Journal of Prolotherapy. 2012; 4: e891-e894.
Johdanto
taluksen avaskulaarinen nekroosi (AVN) on heikentävä tila, joka johtaa usein nivel-ja nilkkanivelten niveltulehdukseen ja niveltulehdukseen.1 on olemassa kolme perusluokkaa syy AVN. Noin 10% taluksen AVN: stä katsotaan idiopaattiseksi: 15% on indusoitua lääkitystä ja 75% traumasta.2, 3 pelätyin komplikaatio talar vammoja on AVN.
Taluksessa on useita anatomisia piirteitä, jotka altistavat sen AVN: lle. Taluksen runko on leveämpi anteriorisesti kuin posteriorisesti ja sisältää talaarikupolin, joka muodostaa talokruraalinivelen sääriluun kanssa. Tämä yhteinen kantaa enemmän painoa alueyksikköä kohti kuin mikään muu yhteinen kehossa, edistää sen taipumus saada loukkaantunut nilkan trauma.4 talus on heikoimmillaan Niskasella,jossa ruuna on sisäratajuoksun mahdollistava. Lisäksi talarinkaulassa on niukasti rustoa ja lukuisia sidoksia. Talar niskamurtumat edustavat 50% kaikista talar-vammoista ja ovat vastuussa 90% kaikista traumaattisista AVN-vammoista.5
vaikka tähystys tai ilman core dekompression on standardi hoito ratkaisemattomia tapauksia AVN talus, esitämme tapauksessa AVN talar dome, jossa oireet hävisivät tyydyttävästi suora luuytimen injektiot rakenteita osaksi ja ympäri nilkan.
Tapausraportti
alaskalainen 59-vuotias koulunhoitaja MD kärsi kroonisesta oikean puolen nilkan kivusta kolmen vuoden ajan vaikean nilkan nyrjähdyksen jälkeen. Ensimmäiset röntgenkuvat olivat merkityksettömiä. Nilkka kääntyi tanssiessa, mikä lisäsi kipua. Häntä hoidettiin pitkään vartioidulla painolaakerilla, kainalosauvoilla ja ilman painoa useita kuukausia, mutta hänen ei havaittu parantuneen. Kortikosteroidiannos ei tuottanut tulosta. Magneettikuvaus 7/7/2010 osoitti sitten talar-kupolin näkyvän AVN: n, johon liittyy Keski-ja posteriorinen aspekti. Hänelle tarjottiin erilaisia kirurgisia vaihtoehtoja, kuten tähystysleikkaus debridementillä, allograftin osteochondral siirto, ytimen dekompressio ja nilkan fuusio ulkoisen kiinnityksen kautta. Täydellisen kivunlievityksen ennuste näillä vaihtoehdoilla oli vartioitu, joten MD päätti hakeutua konservatiivisempaan hoitoon.
helmikuussa 2011 MD päätti hakeutua vaivansa hoitoon Proloterapialla. Hän esitti hoitaville lääkäri-ja Kuntoutuspalveluille valituksia kovasta kivusta, jäykkyydestä, krepitaatiosta ja äärimmäisen rajoitetusta nilkkaliikkeestä. Hänen tuskansa lisääntyisi dramaattisesti minkä tahansa painon mukana ja lisääntyisi koko päivän ajan. Hän ei voinut edes kävellä kotonaan ilman kipua. Hän lopetti kaiken ylimääräisen kävelyn, liikunnan ja patikoinnin. Hänen tuskansa paheni entisestään pelkästään sillä, että hän seisoi jaloillaan. Hän valitti turvotusta nilkan ympärillä. Lääkärintarkastuksessa todettiin ilmeinen ontuminen. Huomattavaa arkuutta havaittiin etu-ja posteriorisissa talofibulaarisissa, kalkanofibulaarisissa, hartialihaksen ja sääriluiden nivelsiteissä. Hänen aktiivinen liikerata oli seuraava: dorsiflexion 10 astetta; jalkapohjan fleksio 15 astetta, alapinnan eversio 5 dereesiä ja alapinnan inversio 10 astetta.
seuraaviin oikean nilkkanivelen ja sen mediaalisten ja lateraalisten luisten liitteiden alueisiin ruiskutettiin 15% dekstroosia, 0, 1% prokaiinia ja 10% Sarapiiniliuosta: mediaalinen ja lateraalinen malleolus, talus, navicular, calcaneus, cuboid ja calcaneus, deltoid, plantaarikalcaneonavicular, talonavicular, anterior ja posterior sääri-ja takasiipiset, anterior ja posterior talofibulaariset ja kalcaneofibulaariset nivelsiteet. Yhteensä 36cc liuosta käytettiin 22 erillisessä injektiossa. (KS. Kuva 1.)
luuytimen aspiraatiota varten käytettiin EZIO-10-poraa, jossa oli 28 mm: n luuydinneula. Kun periosteum oli saavutettu, alueen nukutus varmistui. EZIO-10-Pora kytkettiin päälle ja kun periosteum puhkaistiin, Pora sammutettiin. Styletti poistettiin neeldestä. Kanyylin napaan kiinnitettiin 12cc: n luer-lukkoruisku, jossa oli 2000 IU hepariinia (2CC), minkä jälkeen 10cc: n luuydin erotettiin. Ruisku irrotettiin ja siihen kiinnitettiin tyhjä 10 millilitran ruisku ja neula poistettiin alipaineella. Sen jälkeen aluetta paineltiin harsolla kahden minuutin ajan. Tämän jälkeen alueelle asetettiin paineside, joka kiinnitettiin teipillä.
nilkkaan (tibiotalaariin) ja väliniveliin tiputettiin viisi millilitraa suoraa luuydinliuosta, kun 1 millilitra 8-prosenttista prokaiinia (80 mg prokaiinia) oli injisoitu. MD: tä ohjeistettiin seurantaan kahden kuukauden välein.
kun MD tuli toiselle käynnilleen, hän kertoi tyytyväisenä nilkkansa tuntuneen vahvemmalta ja vakaammalta. Hän pystyi olemaan jaloillaan pidempiä aikoja ilman kipua ja pystyi nyt kävelemään noin puoli kilometriä ilman kipua. Kolmannella käynnillään MD kertoi innostuneesti tilanteen parantuneen entisestään. Hän oli palannut patikoimaan jopa kolme kilometriä mäkisessä, epätasaisessa maastossa ja sanoi, että parin viime kuukauden aikana oli useita päiviä, jolloin hänellä ei ollut mitään kipuja nilkassaan. Neljännellä käynnillään hän kertoi pystyvänsä tekemään päivittäisiä askareita ilman kipuja ja pystyvänsä vaeltamaan useimpina päivinä ilman kipuja. Nyt hän saattoi patikoida pidempään, useammin ja mennä vuorille. Vasta äärimmäisen rasittavalla vaelluksella hän sai oireita. Fyysisessä tutkimuksessa hänellä oli vain hyvin vähän arkuutta Keski-ja sivusuunnassa nilkan ligamentous liitetiedostoja ja hänen aktiivinen liikerata oli seuraava: dorsiflexion 15 astetta; jalkapohjan koukistus 30 astetta; subtalar eversion 12 astetta; ja subtalar inversion 16 astetta. Nyt hän käveli, hyppäsi, patikoi ja juoksi vain vähäisin oirein. Hänelle soitettiin kuusi kuukautta viimeisen käynnin jälkeen ja todettiin, että hänen kipunsa asteikolla 0-10 oli 1 oli aggressiivista toimintaa, mutta hänellä oli 0 kipua normaalilla päivittäisellä toiminnalla eikä kipua levossa. Nilkan turvotus on parantunut. Hän ei rajoittanut toimintaa ja on jatkanut aggressiivista vuoristovaellusta. Hän ei syö kipulääkkeitä.
Keskustelu
iskemialle on useita patofysiologisia syitä, joiden on oletettu olevan avaskulaarisen nekroosin etiologinen perusta. Yksi liittyy luun hajoamisen ja synteesin kiihdyttämiseen.6 avaskulaarisen nekroosin aikana paranemisprosessi on kuitenkin yleensä tehoton ja luu ja sitä seuraavat pehmytkudokset hajoavat nopeammin kuin keho pystyy korjaamaan niitä. Hoitamattomana tauti etenee, luu luhistuu ja nivelpinta hajoaa, mikä johtaa kipuun ja niveltulehdukseen.
avaskulaarinen nekroosi ilmenee, kun taluksen verenkierto on heikentynyt ja johtaa iskeemiseen luustokuolemaan. Noin 60% taluksesta on rustojen peitossa, mikä rajoittaa verisuonten tunkeutumisaluetta.7 taluksen verenkierto tulee luuhun kapselisen ja ligamentaalisen liitteen kautta.8 talar-kupolin verisuonisto on päävaltimojärjestelmä, jossa verisuonet tulevat talar-kaulasta ja jalkapohjaruumiista. Verenkiertoa talukseen toimittavat takimmainen sääriluuvaltimo, etummainen sääriluuvaltimo ja peroneaalinen valtimo, jonka haarat muodostavat talar-kaulan ja sinus-tarsin ympärille verisuonten rintareunan.9 takimmainen sääriluuvaltimo saavuttaa taluksen inferomediaalisen pehmytkudosliitteen kautta.10 koska tämä herkkä verisuonitus pehmytkudoksen attatchments ympärillä talus ovat välttämättömiä verenkiertoa.11 Talusvammatapauksia ilman murtuma tai ligamentous vammoja, kuten tiettyjä etu -ateraalinen sijoiltaanmenot, eivät useinkaan kehitä avaskulaarinen nekroosi.12
MD, kärsi kahdesta erillisestä sivusuuntaisesta nilkan nyrjähdyksestä. Tämäntyyppinen vahinkoa liittyy inversio ja jalkapohjien fleksion, yleisesti loukkaantumisen sivusuunnassa nivelside monimutkainen johon anterior ja posterior talofibular nivelsiteet ja calcaneofibular nivelside. Yleinen seuraus tästä on sivuttainen nilkan epävakaus. Vaikka murtumat ovat tärkein syy talusverensaantiin, nilkkanivelen epävakaus, tässä tapauksessa yli kolme vuotta, oli todennäköisin syy. Hänen vammansa Taluksessa ja sitä ympäröivissä sidoksissa aiheuttivat hänelle nilkkanivelen epävakautta ja johtivat verenkierron häiriintymiseen ja AVN: n kehittymiseen.
MD: n tila todettiin magneettikuvauksella, joka on AVN: n diagnosointistandardi.13, 14 Avaskulaarista nekroosia voidaan hoitaa useilla tavoilla. Normaali hoitojakso alkaa rajoittamalla painon kantamista raajaan.15 aika, jonka henkilö viettää Ei-paino laakeri (kainalosauvat) tai rajoitettu paino laakeri riippuu vamman vaiheessa.16 on myös todettu, että toivottu aika ja painon kantamisaste määräytyvät tyypillisesti osteonekroosin asteen mukaan.17, 18
MD epäonnistui painorajoituksissa, minkä jälkeen sille tarjottiin yleisiä kirurgisia lähestymistapoja AVN: ään, mukaan lukien ytimen dekompressio ja nilkan fuusio.19, 20 vaikka useita kirurgisia vaihtoehtoja on käytettävissä, mukaan lukien debridement, osteotomia ja luusiirteet AVN: n hoitoon, niiden teho on edelleen kiistanalainen.21-23
ensimmäinen tapausseloste luuydinsolujen käytöstä osteonekroosiin raportoitiin vuonna 1997.24 luuytimensiirtotekniikka avaskulaariseen nekroosiin, kun ytimen dekompressio on laajentunut, erityisesti lonkassa.25, 26 siirrettyä luuydinaspiraattia sisältävät progenitorisoluja, mukaan lukien mesenkymaaliset kantasolut, joiden pitoisuudet laskevat osteonekroosipotilailla.AVN: llä on todettu myös osteoblastisolujen proliferaation puutos.28 juuri tämä osteogeenisten solujen vajaatoiminta voi selittää AVN: n puutteellisen korjausmekanismin.
tämä on ensimmäinen tapausraportti, jossa on käytetty suoraa luuytimen aspiraatiota sellaisille kipualueille, joilla on taluksen AVN, johon ei liity ytimen dekompressiota. Tässä tapauksessa luuydinaspiraatti ruiskutettiin tibiotalaarisiin ja subtalaarisiin niveliin. Myös nilkan sivusuunnassa ja mediaalipuolella olevia kipeitä ja loukkaantuneita nivelsiteitä hoidettiin Prolotherapylla.
1 Adelaar R, et al. Taluksen avaskulaarinen nekroosi. Ortopediset klinikat Pohjois-Amerikassa. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, et al. Talaarikaulamurtuma, sääriluu ja takimmainen välisuonen sijoiltaanmeno. Ortopedinen. Maaliskuuta 2012; 35:246-250.
3 Adelaar R, et al. Taluksen avaskulaarinen nekroosi. Ortopediset klinikat Pohjois-Amerikassa. 2004;35:383-395.
4 Pearce D, et al. Taluksen avaskulaarinen nekroosi: kuvallinen essee. Röntgenkuvat. Maaliskuuta 2005; 25: 399-410.
5 Adelaar R, et al. Taluksen avaskulaarinen nekroosi. Ortopediset klinikat Pohjois-Amerikassa. 2004;35:383-395.
6 Hall B, et al. Hautautunut elävältä: miten osteoblasteista tulee osteosyyttejä. Kehitysdynamiikka. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, et al. Osteonekroosin luokittelujärjestelmät: yleiskatsaus. Ortopediset klinikat Pohjois-Amerikassa. 2004;35:273-283.
8 Haliburton RA, et al. Taluksen ekstroosseaalinen ja intraosseaalinen verenkierto. Journal of Bone and Joint Surgery Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL et al. Taluksen verenkierto. Journal of Bone and Joint Surgery Britain. 1970;52:160-167.
10 Xarcha KC, et al. Talus on täysin sijoiltaan ilman murtumaa. Avoin vai suljettu hoito? Kertomus kahdesta tapauksesta ja katsaus kirjallisuuteen. Avaa Ortopedian Päiväkirja. 2009;3:52-55.
11 Heylen, s, et al. Suljettu Total talus dislocation: tapausraportti. Acta Orthop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirazumi Y, et al. Avaa yhteensä sijoiltaan Talus suulakepuristus: raportti kahdesta tapauksesta. Nilkka. 1992;13:173-477.
13 Khan AN, et al. Luuinfarktin kuvantaminen. Saatavilla: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Käytetty 03/27/12.
14 Gardeniers J, ARCO Committee on Terminology and Staging. Uusi ehdotus terminologian ja kansainvälisen luokituksen osteonekroosi. Arcon uutiskirje. 1992;4:41-6.
15 Adelaar R, et al. Taluksen avaskulaarinen nekroosi. Ortopediset klinikat Pohjois-Amerikassa. 2004;35:383-395.
16 Mindell ER, et al. Taluksen vammojen myöhäiset tulokset: neljänkymmenen tapauksen analyysi. Journal of Bone and Joint Surgery. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, et al. Taluksen kaulan murtumat: 71 tapauksen pitkäaikainen arviointi. Journal of Bone and Joint Surgery. 1978;60:143-56.
18 Comfort TH, et al. Talar – niskamurtumien pitkäaikaisia tuloksia. Kliininen Ortopedia. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. Reisiluun pään ei-traumaattinen avaskulaarinen nekroosi. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1995;77:459.
20 Newtonin SE. Nilkan artroplastian kliininen tutkimus yhteensä viisikymmentä tapausta. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1982 Tammi;64 (1): 104-11.
22 Gonzalez A, et al. Hawkins III talar-niskamurtuman pienentäminen mediaalisen malleolaarisen osteotomian avulla: raportti kolmesta tapauksesta, joiden keskimääräinen seuranta kesti 4 vuotta. Journal of Orthopedic Trauma. 2011 toukokuu; 25(5):e47-50.
23 Yu XG, et al. Treatment of non-traumaattinen avaskulaarinen talar necrosis by transposition of vascularized cuneiform bone flap plus suoliluun cancellous bone grafting. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 huhti 20;90 (15): 1035-8.
24 Hernigou P, et al. Luuytimensiirto sirppisolutaudissa. Vaikutus osteonekroosiin: tapausseloste ja neljän vuoden seuranta. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1997;79:1726-1730.
25 Gangji V, et al. Kantasoluhoito reisiluun pään osteonekroosiin. Asiantuntijalausunto biologisesta terapiasta. 2005;5(4):437-442.
26 Gangji V, et al. Reisiluun pään osteonekroosin hoito autologisilla luuydinsoluilla. Pilottitutkimus. Journal of Bone and Joint Surgery America. 2004; 86A:1153-1160.
27 Hernigou P, et al. Mesenkymaalisen kantasolualtaan pieneneminen proksimaalisessa reisiluussa kortikosteroidien aiheuttamassa osteonekroosissa. Journal of Bone and Joint Surgery British. 1999;81:349-355.
28 Gangji V, et al. Reisiluun pään osteonekroosipotilaiden proksimaalisen reisiluun osteoblastisolujen replikaatiokyvyn poikkeavuuksia. Journal of Rheumatology. 2003;30:348-351.