Journal of Prolotherapy. 2012; 4:e891-e894.
wprowadzenie
jałowa martwica kości skokowej jest chorobą wyniszczającą, często prowadzącą do zapalenia stawów i artrozy stawów Podhalańskich i skokowych.1 Istnieją trzy podstawowe kategorie przyczyny AVN. Około 10% AVN kości skokowej jest uważane za idiopatyczne: 15% to leki indukowane, a 75% z urazu.2, 3 najbardziej przerażającym powikłaniem urazów Talara jest AVN.
kość skokowa ma kilka cech anatomicznych, które predysponują ją do AVN. Ciało talusa jest szersze przednio niż tylne i zawiera kopułę talarową, która tworzy staw talowy z piszczelą. To wspólne nosi większą wagę na jednostkę powierzchni niż jakikolwiek inny staw w ciele, przyczyniając się do jego skłonności do obrażeń z urazem kostki.4 kość skokowa jest najsłabsza na szyi, gdzie kość jest zagłębiona, aby umożliwić zgięcie grzbietowe. Ponadto talar szyi ma niedobór chrząstki i liczne wiązadła załączników. Złamania szyi Talara stanowią 50% wszystkich urazów Talara i są odpowiedzialne za 90% wszystkich urazów AVN.5
chociaż artroskopia z dekompresją rdzenia lub bez jest standardem leczenia nierozwiązanych przypadków AVN kości skokowej, przedstawiamy przypadek AVN kopuły Talara, w którym objawy ustąpiły zadowalająco po bezpośrednim wstrzyknięciu szpiku kostnego do struktur w obrębie stawu skokowego i wokół niego.
opis przypadku
MD, 59-letni administrator szkoły z Alaski, miał przewlekły ból prawej kostki bocznej przez trzy lata po ciężkim skręceniu kostki. Pierwsze zdjęcia rentgenowskie nie były widoczne. Jej kostka odwrócona podczas tańca, znacznie zwiększając jej ból. Była leczona przez długi okres strzeżonego obciążania, kul i nie obciążania przez kilka miesięcy, ale nie zauważyła poprawy. Zastrzyk kortykosteroidowy nie przyniósł rezultatów. Rezonans magnetyczny w dniu 7/7/2010 wykazał wyraźne AVN kopuły Talara obejmujące środkowy do tylnego aspektu. Zaproponowano jej różne opcje chirurgiczne, w tym artroskopię z oczyszczeniem, transfer kostno-chrzęstny allogeniczny, dekompresję rdzenia i fuzję stawu skokowego poprzez mocowanie zewnętrzne. Rokowanie całkowitego złagodzenia bólu z tymi opcjami było pilne, więc MD postanowił szukać bardziej konserwatywnego leczenia.
w lutym 2011 r.MD zdecydowała się na leczenie swojego stanu za pomocą Proloterapii. Przedstawiała dolegliwości silnego bólu, sztywności, krepitacji i skrajnie ograniczonego ruchu kostki do opieki medycznej i rehabilitacyjnej. Jej ból dramatycznie wzrośnie z każdym obciążeniem i będzie wzrastał przez cały dzień. Nie mogła nawet chodzić po domu bez bólu. Zatrzymała wszystkie obce spacery, ćwiczenia i wędrówki. Jej ból był jeszcze bardziej nasilony jedynie przez stanie na nogach. Skarżyła się na obrzęk wokół kostki. Podczas badania fizykalnego stwierdzono wyraźne utykanie. Zauważalną tkliwość obserwowano w więzadłach przednich i tylnych kości skokowej, kości piętowej, mięśnia naramiennego i kości piszczelowej. Jej aktywny zakres ruchu wyglądał następująco: zgięcie grzbietowe 10 stopni; zgięcie podeszwowe 15 stopni; subtalar ewersja 5 derees; i subtalar inwersja 10 stopni.
następujące obszary w prawym stawie skokowym oraz jego przyśrodkowe i boczne kościste załączniki wstrzyknięto roztworem 15% dekstrozy, 0,1% prokainy i 10% Sarapinu: przyśrodkowy i boczny kości piętowej, kości skokowej, kości strzałkowej, kości łokciowej, łokciowej i kości piętowej, naramiennej, podeszwowej kości piętowej, szponowej, przedniej i tylnej kości piszczelowej, przedniej i tylnej kości piętowej i kości piętowej więzadła. Łącznie 36CC roztworu wykorzystano w 22 oddzielnych wstrzyknięciach. (Patrz Rysunek 1.)
do aspiracji szpiku użyto wiertła EZIO-10 z igłą do szpiku 28 mm. Po osiągnięciu okostnej potwierdzono znieczulenie w okolicy. Wiertło EZIO-10 zostało włączone, a po przebiciu okostnej wiertło zostało wyłączone. Styl został usunięty z neelde. Strzykawkę typu luer lock o pojemności 12 cm3 z 2000 j. m. heparyny (2 cm3) podłączono do piasty kaniuli, a następnie pobrano 10 cm3 szpiku kostnego. Strzykawkę odłączono i dołączono pustą strzykawkę o pojemności 10 cm3, a pod ciśnieniem igłę usunięto. Nacisk na obszar został następnie przyłożony gazą przez dwie minuty. Opatrunek ciśnieniowy został następnie umieszczony na terenie i zabezpieczony taśmą.
pięć ccs bezpośredniego roztworu szpiku kostnego zaszczepiono następnie do stawu skokowego (piszczelowo-stawowego) i stawów podpajęczynówkowych po wstrzyknięciu 1CC 8% prokainy (80 mg prokainy). MD został poinstruowany do obserwacji co dwa miesiące.
kiedy MD przyszła na drugą wizytę, z przyjemnością oznajmiła, że jej kostka była mocniejsza i bardziej stabilna. Była w stanie być na nogach przez dłuższy czas bez bólu i mogła teraz chodzić o pół mili bez bólu. Podczas trzeciej wizyty MD z entuzjazmem odnotowała jeszcze większą poprawę. Wróciła do wędrówki do trzech mil po pagórkowatym, nierównym podłożu i powiedziała, że w ciągu ostatnich kilku miesięcy było kilka dni, w których nie miała absolutnie żadnego bólu w kostce. Podczas swojej czwartej wizyty zgłosiła, że jest w stanie wykonywać codzienne czynności bez bólu i może wędrować przez większość dni bez bólu. Mogła teraz wędrować dłużej, częściej i wspinać się w góry. Tylko przy ekstremalnie intensywnej wędrówce miała objawy. Na badaniu fizykalnym miała tylko bardzo minimalną tkliwość w więzadłach przyśrodkowych i bocznych stawu skokowego, a jej aktywny zakres ruchu wyglądał następująco: zgięcie grzbietowe 15 stopni; zgięcie podeszwowe 30 stopni; odchylenie Podhalańskie 12 stopni; i odwrócenie Podhalańskie 16 stopni. Teraz chodziła, skakała, chodziła i biegała z minimalnymi objawami. Zadzwoniono do niej sześć miesięcy po ostatniej wizycie i stwierdziła, że jej ból w skali od 0 do 10 był 1 agresywną aktywnością, ale miał 0 bólu przy normalnych codziennych czynnościach i brak bólu w spoczynku. Opuchlizna kostki całkowicie ustąpiła. Nie ograniczała aktywności i wznowiła agresywne wędrówki górskie. Nie bierze żadnych leków przeciwbólowych.
dyskusja
istnieje kilka patofizjologicznych przyczyn niedokrwienia, które zostały postulowane jako podstawa etiologiczna martwicy jałowej. Jeden polega na przyspieszeniu degradacji kości a synteza.6 w przebiegu martwicy jałowej proces gojenia jest zwykle nieskuteczny, a kości i kolejne tkanki miękkie rozkładają się szybciej niż organizm może je naprawić. Nieleczona choroba postępuje, Kości się zapadają, a powierzchnia stawu ulega rozkładowi, co prowadzi do bólu i zapalenia stawów.
jałowa martwica występuje, gdy dopływ krwi do kości skokowej jest osłabiony i prowadzi do śmierci niedokrwiennej kości. Około 60% kości skokowej jest pokryte chrząstką, ograniczając obszar do penetracji naczyń krwionośnych.7 dopływ krwi do kości skokowej wchodzi do kości przez nasadki i więzadła.8 dopływ naczyniowy do kopuły Talara jest układem tętnic końcowych, z naczyniami krwionośnymi wchodzącymi z szyi Talara i ciała Talara podeszwowego. Krążenie do kości skokowej jest dostarczane przez tylną tętnicę piszczelową, przednią tętnicę piszczelową i tętnicę nadtrzonową, których gałęzie tworzą zawiesinę naczyniową wokół szyi Talara i zatok.9 tylna tętnica piszczelowa dociera do kości skokowej przez nasadki tkanek miękkich.10 ze względu na delikatne unaczynienie tkanek miękkich, które otaczają kość skokową, są niezbędne do dopływu krwi.11 przypadków urazu kości skokowej bez złamania lub urazów więzadłowych, takich jak pewne zwichnięcia przednio-boczne, często nie rozwija się martwica bez naczyń.12
MD, cierpiał na dwa oddzielne skręcenia kostki bocznej. Ten rodzaj urazu obejmuje inwersję i zgięcie podeszwowe, Zwykle uszkadzając zespół więzadeł bocznych obejmujący przednie i tylne więzadła łopatkowo-łopatkowe i więzadło piętowo-łopatkowe. Częstym skutkiem tego jest niestabilność kostki bocznej. Podczas gdy złamania są główną przyczyną upośledzonego ukrwienia kości skokowej, najbardziej prawdopodobną przyczyną była niestabilność stawu skokowego, w tym przypadku występująca ponad trzy lata. Jej urazy więzadeł na kości skokowej i wokół kości skokowej spowodowały, że rozwinęła się niestabilność stawu skokowego i doprowadziły do przerwania dopływu krwi i rozwoju AVN.
stan MD został znaleziony przez MRI, standard diagnostyki AVN.13, 14 martwica jałowa może być leczona na wiele sposobów. Normalny przebieg leczenia rozpoczyna się od ograniczenia ciężaru na kończynie.15 ilość czasu, jaki dana osoba spędza bez obciążania (kule) lub z ograniczonym obciążeniem, zależy od stadium urazu.Stwierdzono również, że pożądany czas i stopień obciążenia jest zazwyczaj podyktowany stopniem martwicy kości.17, 18
MD nie powiodło się z ograniczeniami ciężaru, a następnie zaproponowano wspólne metody chirurgiczne AVN, w tym dekompresję rdzenia i fuzję kostki.19, 20 chociaż dostępnych jest wiele opcji chirurgicznych, w tym oczyszczanie, OSTEOTOMIA i przeszczepy kostne w leczeniu AVN, ich skuteczność pozostaje kontrowersyjna.21-23
pierwszy przypadek zastosowania komórek szpiku kostnego do martwicy kości odnotowano w 1997 r. 24 technika przeszczepu szpiku kostnego w obszary martwicy jałowej po rozszerzeniu dekompresji rdzenia, zwłaszcza biodra.Przeszczepione aspiracje szpiku kostnego zawierają komórki progenitorowe, w tym mezenchymalne komórki macierzyste, których stężenie jest obniżone u pacjentów z martwicą kości.W AVN wykazano również niedobór proliferacji komórek osteoblastycznych.Jest to niedobór komórek osteogennych może wyjaśnić niewystarczający mechanizm naprawy, że do AVN.
jest to pierwszy przypadek zastosowania bezpośredniego aspiracji szpiku kostnego do obszarów bólu u pacjenta z AVN kości skokowej, która nie wiąże się z dekompresją rdzenia. W tym szczególnym przypadku aspirat szpiku kostnego wstrzyknięto do stawów piszczelowo-i podpajęczynówkowych. Otaczające bolesne i uszkodzone więzadła po bocznej i przyśrodkowej stronie kostki były również leczone Proloterapią.
1 Jałowa martwica kości skokowej. Kliniki ortopedyczne Ameryki Północnej. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, et al. Złamanie szyi Talara z zwichnięciem kości piszczelowej i tylnego podpołudnia. Ortopedia. Marzec 2012;35: 246-250.
3 Jałowa martwica kości skokowej. Kliniki ortopedyczne Ameryki Północnej. 2004;35:383-395.
Jałowa martwica kości skokowej. esej obrazkowy. RTG. Marzec 2005; 25: 399-410.
5 Jałowa martwica kości skokowej. Kliniki ortopedyczne Ameryki Północnej. 2004;35:383-395.
Pogrzebani żywcem: jak osteoblasty stają się osteocytami. Dynamika Rozwoju. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, et al. Systemy klasyfikacji martwicy kości: przegląd. Kliniki ortopedyczne Ameryki Północnej. 2004;35:273-283.
8 Pozajelitowy i śródkostny dopływ krwi do kości skokowej. Journal of Bone and Joint Surgery Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL et al. Dopływ krwi do kości skokowej. Journal of Bone and Joint Surgery Britain. 1970;52:160-167.
10 Xarcha KC i in. Całkowite zwichnięcie kości skokowej bez złamania. Leczenie otwarte czy zamknięte? Sprawozdanie z dwóch przypadków i przegląd literatury. Open Orthopedics Journal. 2009;3:52-55.
11 Zamknięty zwichnięcie stawu skokowego: opis przypadku. Acta Ortop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirazumi Y, et al. Otwarte całkowite zwichnięcie kości skokowej z wytłoczeniem: raport z dwóch przypadków. Kostka Stopy. 1992;13:173-477.
13 Obrazowanie zawału kości. Dostępny pod adresem: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Dodano: 27.03.12
14 Gardeniers J, Arco Committee on Terminology and Staging. Nowa propozycja dotycząca terminologii i międzynarodowej klasyfikacji martwicy kości. Newsletter ARCO. 1992;4:41-6.
Jałowa martwica kości skokowej. Kliniki ortopedyczne Ameryki Północnej. 2004;35:383-395.
16 Mindell ER, et al. Późne wyniki urazów kości skokowej: analiza czterdziestu przypadków. Journal of Bone and Joint Surgery. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, et al. Złamania szyjki kości skokowej: długoterminowa ocena siedemdziesięciu jeden przypadków. Journal of Bone and Joint Surgery. 1978;60:143-56.
18 Comfort TH, et al. Długotrwałe wyniki przemieszczeń złamań szyi Talara. Ortopedia Kliniczna. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. Bezobjawowa martwica głowy kości udowej. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1995;77:459.
20 Newton SE. Całkowita artroplastyka stawu skokowego badanie kliniczne pięćdziesięciu przypadków. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1982 Jan;64(1):104-11.
22 Redukcja nieredukowalnego złamania Talara szyjnego za pomocą osteotomii przyśrodkowej: raport z trzech przypadków ze średnią 4-letnią obserwacją. Journal of Orthopedic Trauma. 2011 May; 25 (5): e47-50.
23 Leczenie nie traumatycznej jałowej martwicy Talara poprzez transpozycję unaczynionego płata kości klinowej oraz przeszczepu kości biodrowej. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 Apr 20;90(15):1035-8.
24 Przeszczep szpiku kostnego w chorobie sierpowatokrwinkowej. Wpływ na martwicę kości: opis przypadku z czteroletnią obserwacją. Journal of Bone and Joint Surgery America. 1997;79:1726-1730.
25 Terapia komórkami macierzystymi w martwicy kości głowy kości udowej. Opinia eksperta na temat terapii biologicznej. 2005;5(4):437-442.
26 Leczenie martwicy kości głowy kości udowej z wszczepieniem autologicznych komórek szpiku kostnego. Badanie pilotażowe. Journal of Bone and Joint Surgery America. 2004; 86A: 1153-1160.
27 Zmniejszenie puli mezenchymalnych komórek macierzystych w bliższej kości udowej w martwicy kości wywołanej kortykosteroidami. Journal of Bone and Joint Surgery British. 1999;81:349-355.
28 Zaburzenia zdolności replikacyjnej komórek osteoblastycznych w bliższej kości udowej u pacjentów z martwicą kości głowy kości udowej. Journal of Rheumatology. 2003;30:348-351.