Obecné opatření
Onemocnění Ledvin Zlepšení Globální Výsledky (KDIGO) Pokyny pro Klinické Praxi doporučit léčbu pacientů se albuminurie větší než 30 mg/24 hodin s krevní tlak léky snižující dosáhnout krevní tlak důsledně méně než 130 mm Hg systolický a 80 mm Hg diastolického tlaku. Pokyny také doporučujeme používat inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE) inhibitory nebo blokátory receptorů angiotenzinu (ARB), kdy proteinurie vyšší než 30 mg za 24 hodin, u pacientů, u nichž léčba přípravkem na snížení krevního tlaku léky je určen. Normotenzní pacienti s proteinurií by měli být také léčeni inhibicí angiotensinu.
kombinace ACE inhibitorů a ARB může vést k aditivní antiproteinurické aktivitě, i když existují protichůdné důkazy o poměru rizika a přínosu této strategie, zejména pokud je rychlost glomerulární filtrace (GFR) významně snížena. Blokátory kalciových kanálů nedihydropyridinu, jako je verapamil a diltiazem, mohou mít také antiproteinurické účinky.
diuretika jsou obvykle potřebná pro kontrolu hypertenze a zvládnutí edému. Thiazidová diuretika postačují pro mnoho pacientů. Smyčková diuretika jsou indikována pro refrakternější edém s renální insuficiencí. U některých pacientů může být zapotřebí kombinace diuretik působících na různých místech tubulu. Diuretika šetřící draslík mohou být užívána současně k prevenci hypokalémie. Pacienti s těžkým a refrakterním edémem a pacienti s hypovolemií a ortostatickou hypotenzí mohou reagovat na infuze albuminu bez soli.
Lipidy musí být kontrolovány podle National Cholesterol Education Program (NCEP) pokyny, i když několik nephrologists doporučit low-density lipoprotein (LDL) cholesterolu v krvi musí být udržována pod 70 mg/dL.
pacientům by měla být podána pneumokoková vakcína a roční vakcína proti chřipce.
Konkrétní opatření
Přístupy k léčbě idiopatické membranoproliferative glomerulonefritidy (MPGN) zahrnuli imunosuprese, inhibici krevních destiček indukované zranění s aspirin a dipyridamol, čímž se minimalizuje glomerulární depozice fibrinu s antikoagulancii, a využívání steroidní a nesteroidní protizánětlivé látky. Bylo zjištěno, že antikoagulační a nesteroidní terapie mají minimální příznivé účinky a jsou spojeny se závažnými nežádoucími účinky.
imunosuprese může být indikována u pacientů s nefrotickým syndromem, progresivním poklesem funkce ledvin nebo velmi aktivním zánětem (půlměsíce) na biopsii. Pacienti s normální GFR a nefrotickou proteinurií by měli být léčeni konzervativně a pečlivě sledováni.
kortikosteroidy
děti s idiopatickou MPGN typu I, které mají proteinurii nefrotického rozsahu, intersticiální onemocnění nebo renální insuficienci, mohou mít prospěch z léčby kortikosteroidy. U dospělých nedošlo k žádnému systémovému hodnocení léčby kortikosteroidy.
přínosy u dětí zahrnují stabilizaci funkce ledvin, zpomalení poklesu GFR a snížení proteinurie. Tyto terapie jsou spojeny s mnoha komplikacemi, včetně hypertenze a záchvatů u dětí. Vzhledem k tomu, že aktivní zánět je pravděpodobněji přítomen na počátku onemocnění, Rychlé zahájení léčby může poskytnout lepší výsledky.
v mezinárodní studii onemocnění ledvin u dětí vyšetřovatelé navrhli, že výsledek dětí s MPGN může být zlepšen při dlouhodobém užívání prednisonu. Druhý den prednison byl podáván pro průměr 130 měsíců; na konci sledovaného období, přibližně 61% z experimentální skupiny měli stabilní funkce ledvin oproti 12% v kontrolní skupině.
skupina v Cincinnati také prokázala přínos prodloužených alternativních steroidních režimů. Renální přežití zlepšila, a zjištění na opakování biopsie ledvin po 2 letech prokázala zvýšení kapilár s otevřenými lumina a snížení mesangiální matrix a celularita; nicméně, zvýšení glomerulární sklerózy a tubulární atrofie došlo. Stejná skupina uvedla, že pacienti s MPGN typu III reagují špatně na steroidy. Několik dalších studií také dokumentovalo přínos steroidní terapie u typů I a II MPGN.
antiagregační terapie
antiagregační terapie prospívá dospělým s MPGN. Pravděpodobné mechanismy, které jsou základem terapeutické dávky aspirinu patří inhibice agregace destiček, mesangiální proliferace, změny renální hemodynamiky. Dipyridamol může zvýšit účinky aspirinu.
V jedné randomizované kontrolované studie, užívání antiagregancií podáván více než 1 rok snižuje výskyt selhání ledvin na 3-5 let, ale renální přežití nebylo jinak, na 10 let. V jiné studii 18 pacientů s biopsií prokázáno MPGN (15 typ I, 3 typ II) a nefrotický syndrom a středně sníženou funkcí ledvin, dipyridamol a aspirin způsobila významné snížení proteinurie na 3 roky, bez vlivu na funkci ledvin. Snížení proteinurie na nefrotické rozmezí bylo dokumentováno u skupiny 14 pacientů léčených touto kombinací po dobu 2 let přípravkem Harmakayaet al. Jedna malá nekontrolovaná studie MPGN typu i u dětí zjistila zlepšený výsledek a oslabený zánět při biopsii podáním kombinace prednisolonu a dipyridamolu.
Cyklofosfamid
Cyklofosfamid terapie je obecně doporučuje pro rychle progredující selhání ledvin (crescentic glomerulonefritida) ve spojení s intravenózní steroidy.
V 10-ti měsíční studii z 19 dětských a dospělých pacientů s MPGN, terapie byla vyvolána puls methylprednisone a cyklofosfamid a udržována s cyklofosfamidem a každý další den prednisonu. Steroidy se ve třetí fázi studie zužovaly. Nakonec byl cyklofosfamid zastaven a prednison postupně stažen. Patnáct pacientů remitovalo, 3 se zlepšili a 1 postupoval. Bylo tam 8 relapsů u 6 pacientů: 4 v 3 pacienti byli léčeni opakovat cykly a zcela prominuto. Čtyři pacienti, u kterých došlo k relapsu po 4, 8, 11 a 13 letech remise, odmítli opětovnou léčbu a rychle postupovali k ESRD.
studie Cattran et al nalezen žádný přínos s léčebný režim cyklofosfamid, warfarin, dipyridamol v MPGN typy i a II s GFR nižší než 80 mL/min a/nebo proteinurie vyšší než 2 g/den.
mykofenolát mofetil
údaje o použití mykofenolátu v MPGN jsou velmi omezené. Observační studie uvádí, že 5 pacientů s idiopatickou MPGN měl významné snížení proteinurie během 18 měsíců, když byli léčeni perorální prednisolon a mykofenolát mofetil oproti kontrolní skupině 6 pacientů, kteří neobdrželi imunosuprese. V léčené skupině nedošlo k žádné významné změně sérového kreatininu nebo clearance kreatininu; v kontrolní skupině se však sérový kreatinin a clearance kreatininu významně zhoršily.
inhibitory kalcineurinu
malá série případů prokázala, že cyklosporin byl účinný při léčbě MPGN, u které selhala alternativní léčba. Osmnáct pacientů bylo léčeno cyklosporinem plus nízkou dávkou prednisonu a byli sledováni v průměru 108 týdnů. Částečná nebo úplná remise proteinurie se vyskytla u 94% pacientů (P< 0, 01). Relaps se objevil u jednoho (14,2%) remiterů po přerušení léčby.
Rituximab
neoficiální zprávy prokázaly účinnost nebo rituximab při léčbě MPGN sekundární k chronické lymfocytární leukémii. Bylo také prokázáno, že Rituximab je účinný u pacientů s MPGN souvisejícím s monoklonální gamapatií.
V otevřené studii s rituximabem, šest pacientů s MPGN I. typu byli léčeni rituximab 1000 mg v den 1 a 15 a sledováni po dobu 1 roku. Proteinurie klesla u všech pacientů po podání rituximabu ve všech časových bodech. Funkce ledvin se nezměnila.
další možnosti léčby
nové léčby na obzoru zahrnují ekulizumab, protilátku anti-C5, ke snížení glomerulárního poškození zprostředkovaného C5. Kazuistiky podpořily použití ekulizumabu v refrakterní MPGN sekundární k doplnění dysregulace. V jednoramenné studii u 10 pacientů, ekulizumab otupené terminální komplement aktivace u všech pacientů s imunitním komplexem zprostředkovaná MPGN nebo C3 glomerulonefritidy a nefrotický syndrom, ale vytrvale snížení proteinurie pouze ve skupině. Další klinické studie stále probíhají za účelem stanovení úlohy ekulizumabu u glomerulonefritidy MPGN a C3.
další potenciální léčba MPGN typu II zahrnuje plazmatickou infuzi / plazmaferézu a redukci C3NeF (nefritický faktor amplifikační smyčky). Plazmatická infuze nebo plazmaferéza s výměnou plazmy mohou poskytnout funkčně intaktní faktor H u pacientů s definovanou patologickou mutací genu faktoru H.