Allgemeine Maßnahmen
Die Nierenerkrankung Verbesserung der globalen Ergebnisse (KDIGO) Clinical Practice Guidelines empfehlen die Behandlung von Patienten mit Albuminurie von mehr als 30 mg / 24 Stunden mit blutdrucksenkenden Medikamenten, um einen Blutdruck von weniger als 130 mm Hg zu erreichen systolisch und 80 mm Hg diastolisch. Die Richtlinien empfehlen auch die Verwendung eines Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) –Hemmers oder eines Angiotensin-Rezeptorblockers (ARB), wenn die Proteinurie 30 mg in 24 Stunden überschreitet, für Patienten, bei denen eine Behandlung mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln angezeigt ist. Normotensive Patienten mit Proteinurie sollten ebenfalls mit Angiotensin-Hemmung behandelt werden.
Die Kombination von ACE-Hemmern und ARBs kann zu einer additiven antiproteinurischen Aktivität führen, obwohl es widersprüchliche Hinweise auf das Risiko-Nutzen-Verhältnis dieser Strategie gibt, insbesondere wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) signifikant reduziert ist. Nondihydropyridine Kalziumkanalblocker wie Verapamil und Diltiazem können auch antiproteinuric Effekte haben.
Diuretika werden normalerweise benötigt, um Bluthochdruck und Ödeme zu kontrollieren. Thiaziddiuretika genügen für viele Patienten. Schleifendiuretika sind für refraktärere Ödeme mit Niereninsuffizienz indiziert. Bei einigen Patienten kann eine Kombination von Diuretika erforderlich sein, die an verschiedenen Stellen im Tubulus wirken. Kaliumsparende Diuretika können gleichzeitig angewendet werden, um Hypokaliämie zu verhindern. Patienten mit schwerem und refraktärem Ödem und Patienten mit Hypovolämie und orthostatischer Hypotonie können auf salzfreie Albumininfusionen ansprechen.
Lipide müssen gemäß den Richtlinien des National Cholesterol Education Program (NCEP) kontrolliert werden, obwohl mehrere Nephrologen empfehlen, den LDL-Cholesterinspiegel (Low Density Lipoprotein) unter 70 mg / dl zu halten.
Patienten sollten den Pneumokokken-Impfstoff und den Influenza-Impfstoff erhalten.
Spezifische Maßnahmen
Ansätze zur Behandlung der idiopathischen membranoproliferativen Glomerulonephritis (MPGN) umfassten Immunsuppression, Hemmung der thrombozyteninduzierten Verletzung mit Aspirin und Dipyridamol, Minimierung der Ablagerung von glomerulärem Fibrin mit Antikoagulanzien und Verwendung von steroidalen und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln. Es wurde festgestellt, dass gerinnungshemmende und nichtsteroidale Therapien nur minimale positive Auswirkungen haben und mit schweren Nebenwirkungen verbunden sind.
Eine Immunsuppression kann bei Patienten mit nephrotischem Syndrom, fortschreitender Abnahme der Nierenfunktion oder sehr aktiver Entzündung (Halbmonde) bei der Biopsie angezeigt sein. Patienten mit normaler GFR und nicht-nephrotischer Proteinurie sollten konservativ behandelt und engmaschig überwacht werden.
Kortikosteroide
Kinder mit idiopathischem MPGN Typ I, die an nephrotischer Proteinurie, interstitieller Erkrankung oder Niereninsuffizienz leiden, können von einer Kortikosteroidtherapie profitieren. Bei Erwachsenen wurde keine systemische Bewertung der Kortikosteroidtherapie durchgeführt.
Zu den Vorteilen bei Kindern gehören die Stabilisierung der Nierenfunktion, die Verlangsamung des Rückgangs der GFR und eine Abnahme der Proteinurie. Diese Therapien sind mit mehreren Komplikationen verbunden, einschließlich Bluthochdruck und Krampfanfällen bei Kindern. Da eine aktive Entzündung eher zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung auftritt, kann ein sofortiger Therapiebeginn zu besseren Ergebnissen führen.
In der International Study of Kidney Disease in Children schlugen die Forscher vor, dass das Ergebnis von Kindern mit MPGN durch die langfristige Anwendung von Prednison verbessert werden könnte. Alternate-Day-Prednison wurde über einen Zeitraum von durchschnittlich 130 Monaten verabreicht; Am Ende des Studienzeitraums hatten etwa 61% der Behandlungsgruppe eine stabile Nierenfunktion im Vergleich zu 12% der Kontrollgruppe.
Die Gruppe in Cincinnati hat auch gezeigt, dass sie von verlängerten Steroid-Regimen am zweiten Tag profitiert. Die renalen Überlebensraten verbesserten sich, und die Befunde bei wiederholter Nierenbiopsie nach 2 Jahren zeigten eine Zunahme der Kapillaren mit offener Lumina und eine Abnahme der mesangialen Matrix und Zellularität; Es trat jedoch eine Zunahme der glomerulären Sklerose und der tubulären Atrophie auf. Dieselbe Gruppe berichtete, dass Patienten mit MPGN Typ III schlecht auf Steroide ansprechen. Mehrere andere Studien dokumentierten auch den Nutzen der Steroidtherapie bei MPGN der Typen I und II.
Thrombozytenaggregationshemmer
Thrombozytenaggregationshemmer kommen Erwachsenen mit MPGN zugute. Wahrscheinliche Mechanismen, die dem therapeutischen Nutzen von Aspirin zugrunde liegen, umfassen die Hemmung der Thrombozytenaggregation, die mesangiale Proliferation und die Veränderung der renalen Hämodynamik. Dipyridamol kann die Wirkung von Aspirin verstärken.
In einer randomisierten kontrollierten Studie reduzierte die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern, die über einen Zeitraum von 1 Jahr verabreicht wurden, die Inzidenz von Nierenversagen nach 3-5 Jahren, aber die renale Überlebensrate war nach 10 Jahren nicht anders. In einer anderen Studie mit 18 Patienten mit biopsiebewiesenem MPGN (15 Typ I, 3 Typ II) und nephrotischem Syndrom und mäßig eingeschränkter Nierenfunktion verursachten Dipyridamol und Aspirin nach 3 Jahren eine signifikante Verringerung der Proteinurie, ohne Auswirkungen auf die Nierenfunktion. Die Reduktion der Proteinurie auf einen nicht-nephrotischen Bereich wurde in einer Gruppe von dokumentiert 14 Patienten, die mit dieser Kombination behandelt wurden 2 Jahre von Harmakaya Et al. Eine kleine unkontrollierte Studie von MPGN Typ I bei Kindern fand ein verbessertes Ergebnis und eine abgeschwächte Entzündung bei Biopsie mit der Verabreichung einer Kombination von Prednisolon und Dipyridamol.
Cyclophosphamid
Die Cyclophosphamid-Therapie wird im Allgemeinen bei schnell fortschreitendem Nierenversagen (Crescentic Glomerulonephritis) in Verbindung mit intravenösen Steroiden empfohlen.
In einer 10-monatigen Studie mit 19 pädiatrischen und erwachsenen Patienten mit MPGN wurde die Therapie mit Pulsmethylprednison und Cyclophosphamid induziert und mit Cyclophosphamid und Prednison jeden zweiten Tag aufrechterhalten. Steroide wurden in der dritten Phase der Studie verjüngt. Schließlich wurde Cyclophosphamid gestoppt und Prednison allmählich zurückgezogen. Fünfzehn Patienten überwiesen, 3 verbessert, und 1 fortgeschritten. Es gab 8 Rückfälle bei 6 Patienten: 4 von 3 Patienten wurden mit Wiederholungszyklen behandelt und vollständig remittiert. Vier Patienten, die nach 4, 8, 11 und 13 Jahren Remission einen Rückfall erlitten hatten, lehnten eine erneute Behandlung ab und entwickelten sich rasch zur ESRD.
Eine Studie von Cattran et al. ergab keinen Nutzen mit einem Behandlungsschema von Cyclophosphamid, Warfarin und Dipyridamol bei MPGN-Typen I und II mit einer GFR von weniger als 80 ml / min und / oder Proteinurie von mehr als 2 g / Tag.
Mycophenolatmofetil
Daten zur Verwendung von Mycophenolat bei MPGN sind sehr begrenzt. Eine Beobachtungsstudie berichtete, dass 5 Patienten mit idiopathischem MPGN über einen Zeitraum von 18 Monaten eine signifikante Reduktion der Proteinurie aufwiesen, wenn sie mit oralem Prednisolon und Mycophenolatmofetil behandelt wurden, verglichen mit einer Kontrollgruppe von 6 Patienten, die keine Immunsuppression erhielten. In der Behandlungsgruppe trat keine signifikante Veränderung des Serumkreatinin oder der Kreatinin-Clearance auf; In der Kontrollgruppe verschlechterten sich jedoch das Serumkreatinin und die Kreatinin-Clearance signifikant.
Calcineurin-Inhibitoren
Eine kleine Fallserie zeigte, dass Cyclosporin bei der Behandlung von MPGN wirksam war, bei denen alternative Behandlungen fehlgeschlagen waren. Achtzehn Patienten wurden mit Cyclosporin plus niedrig dosiertem Prednison behandelt und durchschnittlich 108 Wochen lang beobachtet. Eine teilweise oder vollständige Remission der Proteinurie trat bei 94% der Patienten auf (P< 0,01). Ein Rückfall trat bei einem (14,2%) der Remitter nach Absetzen des Arzneimittels auf.
Rituximab
Einzelberichte haben die Wirksamkeit von Rituximab bei der Behandlung von MPGN nach chronischer lymphatischer Leukämie nachgewiesen. Rituximab hat sich auch bei Patienten mit MPGN im Zusammenhang mit einer monoklonalen Gammopathie als wirksam erwiesen.
In einer offenen Studie mit Rituximab wurden sechs Patienten mit MPGN Typ I an den Tagen 1 und 15 mit Rituximab 1000 mg behandelt und 1 Jahr lang beobachtet. Die Proteinurie fiel bei allen Patienten zu allen Zeitpunkten nach der Verabreichung von Rituximab ab. Die Nierenfunktion änderte sich nicht.
Andere Behandlungsoptionen
Neue Behandlungen am Horizont umfassen Eculizumab, einen Anti-C5-Antikörper, um C5-vermittelte glomeruläre Schäden zu verringern. Fallberichte haben die Verwendung von Eculizumab bei refraktärem MPGN sekundär zur Ergänzung der Dysregulation unterstützt. In einer einarmigen Studie mit 10 Patienten stumpfte Eculizumab die terminale Komplementaktivierung bei allen Patienten mit immunkomplexvermittelter MPGN– oder C3-Glomerulonephritis und nephrotischem Syndrom ab, reduzierte jedoch die Proteinurie nur in einer Untergruppe anhaltend. Weitere klinische Studien sind noch im Gange, um die Rolle von Eculizumab bei MPGN und C3-Glomerulonephritis festzustellen.
Andere mögliche Behandlungen von MPGN Typ II umfassen Plasmainfusion / Plasmapherese und Reduzierung von C3NeF (nephritischer Faktor der Amplifikationsschleife). Plasmainfusion oder Plasmapherese mit Plasmaaustausch kann bei Patienten mit definierter pathologischer Mutation des Faktor H-Gens funktionell intakten Faktor H liefern.