Algemene maatregelen
De nierziekte Verbetering van de Globale Resultaten (KDIGO) de Klinische Praktijk Richtlijnen wordt aanbevolen om de behandeling van patiënten met albuminurie van meer dan 30 mg/24 uur met bloeddruk verlagende medicijnen voor het bereiken van een bloeddruk consequent minder dan 130 mm Hg systolisch en 80 mmhg diastolisch. De richtlijnen bevelen ook aan om een angiotensin-converting enzyme (ACE)–remmer of een angiotensinereceptorblokker (ARB) te gebruiken wanneer de proteïnurie 30 mg in 24 uur overschrijdt, voor patiënten bij wie behandeling met bloeddrukverlagende geneesmiddelen geïndiceerd is. Normotensieve patiënten met proteïnurie dienen ook behandeld te worden met angiotensine-remming.
de combinatie van ACE-remmers en ARB ‘ s kan resulteren in additieve antiproteïnurische activiteit, hoewel er tegenstrijdige aanwijzingen zijn over de risico-batenverhouding van deze strategie, vooral als de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) significant verlaagd is. Nondihydropyridine calciumkanaalblokkers zoals verapamil en diltiazem kunnen ook antiproteïnurische effecten hebben.Diuretica zijn gewoonlijk nodig om hypertensie onder controle te houden en oedeem onder controle te houden. Thiazidediuretica volstaan voor veel patiënten. Lisdiuretica zijn geïndiceerd voor meer refractair oedeem met nierinsufficiëntie. Bij sommige patiënten kan een combinatie van diuretica op verschillende plaatsen in de tubulus nodig zijn. Kaliumsparende diuretica kunnen gelijktijdig worden gebruikt om hypokaliëmie te voorkomen. Patiënten met ernstig en refractair oedeem en patiënten met hypovolemie en orthostatische hypotensie kunnen reageren op zoutvrije albumine-infusies.
lipiden moeten onder controle worden gehouden volgens de richtlijnen van het National Cholesterol Education Program (NCEP), hoewel verscheidene nefrologen aanbevelen lipoproteïne-cholesterolspiegels met een lage dichtheid (LDL) onder de 70 mg/dL te houden.
patiënten dienen het pneumokokkenvaccin en het jaarlijkse influenzavaccin te krijgen.
specifieke maatregelen
benaderingen voor de behandeling van idiopathische membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN) omvatten immunosuppressie, remming van door bloedplaatjes geïnduceerde schade met aspirine en dipyridamol, het minimaliseren van de afzetting van glomerulaire fibrine met anticoagulantia en het gebruik van steroïde en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen. Antistollingsmiddel en niet-steroïdale therapieën zijn gevonden om minimale gunstige effecten te hebben en worden geassocieerd met ernstige bijwerkingen.
immunosuppressie kan geïndiceerd zijn voor patiënten met nefrotisch syndroom, progressieve afname van de nierfunctie of zeer actieve ontsteking (crescents) tijdens de biopsie. Patiënten met normale GFR en niet-nefrotische proteïnurie moeten op voorzichtige wijze worden behandeld en nauwgezet worden gevolgd.
corticosteroïden
kinderen met idiopathische MPGN type I met nefrotische proteïnurie, interstitiële ziekte of nierinsufficiëntie kunnen baat hebben bij corticosteroïdtherapie. Bij volwassenen is geen systemische evaluatie van corticosteroïdtherapie opgetreden.De voordelen bij kinderen zijn onder andere stabilisatie van de nierfunctie, vertraging van de afname in GFR en een afname in proteïnurie. Deze therapieën worden geassocieerd met meerdere complicaties, waaronder hypertensie en epileptische aanvallen bij kinderen. Omdat actieve ontsteking eerder aanwezig is in het begin van de ziekte, kan een snelle start van de therapie betere resultaten opleveren.
in de International Study of Kidney Disease in Children suggereerden onderzoekers dat de uitkomst van kinderen met MPGN verbeterd zou kunnen worden door langdurig gebruik van prednison. Prednison werd om de dag toegediend gedurende gemiddeld 130 maanden; aan het einde van de studieperiode had ongeveer 61% van de behandelingsgroep een stabiele nierfunctie ten opzichte van 12% van de controlegroep.
de groep in Cincinnati heeft ook baat gehad bij langdurige toediening van steroïden om de andere dag. De nieroverlevingspercentages verbeterden en bevindingen bij herhaalde nierbiopsie na 2 jaar toonden een toename van de haarvaten met open lumina en een afname van de mesangiale matrix en cellulariteit aan; Er trad echter een toename van glomerulaire sclerose en tubulaire atrofie op. Dezelfde groep meldde dat patiënten met MPGN type III slecht reageren op steroïden. Verscheidene andere studies documenteerden ook het voordeel van steroidentherapie in type I en II MPGN.
plaatjesaggregatieremmers
plaatjesaggregatieremmers komen ten goede aan volwassenen met MPGN. Waarschijnlijke mechanismen die ten grondslag liggen aan de therapeutische voordelen van aspirine omvatten remming van bloedplaatjesaggregatie, mesangiale proliferatie, en wijziging van renale hemodynamica. Dipyridamol kan de effecten van aspirine versterken.
in één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek verminderde het gebruik van plaatjesaggregatieremmers die gedurende 1 jaar werden toegediend, de incidentie van nierfalen na 3-5 jaar, maar de nieroverleving was na 10 jaar niet anders. In een andere studie met 18 patiënten met door biopsie bewezen MPGN (15 type I, 3 type II) en nefrotisch syndroom en matig verminderde nierfunctie, veroorzaakten dipyridamol en aspirine een significante vermindering van proteïnurie na 3 jaar, zonder effect op de nierfunctie. Reductie van proteïnurie tot een niet-nefrotisch bereik werd gedocumenteerd bij een groep van 14 patiënten die gedurende 2 jaar met deze combinatie werden behandeld door Harmakayaet al. Eén klein ongecontroleerd onderzoek met MPGN type I bij kinderen vond een verbeterde uitkomst en verzwakte ontsteking na biopsie met de toediening van een combinatie van prednisolon en dipyridamol.
cyclofosfamide
cyclofosfamide therapie wordt in het algemeen aanbevolen voor snel progressief nierfalen (crescentische glomerulonefritis) in combinatie met intraveneuze steroïden.
in een 10 maanden durend onderzoek bij 19 pediatrische en volwassen patiënten met MPGN werd de therapie geïnduceerd met puls methylprednison en cyclofosfamide en gehandhaafd met cyclofosfamide en om de dag prednison. In de derde fase van het onderzoek werden steroïden afgebouwd. Ten slotte werd cyclofosfamide gestopt en werd prednison geleidelijk afgeschaft. Vijftien patiënten werden overgeplaatst, 3 verbeterden en 1 progressief. Er waren 8 recidieven bij 6 patiënten: 4 van de 3 patiënten werden behandeld met herhaalde cycli en werden volledig overgeplaatst. Vier patiënten met een recidief na 4, 8, 11 en 13 jaar remissie weigerden herbehandeling en ontwikkelden zich snel tot ESRD.
in een studie van cattran et al werd geen voordeel gevonden bij een behandelingsschema met cyclofosfamide, warfarine en dipyridamol bij MPGN types I en II met een GFR van minder dan 80 mL/min en/of proteïnurie van meer dan 2 g/dag.
mycofenolaatmofetil
gegevens over het gebruik van mycofenolaat bij MPGN zijn zeer beperkt. In een observationele studie werd gemeld dat 5 patiënten met idiopathische MPGN een significante vermindering van proteïnurie hadden gedurende een periode van 18 maanden wanneer zij werden behandeld met oraal prednisolon en mycofenolaatmofetil ten opzichte van een controlegroep van 6 patiënten die geen immunosuppressie kregen. Er trad geen significante verandering op in serumcreatinine of creatinineklaring in de behandelingsgroep; echter, in de controlegroep verslechterden serumcreatinine en creatinineklaring significant.
calcineurineremmers
een kleine reeks gevallen toonde aan dat ciclosporine effectief was bij de behandeling van MPGN bij wie alternatieve behandelingen niet waren aangeslagen. Achttien patiënten werden behandeld met cyclosporine plus een lage dosis prednison en werden gedurende gemiddeld 108 weken gevolgd. Gedeeltelijke of volledige remissie van proteïnurie kwam voor bij 94% van de patiënten (p< 0,01). Recidief trad op bij één (14,2%) van de remitters na stopzetting van het geneesmiddel.
Rituximab
anekdotische rapporten hebben de werkzaamheid of rituximab aangetoond bij de behandeling van MPGN secundair aan chronische lymfatische leukemie. Rituximab is ook werkzaam gebleken bij patiënten met MPGN gerelateerd aan een monoklonale gammopathie.
in een open-label onderzoek met rituximab werden zes patiënten met MPGN type I behandeld met rituximab 1000 mg op dag 1 en 15 en gedurende 1 jaar gevolgd. Proteïnurie daalde bij alle patiënten, op alle tijdstippen, na toediening van rituximab. De nierfunctie veranderde niet.
andere behandelingsopties
nieuwe behandelingen aan de horizon zijn eculizumab, een anti-C5-antilichaam, om C5-gemedieerde glomerulaire schade te verminderen. Case reports hebben het gebruik van eculizumab ondersteund bij refractair MPGN secundair ter aanvulling van dysregulatie. In een onderzoek met één arm bij 10 patiënten verminderde eculizumab de terminale complementactivering bij alle patiënten met immuuncomplexgemedieerde MPGN of C3 glomerulonefritis en nefrotisch syndroom, maar verminderde de proteïnurie aanhoudend in slechts een subgroep. Er zijn nog andere klinische studies aan de gang om de rol van eculizumab bij MPGN en C3 glomerulonefritis vast te stellen.
andere mogelijke behandelingen van MPGN type II omvatten plasma-infusie/plasmaferese en verlaging van C3NeF (nefritische factor van de amplificatiekringloop). Plasma-infusie of plasmaferese met plasma-uitwisseling kan functioneel intacte factor H opleveren bij patiënten met een gedefinieerde pathologische mutatie van het factor H-gen.