medidas Gerais
A Doença Renal Melhoria Global Outcomes (KDIGO) Diretrizes de Prática Clínica recomendar o tratamento de pacientes com albuminuria maior que 30 mg/24 horas, com redução da pressão arterial drogas para atingir uma pressão arterial de forma consistente, menos de 130 mm de Hg de sistólica e 80 mm de Hg de diastólica. As orientações também recomendam a utilização de um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou de um bloqueador dos receptores da angiotensina (Ara) quando a proteinúria excede 30 mg em 24 horas, em doentes nos quais está indicado o tratamento com fármacos anti-hipertensores da pressão arterial. Os doentes normotensos com proteinúria devem também ser tratados com inibição da angiotensina.
A combinação de inibidores da ECA e ARBs pode resultar em aditivo antiproteinuric atividade, embora não haja evidências conflitantes quanto à relação risco-benefício desta estratégia, especialmente se a taxa de filtração glomerular (JOY) é significativamente reduzido. Os bloqueadores dos canais de cálcio não-hidropiridina, tais como o verapamilo e o diltiazem, podem também ter efeitos antiproteinúricos.
os diuréticos são normalmente necessários para controlar a hipertensão e controlar o edema. Os diuréticos tiazídicos são suficientes para muitos doentes. Os diuréticos da ansa estão indicados para edema mais refractário com insuficiência renal. Em alguns doentes pode ser necessária uma combinação de diuréticos que actuem em locais diferentes no túbulo. Os diuréticos poupadores de potássio podem ser utilizados concomitantemente para prevenir a hipocaliemia. Os doentes com edema grave e refractário e os doentes com hipovolemia e hipotensão ortostática podem responder a perfusões de albumina sem sal.
os lípidos devem ser controlados de acordo com as orientações do Programa Nacional de Educação para o colesterol (CNEP), embora vários nefrologistas recomendem que os níveis de colesterol das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) sejam mantidos abaixo dos 70 mg/dL.
os doentes devem receber a vacina pneumocócica e a vacina pneumocócica anual contra a gripe.
medidas Específicas
Abordagens para o tratamento de idiopática membranoproliferative glomerulonefrite (MPGN) incluíram a imunossupressão, a inibição plaquetária induzida por lesão com aspirina e dipiridamol, minimizando glomerular deposição de fibrina com anticoagulantes, e o uso de esteróides e não esteróides anti-inflamatórios. Verificou-se que as terapêuticas anticoagulantes e não esteróides têm efeitos benéficos mínimos e estão associadas a efeitos adversos graves.A imunossupressão pode estar indicada em doentes com síndrome nefrótica, diminuição progressiva da função renal ou inflamação muito activa (crescentes) na biópsia. Os doentes com TFG normal e proteinúria não nefrótica devem ser tratados de forma conservadora e seguidos de perto.
corticosteróides
crianças com MPGN idiopática tipo I com proteinúria nefrótica, doença intersticial ou insuficiência renal podem beneficiar de terapêutica com corticosteróides. Não ocorreu avaliação sistémica da terapêutica com corticosteróides em adultos.
os benefícios nas crianças incluem a estabilização da função renal, a diminuição do declínio na TFG e uma diminuição na proteinúria. Estas Terapêuticas estão associadas a complicações múltiplas, incluindo hipertensão e convulsões em crianças. Uma vez que é mais provável que a inflamação activa esteja presente no início da doença, o início imediato da terapêutica pode proporcionar melhores resultados.
no estudo internacional da doença renal em crianças, os investigadores sugeriram que o resultado de crianças com MPGN pode ser melhorado com o uso a longo prazo da prednisona. A prednisona de dia alternativo foi administrada durante uma média de 130 meses; no final do período de estudo, aproximadamente 61% do grupo de tratamento tinha uma função renal estável em relação a 12% do grupo de controlo.
o grupo em Cincinnati também demonstrou benefício com regimes prolongados de esteróides alternados. As taxas de sobrevivência Renal melhoraram e os resultados da biópsia renal repetida aos 2 anos demonstraram um aumento nos capilares com lumina aberta e uma diminuição na matriz mesangial e celularidade; contudo, ocorreu um aumento na esclerose glomerular e atrofia tubular. O mesmo grupo relatou que os doentes com MPGN tipo III respondem mal aos esteróides. Vários outros estudos também documentaram o benefício da terapêutica com esteróides nos tipos i e II MPGN.
a terapêutica antiagregante plaquetária
as terapêuticas antiagregantes plaquetárias beneficiam os adultos com MPGN. Os mecanismos prováveis subjacentes aos benefícios terapêuticos da aspirina incluem inibição da agregação plaquetária, proliferação mesangial e alteração da hemodinâmica renal. O dipiridamol pode aumentar os efeitos da aspirina.
num estudo controlado aleatorizado, a utilização de antiagregantes plaquetários administrados durante 1 ano reduziu a incidência de insuficiência renal aos 3-5 anos, mas a taxa de sobrevivência renal não foi diferente aos 10 anos. Num outro estudo realizado em 18 doentes com MPGN comprovada por biopsia (15 Tipo I, 3 Tipo II) e síndrome nefrótico e função renal moderadamente reduzida, o dipiridamol e a aspirina causaram uma redução significativa na proteinúria aos 3 anos, sem impacto na função renal. A redução da proteinúria para um intervalo não nefrótico foi documentada num grupo de 14 doentes tratados com esta associação durante 2 anos por Harmakayaet al. Um pequeno estudo não controlado de MPGN tipo I em crianças revelou um melhor resultado e uma inflamação atenuada na biópsia com a administração de uma combinação de prednisolona e dipiridamol.
ciclofosfamida
a terapêutica com ciclofosfamida é geralmente recomendada para insuficiência renal rapidamente progressiva (glomerulonefrite crescendo) em associação com esteróides intravenosos.
num estudo de 10 meses em 19 doentes pediátricos e adultos com MPGN, a terapêutica foi induzida com metilprednisona pulsada e ciclofosfamida e mantida com ciclofosfamida e prednisona de dias alternados. Os esteróides foram diminuídos na terceira fase do estudo. Por último, a ciclofosfamida foi interrompida e a prednisona gradualmente retirada. Quinze doentes foram dispensados, três melhoraram e 1 progrediu. Houve 8 recidivas em 6 doentes: 4 em 3 doentes foram tratados com ciclos repetidos e remitidos completamente. Quatro doentes que tiveram recidiva após 4, 8, 11 e 13 anos de remissão recusaram o retratamento e progrediram rapidamente para a doença renal terminal.
um estudo realizado por Cattran et al não encontrou qualquer benefício com um regime de tratamento de ciclofosfamida, varfarina e dipiridamol nos tipos I e II de MPGN com uma TFG inferior a 80 mL/min e/ou proteinúria superior a 2 g/dia.
Micofenolato de mofetil
os dados sobre a utilização de micofenolato em MPGN são muito limitados. Um estudo observacional relatou que 5 doentes com MPGN idiopática tiveram redução significativa na proteinúria durante um período de 18 meses quando foram tratados com prednisolona oral e micofenolato de mofetil em relação a um grupo de controlo de 6 doentes que não receberam imunossupressão. Não ocorreram alterações significativas na creatinina sérica ou na depuração da creatinina no grupo de tratamento; no entanto, no grupo de controlo, a creatinina sérica e a depuração da creatinina deterioraram-se significativamente.
inibidores da calcineurina
uma pequena série de casos demonstrou que a ciclosporina foi eficaz no tratamento da MPGN que falhou tratamentos alternativos. Dezoito doentes foram tratados com ciclosporina mais uma dose baixa de prednisona e foram seguidos durante uma média de 108 semanas. Ocorreu remissão parcial ou completa da proteinúria em 94% dos doentes (P< 0, 01). Ocorreu recidiva num dos transmissores (14, 2%) após a descontinuação do fármaco.
Rituximab
relatos anedóticos demonstraram a eficácia ou o rituximab no tratamento da MPGN secundária à leucemia linfocítica crónica. O Rituximab demonstrou também ser eficaz em doentes com GAMMOPATIA monoclonal. Num ensaio aberto com rituximab, seis doentes com MPGN tipo I foram tratados com 1000 mg de rituximab nos dias 1 e 15 e seguidos durante 1 ano. A proteinúria diminuiu em todos os doentes, em todos os momentos, após a administração de rituximab. A função Renal não se alterou.
outras opções de tratamento
novos tratamentos no horizonte incluem eculizumab, um anticorpo anti-C5, para diminuir a lesão glomerular mediada por C5. Relatórios de casos têm apoiado a utilização de eculizumab em MPGN refractário secundário para complementar a desregulação. Num ensaio de um braço único em 10 doentes, o eculizumab misturou a activação do complemento terminal em todos os doentes com MPGN ou glomerulonefrite C3 mediada por imunocomplexos e síndrome nefrótica, mas reduziu persistentemente a proteinúria num subgrupo. Estão ainda em curso outros ensaios clínicos para determinar o papel do eculizumab na MPGN e na glomerulonefrite C3.
outros tratamentos potenciais do tipo II da MPGN incluem perfusão plasmática / plasmaferese e redução do C3NeF (factor nefrítico do ciclo de amplificação). A perfusão plasmática ou a plasmaferese com troca plasmática podem fornecer factor H funcionalmente intacto em doentes com mutação patológica definida do gene do factor H.