 3 vuoden kuluttua, eikä niillä ollut vaikutusta munuaisten toimintaan. Proteinurian vähenemistä ei-nefroottiseksi dokumentoitiin 14 potilaan ryhmässä, jota Harmakayaet al-hoito hoiti tällä yhdistelmällä 2 vuoden ajan. Eräässä pienessä kontrolloimattomassa mpgn-tyypin I tutkimuksessa lapsilla havaittiin parempi tulos ja lievennetty tulehdus koepalassa prednisolonin ja dipyridamolin yhdistelmällä.
syklofosfamidi
syklofosfamidia suositellaan yleensä nopeasti etenevän munuaisten vajaatoiminnan (crescentic glomerulonefriitti) hoitoon yhdessä suonensisäisten steroidien kanssa.
10 kuukautta kestäneessä tutkimuksessa, johon osallistui 19 mpgn: ää sairastavaa lapsipotilasta ja aikuista potilasta, hoito indusoitiin pulssimetyyliprednisonilla ja syklofosfamidilla ja jatkettiin syklofosfamidilla ja joka toinen päivä annettavalla prednisonilla. Steroidit kapenivat tutkimuksen kolmannessa vaiheessa. Lopuksi syklofosfamidin käyttö lopetettiin ja prednisonin käyttö lopetettiin vähitellen. Viisitoista potilasta siirrettiin,3 parani ja 1 eteni. Pahenemisvaiheita oli 8 6 potilaalla: 4 potilasta 3: sta hoidettiin toistuvilla hoitojaksoilla ja hoito keskeytettiin kokonaan. Neljä potilasta, jotka olivat uusiutuneet 4, 8, 11 ja 13 vuoden remission jälkeen, kieltäytyivät uusintahoidosta ja etenivät nopeasti loppuvaiheen munuaissairauteen.
cattran et al-tutkimus ei löytänyt mitään hyötyä syklofosfamidin, varfariinin ja dipyridamolin hoito-ohjelmasta MPGN-tyyppien I ja II osalta, joiden GFR oli alle 80 mL/min ja/tai proteinuria yli 2 g/vrk.
mykofenolaattimofetiili
tietoa mykofenolaatin käytöstä MPGN: ssä on hyvin vähän. Havainnointitutkimuksessa raportoitiin, että 5 idiopaattista MPGN: ää sairastavan potilaan proteinuria väheni merkitsevästi 18 kuukauden aikana, kun heitä hoidettiin oraalisella prednisolonilla ja mykofenolaattimofetiililla verrattuna 6 potilaan kontrolliryhmään, jotka eivät saaneet immunosuppressiota. Seerumin kreatiniini-tai kreatiniinipuhdistumassa ei tapahtunut merkitsevää muutosta hoitoryhmässä, mutta kontrolliryhmässä seerumin kreatiniini-ja kreatiniinipuhdistuma heikkenivät merkittävästi.
kalsineuriinin estäjät
pieni tapaussarja osoitti, että siklosporiini oli tehokas MPGN: n hoidossa, kun vaihtoehtoiset hoidot eivät olleet tehonneet. Kahdeksantoista potilasta sai siklosporiinia ja pieniannoksista prednisonia, ja heitä seurattiin keskimäärin 108 viikon ajan. Proteinurian osittainen tai täydellinen remissio tapahtui 94%: lla potilaista (P< 0, 01). Relapsi esiintyi yhdellä (14, 2%) remittereistä lääkkeen lopettamisen jälkeen.
rituksimabi
Anekdotaaliset raportit ovat osoittaneet rituksimabin tehon kroonisen lymfaattisen leukemian sekundaarisen MPGN: n hoidossa. Rituksimabin on osoitettu olevan tehokas myös potilailla, joilla on MONOKLONAALISEEN gammopatiaan liittyvä MPGN.
avoimessa rituksimabitutkimuksessa kuutta tyypin I MPGN-potilasta hoidettiin rituksimabilla 1000 mg päivinä 1 ja 15 ja seurattiin 1 vuoden ajan. Proteinuria väheni kaikilla potilailla kaikissa ajankohdissa rituksimabin annon jälkeen. Munuaisten toiminta ei muuttunut.
muita hoitovaihtoehtoja
uusia hoitovaihtoehtoja ovat ekulitsumabi, anti-C5-vasta-aine, C5-välitteisen glomerulusvaurion vähentämiseksi. Tapausraportit ovat tukeneet ekulitsumabin käyttöä refraktorisessa MPGN-hoidossa toissijaisesti täydentämään säätelyhäiriötä. 10 potilaalla tehdyssä yksihaaraisessa tutkimuksessa ekulitsumabi hidasti terminaalisen komplementin aktivaatiota kaikilla potilailla, joilla oli immuunikompleksivälitteinen MPGN–tai C3-glomerulonefriitti ja nefroottinen oireyhtymä, mutta vähensi proteinuriaa pysyvästi vain alaryhmässä. Muut kliiniset tutkimukset ekulitsumabin roolin selvittämiseksi MPGN: ssä ja C3 glomerulonefriitissa ovat vielä kesken.
muita mahdollisia MPGN-tyypin II hoitoja ovat plasma-infuusio / plasmafereesi ja c3nef: n pelkistys (nefriittinen monistussilmukan tekijä). Plasma-infuusiolla tai plasmafereesillä, johon liittyy plasmanvaihto, voi saada aikaan toiminnallisesti ehjän tekijä H: n potilailla, joilla on tekijä h-geenin määritelty patologinen mutaatio.