Mesures générales
Les directives de pratique clinique sur l’amélioration des résultats globaux de la maladie rénale (KDIGO) recommandent de traiter les patients atteints d’albuminurie supérieure à 30 mg / 24 heures avec des médicaments hypotenseurs pour atteindre une pression artérielle constamment inférieure à 130 mm Hg systolique et 80 mm Hg diastolique. Les directives recommandent également l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou d’un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (ARB) lorsque la protéinurie dépasse 30 mg en 24 heures, chez les patients chez lesquels un traitement par des médicaments hypotensibilisants est indiqué. Les patients normotensifs atteints de protéinurie doivent également être traités par inhibition de l’angiotensine.
L’association d’inhibiteurs de l’ECA et d’ARA peut entraîner une activité antiprotéinurique additive, bien qu’il existe des preuves contradictoires quant au rapport bénéfice-risque de cette stratégie, en particulier si le taux de filtration glomérulaire (DFG) est significativement réduit. Les inhibiteurs calciques non dihydropyridines tels que le vérapamil et le diltiazem peuvent également avoir des effets antiprotéinuriques.
Les diurétiques sont généralement nécessaires pour contrôler l’hypertension et gérer l’œdème. Les diurétiques thiazidiques suffisent pour de nombreux patients. Les diurétiques de l’anse sont indiqués pour les œdèmes plus réfractaires avec insuffisance rénale. Une combinaison de diurétiques agissant à différents sites du tubule peut être nécessaire chez certains patients. Des diurétiques épargneurs de potassium peuvent être utilisés de manière concomitante pour prévenir l’hypokaliémie. Les patients présentant un œdème sévère et réfractaire et ceux présentant une hypovolémie et une hypotension orthostatique peuvent répondre à des perfusions d’albumine sans sel.
Les lipides doivent être contrôlés conformément aux directives du Programme national d’éducation sur le cholestérol (NCEP), bien que plusieurs néphrologues recommandent de maintenir les taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) en dessous de 70 mg / dL.
Les patients doivent recevoir le vaccin antipneumococcique et le vaccin antigrippal annuel.
Mesures spécifiques
Les approches de traitement de la glomérulonéphrite membranoproliférative idiopathique (MPGN) ont inclus l’immunosuppression, l’inhibition des lésions induites par les plaquettes avec de l’aspirine et du dipyridamole, la minimisation du dépôt de fibrine glomérulaire avec des anticoagulants et l’utilisation d’agents anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. Les thérapies anticoagulantes et non stéroïdiennes ont des effets bénéfiques minimes et sont associées à des effets indésirables graves.
Une immunosuppression peut être indiquée chez les patients présentant un syndrome néphrotique, un déclin progressif de la fonction rénale ou une inflammation très active (croissants) lors de la biopsie. Les patients présentant un DFG normal et une protéinurie non néphrotique doivent être pris en charge de manière conservatrice et suivis de près.
Corticostéroïdes
Les enfants atteints de MPGN idiopathique de type I présentant une protéinurie néphrotique, une maladie interstitielle ou une insuffisance rénale peuvent bénéficier d’un traitement par corticothérapie. Aucune évaluation systémique du traitement par corticostéroïdes n’a été réalisée chez l’adulte.
Les avantages chez les enfants comprennent la stabilisation de la fonction rénale, le ralentissement du déclin du DFG et une diminution de la protéinurie. Ces traitements sont associés à de multiples complications, y compris l’hypertension et les convulsions chez les enfants. Étant donné que l’inflammation active est plus susceptible d’être présente au début de la maladie, une initiation rapide du traitement peut fournir de meilleurs résultats.
Dans l’étude internationale sur les maladies rénales chez les enfants, les chercheurs ont suggéré que les résultats des enfants atteints de MPGN pourraient être améliorés avec l’utilisation à long terme de prednisone. La prednisone a été administrée un jour sur deux pendant une durée moyenne de 130 mois; à la fin de la période d’étude, environ 61 % du groupe traité présentaient une fonction rénale stable par rapport à 12 % du groupe témoin.
Le groupe de Cincinnati a également montré des avantages de régimes de stéroïdes prolongés d’un jour à l’autre. Les taux de survie rénale se sont améliorés et les résultats de biopsies rénales répétées à 2 ans ont montré une augmentation des capillaires avec lumina ouverte et une diminution de la matrice mésangiale et de la cellularité; cependant, une augmentation de la sclérose glomérulaire et de l’atrophie tubulaire s’est produite. Le même groupe a rapporté que les patients atteints de MPGN de type III répondaient mal aux stéroïdes. Plusieurs autres études ont également documenté les avantages de la thérapie par stéroïdes dans les types I et II MPGN.
Thérapie antiplaquettaire
Les thérapies antiplaquettaires bénéficient aux adultes atteints de MPGN. Les mécanismes probables qui sous-tendent les avantages thérapeutiques de l’aspirine comprennent l’inhibition de l’agrégation plaquettaire, la prolifération mésangiale et l’altération de l’hémodynamique rénale. Le dipyridamole peut améliorer les effets de l’aspirine.
Dans une étude contrôlée randomisée, l’utilisation d’agents antiplaquettaires administrés sur 1 an a réduit l’incidence de l’insuffisance rénale à 3-5 ans, mais le taux de survie rénale n’était pas différent à 10 ans. Dans une autre étude portant sur 18 patients présentant une MPGN prouvée par biopsie (15 de type I, 3 de type II) et un syndrome néphrotique et une fonction rénale modérément réduite, le dipyridamole et l’aspirine ont provoqué une réduction significative de la protéinurie à 3 ans, sans impact sur la fonction rénale. Une réduction de la protéinurie à une plage non néphrotique a été documentée chez un groupe de 14 patients traités par cette association pendant 2 ans par Harmakayaet al. Une petite étude non contrôlée de MPGN de type I chez les enfants a révélé une amélioration des résultats et une inflammation atténuée lors d’une biopsie avec l’administration d’une combinaison de prednisolone et de dipyridamole.
Cyclophosphamide
Le traitement par cyclophosphamide est généralement recommandé pour une insuffisance rénale à évolution rapide (glomérulonéphrite crescentique) en association avec des stéroïdes intraveineux.
Dans une étude de 10 mois portant sur 19 patients pédiatriques et adultes atteints de MPGN, le traitement a été induit avec de la méthylprednisone pulsée et du cyclophosphamide et maintenu avec du cyclophosphamide et de la prednisone tous les deux jours. Les stéroïdes ont été effilés dans la troisième phase de l’étude. Enfin, le cyclophosphamide a été arrêté et la prednisone progressivement retirée. Quinze patients ont remis, 3 se sont améliorés et 1 a progressé. Il y a eu 8 rechutes chez 6 patients: 4 patients sur 3 ont été traités avec des cycles répétés et complètement remis. Quatre patients qui avaient rechuté après 4, 8, 11 et 13 ans de rémission ont refusé le retraitement et ont progressé rapidement vers l’ESRD.
Une étude de Cattran et al n’a trouvé aucun bénéfice avec un schéma thérapeutique de cyclophosphamide, de warfarine et de dipyridamole dans les MPGN de types I et II avec un DFG inférieur à 80 mL / min et / ou une protéinurie supérieure à 2 g / jour.
Mycophénolate mofétil
Les données sur l’utilisation du mycophénolate dans le MPGN sont très limitées. Une étude observationnelle a rapporté que 5 patients atteints de MPGN idiopathique présentaient une réduction significative de la protéinurie sur une période de 18 mois lorsqu’ils étaient traités par prednisolone et mycophénolate mofétil par voie orale par rapport à un groupe témoin de 6 patients qui n’avaient pas reçu d’immunosuppression. Aucun changement significatif n’est survenu dans la créatinine sérique ou la clairance de la créatinine dans le groupe traité; cependant, dans le groupe témoin, la créatinine sérique et la clairance de la créatinine se sont détériorées de manière significative.
Inhibiteurs de la calcineurine
Une petite série de cas a démontré que la cyclosporine était efficace dans le traitement du MPGN qui avait échoué à d’autres traitements. Dix-huit patients ont été traités par de la cyclosporine et de la prednisone à faible dose et ont été suivis pendant 108 semaines en moyenne. Une rémission partielle ou complète de la protéinurie est survenue chez 94% des patients (P < 0,01). Une rechute s’est produite chez un (14,2%) des donneurs après l’arrêt du médicament.
Rituximab
Des rapports anecdotiques ont démontré l’efficacité ou le rituximab dans le traitement de la MPGN secondaire à la leucémie lymphoïde chronique. Il a également été démontré que le rituximab était efficace chez les patients atteints de MPGN lié à une gammopathie monoclonale.
Dans un essai en ouvert avec le rituximab, six patients atteints de MPGN de type I ont été traités par 1000 mg de rituximab aux jours 1 et 15 et suivis pendant 1 an. La protéinurie a diminué chez tous les patients, à tout moment, après l’administration de rituximab. La fonction rénale n’a pas changé.
Autres options de traitement
De nouveaux traitements à l’horizon incluent l’eculizumab, un anticorps anti-C5, pour diminuer les lésions glomérulaires médiées par C5. Des rapports de cas ont soutenu l’utilisation de l’éculizumab dans le MPGN réfractaire secondaire pour compléter la dérégulation. Dans un essai sur un seul bras chez 10 patients, l’eculizumab a atténué l’activation du complément terminal chez tous les patients présentant une glomérulonéphrite MPGN ou C3 médiée par un complexe immunitaire et un syndrome néphrotique, mais une protéinurie réduite de manière persistante dans un seul sous-groupe. D’autres essais cliniques sont encore en cours pour établir le rôle de l’éculizumab dans la MPGN et la glomérulonéphrite C3.
D’autres traitements potentiels de MPGN de type II incluent la perfusion plasmatique / plasmaphérèse et la réduction du C3NeF (facteur néphritique de la boucle d’amplification). La perfusion plasmatique ou la plasmaphérèse avec échange plasmatique peuvent fournir un facteur H fonctionnel intact chez les patients présentant une mutation pathologique définie du gène du facteur H.